POSISI YANG DIINGINKAN :
………………………………
1. Nama Pelamar
2. Tempat Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Status Pernikahan
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. No. E-KTP
8. Nomor SIM (A / B / C)
9. Alamat Lengkap
10. Status Kediaman
11. Pendidikan Terakhir
12. Kursus / Lokakarya / Seminar yang pernah diikuti :
Nama Kursus /
Lokakarya /
Seminar
13. Bahasa yang dikuasai
14. Keahlian/Kemampuan Lain : …………………………………………………………………………………………….
15. Pengalaman Kerja :
Tgl / Bln / Tahun
Dari Sampai
16. Gaji yang diminta (Take Home Pay) dalam 1 bulan : Rp ……………………………………………………………...
17. Nama Orang Tua :
1|Page
DATA POKOK PELAMAR
: ………………………………………………………………………..........................…………………….
: ………………………………………….......…… Tanggal Lahir ......................…………………….
: Pria / Wanita Golongan Darah : A / B / AB / O
: Menikah / Tidak Menikah / Duda / Janda
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Lainnya .............................
: WNI / WNA
: ………………………………………………………………………..........................…………………….
: ………………………………………………………………………..........................…………………….
: ………………………………………………………………………..........................…………………….
RT…………...….. RW………..…….. Kelurahan :………………………………..
Kecamatan :…..…………………….. Kabupaten :………………………………..
Kode Pos :…………………………. No. Telp :………………………………..
: Sewa Kamar / Sewa Rumah / Kontrak / Ikut Orang Lain / Ikut Wali / Rumah Sendiri
: ……………………………………….. Lulus tahun :………………………………..
Lama Waktu
Topik/Judul Penyelenggara Tahun
(Jam/Hari)
: …………………………………………………………………………………………….
Nama Perusahaan Bagian Jabatan Alasan Keluar
 POSISI YANG DIINGINKAN :
………………………………

Ayah : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Ibu : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Alamat Orang Tua : …………………………………………………………………………………………….
RT………….....….. RW………..…….. Kelurahan :………………………………..
Kecamatan :…..…………………….. Kabupaten :………………………………..
Provinsi :…………………………. No. Telp :………………………………..
18. Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………….
19. Alamat Kerja Suami/Istri : …………………………………………………………………………………………….
20. Alamat : …………………………………………………………………………………………….
21. No. Telp : …………………………………………………………………………………………….
22. Jumlah Anak Pelamar : …………………….. Orang
a. Nama Anak I : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)
b. Nama Anak II : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)
c. Nama Anak III : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)
d. Nama Anak IV : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)
23. Jumlah saudara Kandung Pelamar :…………..… Orang
a. Nama Saudara I : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)
b. Nama Saudara II : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)
c. Nama Saudara III : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)
d. Nama Saudara IV : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)
e. Nama Saudara V : ……………………………………………………………………..…(Bekerja / Sekolah)

Demikian Data Pokok Pelamar ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika tidak benar berarti saya memberikan
keterangan palsu, maka saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Yogyakarta,………………………………………..

Hormat saya,

______________________

HASIL PENILAIAN INTERVIEW

1. Bagus / Direkomendasikan 1. Bagus / Direkomendasikan
2. Cukup 2. Cukup
3. Kurang / Tidak Direkomendasikan 3. Kurang / Tidak Direkomendasikan
(Lingkari Point yang sesuai dengan penilaian ) (Lingkari Point yang sesuai dengan penilaian)

2|Page
 POSISI YANG DIINGINKAN :
………………………………

3|Page