PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM MAKSIMUM 12 KATA

BIDANG KEGIATAN
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan oleh:
Nama lengkap Ketua; NIM; Tahun Angkatan
Nama lengkap Anggota 1; NIM; Tahun Angkatan
Nama lengkap Anggota 2; NIM; Tahun Angkatan

UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 PENGESAHAN PKM-KARSACIPTA

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-KC
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Perguruan Tinggi :
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
f. Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan /Penulis :
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :
6. Biaya kegiatan total:
a. Kemenristekdikti :
b. Sumber lain :
7. Jangka waktu pelaksanaan :

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Ketua Pelaksana Kegiatan,
Fakultas …,

() ()
NIP. NIM.

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni Dosen Pendamping,

Universitas Hasanuddin,

() ()
NIP. 19621231 199103 1 178 NIDN.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................ii
DAFTAR ISI........................................................................................................iii
DAFTAR TABEL................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR...........................................................................................v
BAB 1. PENDAHULUAN..................................................................................1
1.1 Latar Belakang..........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................2
1.3 Tujuan.......................................................................................................2
1.4 Luaran yang Diharapkan...........................................................................2
1.5 Manfaat.....................................................................................................2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................3
2.1
BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN....................................................................
3.1 Kerangka Kerja.........................................................................................
3.2
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN...................................................
4.1 Anggaran Biaya.........................................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan........................................................................................
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping.....................
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan....................................................
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas........
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana.............................................
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Akan Diterapkembangkan..............

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1.

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.

v
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

(Minimal 1 halaman)
 2

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, didapatkan
rumusan masalah sebagai berikut:
a. ?
b. ?
c. ?
1.3 Tujuan
a.
b.
c.
1.4 Luaran yang Diharapkan
Luaran yang diharapkan adalah Laporan Kemajuan, Laporan Akhir,
Artikel Ilmiah, dan sebuah prototip alat ……………..
1.5 Manfaat
a.
b.
c.
 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1
4
5
 6

BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN

3.1 Kerangka Kerja

Kerangka kerja dari kegiatan ini terbagi menjadi beberapa tahapan sebagai
berikut:
7
8
 9

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
1. Perlengkapan yang diperlukan
2. Bahan habis pakai
3. Perjalanan
4. Lain-lain
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Waktu Kegiatan
No Bulan Bulan Bulan Bulan
Kegiatan
. ke-1 ke-2 ke-3 ke-4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 10

DAFTAR PUSTAKA
 11

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No
Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
.
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No
Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
.
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua

( Nama Lengkap )
 12

1.2 Biodata Anggota I

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No
Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
.
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No
Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
.
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

( Nama Lengkap )
 13

1.3 Biodata Anggota II

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No
Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
.
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No
Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
.
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian
hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

( Nama Lengkap )
 14

1.4 Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon /HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
4
5
6

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3
4
5

C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3
4
5
 15

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

( Nama Lengkap )
 16

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volum
Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
e
-
-
-
-
-
-
-
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Volum
Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
e
-
-
-
-
-
-
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volum
Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
e
-
-
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volum
Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
e
-
-
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang ………)
 17

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu
No Nama/NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/minggu)

3
 18

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

Format Surat Pernyataan Ketua Pelaksana dapat dilihat di Pedoman PKM

 19

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan