SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini PPKS Bantuan Sosial Program Rehabilitasi Sosial Lanjut
Usia (PROGRES LU) Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia Budhi Dharma Bekasi Tahun Anggaran 2020 :
Nama : NAMA PPKS
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Memberikan kuasa kepada
Nama : NAMA PENDAMPING/NAMA KETUA LKS
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Jabatan : Pendamping/Ketua LKS
Untuk pengelolaan dan pembelian alat dan atau bahan kebutuhan dalam rangka pelaksanaan Kegiatan
Bantuan Sosial Program Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia (PROGRES LU) Balai Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia
Budhi Dharma Bekasi Tahun Anggaran 2020 yang sepenuhnya digunakan untuk kepentingan saya
Demikian Surat Kuasa ini dibuat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun

…………..,……………………….. 2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(……………………………………………) (…………………………………………..)

Saksi 1 Saksi 2
Keluarga/Wali PPKS PIHAK LKS
SELAIN PENERIMA KUASA

(…………………………………………) (…………………………………….…..)