HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(Islamic Association Of University Student)

CABANG MAKASSAR
Sekertariat: Botolempangan 29, Makassar tlp.O812 4152 1242

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Nama : ASRAR

Tempat/Tanggal Lahir : TINAMBUNG, 27 NOVEMBER 1992

Asal Cabang : MAKASSAR

Alamat : JL Sabutung Timur

Telpon/Hp : 081241319846

Jabatan Struktural di HMI : -----------------

Tujuan Mengikuti LK II :

Prinsip Hidup :

Pengalaman Pengkaderan/Pelatihan Internal

HMI :

1. Basic Training HMI LK I Tahun 2013

2. Tahun

3. Tahun

4. Tahun
Internal Kampus :

1. Latihan Kader I Fakultas Farmasi UIT Makassar Tahun 2012

2. Latihan Kader I Lembaga Dakwa Kampus Tahun 2012

3. Tahun

4. Tahun

Demikian data yang saya berikan benar adanya, dan saya bersedia menjadi peserta pada
pelaksanaan Latihan Kader II (Intermediate Training) yang diselenggarakan oleh Himpunan
Mahasiswa Islam (HMI) Cabang PAREPARE, yang dilaksanakan pada tanggal 21 Februari s.d.
29 Februari 2016 bertempat di Aula Pendopo Salemba Garden Kota Parepare serta bersedia
mengikuti ketentuan dan aturan yang ada.

Billahi Taufiq Walhidayah

Wassalamu `Alaikum Wr .Wb.

.…………, ………………. 1437 H

………………. 2016 M
 TERMEDIATE TRAINING (LK II) TINGKAT NASIONAL
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Islamic Association Of University Student)

CABANG MAKASSAR
Sekertariat: Botolempangan 29, Makassar tlp.O812 4152 1242

TERTANDA

(ASRAR)

Catatan :

1. Konfirmasi Kepastian Peserta 3 Hari sebelum Screenning;

2. Melampirkan Pas Foto ukuran 3 x 4 (2 lembar);

3. Wajib membawa BUKU 2 buah sesuai dengan tema yang telah ditentukan

kepada masing - masing cabang.