ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Data umum pasien :

Nama : Ny. G

Umur : 70 th

Agama : Islam

Alamat : Tlangu, Sukorejo

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan terakhir : Wirausaha

Keluhan utama saat ini : Pusing

Riwayat Kesehatan Dahulu : hipertensi

Riwayat kesehatan keluarga : -

Kebiasaan : minum kopi, begadang

Riwayat alergi: tidak ada

Pemeriksaan Fisik :

1. Keadaan Umum :
Status gizi :
BB sekarang : 65 kg TB : 160 cm
2. Sistem Persepsi Sensori :
Pendengaran : kuping kanan dan kuping kiri masih bisa
mendengarkan dengan baik
Penglihatan : penglihatan klien sudah kabur, dan memakai kacamata
Pengecap/penghidu :klien masih bisa merasakan pahit manis asam dll
Peraba : normal

1
3. Sistem Saraf Pusat

a. GCS : E6M5V4

b. Nervus I : nosofomia
c. Nervus II : visus kanan 4/6, visus kiri 2/6

d. Nervus III,IV,VI : tidak terdapat diplogia, tidak terdapat nistagmus,

tidak terdapat strabismus, pupil kanan dan kiri mampu mengecil dan
ukurannya isokor, bentuk bulat dan bening

e. Nervus V : adanya kontraksi dari m.masteter, sensibilitas akan nyeri

dan rangsangan baik

f. Nervus VII : wajah simetris, tidak terdapat gerakan abnormal (tic,

gramacing,dll) mampu membedakan rasa pahit, manis, asin, dan
asam

g. Nervus VIII : baik mampu mendengar kata yang diucapkan oleh

mahasiswa pada telinga kanan dan kiri

h. Nervus IX dan X : reflek muntah (-), disatria (-), kelumpuhan

palatom (-)

i. Nervus XI : narese (-)

j. Nervus XII :artikulasi tidak terganggu, lidah tidak ada

penyimpangan, kekuatan lidah :4, lidah lurus.

4. Sistem Gastrointestinal :
a. Inspeksi: distensi (-), umbilical bersih tidak terdapat hernia
umbilical, tidak ada peningkatan intra abdomen, vesible peristaltic
9-), stoma(-), bentuk perut buncit
b. Perkusi: kontur lunak, tidak kembung, distensi, tidak terdapat nyeri
tekan
c. Palpasi: tidak ada perbesaran hepar. Ginjal, splain

2
 d. Auskultasi: terdengar suara bowel sound pada semua kuadran
abdomen dengan jumlah 12x/menit
Pola makan: 3 kali sehari
5. Sistem Musculoskeletal : dapat berjalan, kekuatan otot 5/5 // 5/5 tonus
otot: mengalami pengecilan, tidak ada deformitas rentang gerak sendi:
aktif
6. Sistem Integumen : kulit sawo matang, bersih, tidak ada lesi
7. Sistem Reproduksi : menikah
8. Sistem Perkemihan : urine jernih, berbau khas kekuningan 6-7x/hari
9. Aktifitas dan Latihan : cepat lelah

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis : klien mengatakan tidak mengalami masalah terkait

dengan hubungan dia dengan keluarganya. Hubungan keluarga
dengan anak, cucu, sangat baik, mereka setiap hari makan
bersama, menonton tv, dan terkadang duduk bersama untuk
menyelesaikan suatu masalah.
2. Sosial : klien mengatakan memiliki banyak teman yang berasal dari
lingkungan rumahnya
3. Budaya : klien memiliki budaya yang kejawen, mempercayai adat
istiadat
4. Spiritual : klien beragama islam, selalu sholat dan berdoa

DATA PENUNJANG

1. IMT : 24
2. GDS: 3 (normal 0-4)

3. SPMSQ : 0 (utuh)

4. SKOR NORTON : 20 (ringan)

5. MMSE : 24 (normal 24-30)

3
 6. Indeks Bartels : 20 (mandiri)

ANALISA DATA

Tgl/ja Data fokus Problem Etiologi

m
18 Mei DS: Ny.G mengatakan pusing dibagian Agen pencedera Nyeri akut
2020 tengkuk fisiologis

DS:

TD: 150/100 mmHg

MAP: 120

P: spasme otot

Q: seperti ditindih beban berat

R:nyeri pada tengkuk menjalar kebagian

punggung

S: 4

T: kadang-kadang

18 mei DS: : Ny.G engatakan pusing dibagian hipertensi Resiko perfusi

2020 tengkuk serebral tidak

DO: efektif

Nadi: 111x/menit

RR: 19x/menit

4
 Suhu: 36.60C

TD: 160/100 mmHg

MAP: 120

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan mengeluh
nyeri.
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif ditandai dengan hipertensi

5
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan
Intervensi
Keperawatan Umum Khusus
Nyeri akut Setelah Setelah dilakukan OBSERVASI
berhubungan dilakukan tindakan keperawatan -identifikasi lokasi,
dengan agen tindakan selama 3x pertemuan karakteristik, durasi,
pencedera keperawatan pasien diharapkan frekuensi, kualitas,
fisiologis selama 3x tingkat nyeri intensitas nyeri
ditandai pertemuan menurun dengan KH:
-identifikasi skala
dengan pasien TUK 1: keluhan nyeri nyeri
mengeluh diharapkan dari skala sedang (3)
nyeri tingkat nyeri menjadi menurun (5) -identifikasi respons
menurun nyeri non verbal
TUK 2: meringis dari
-identifikasi faktor
skala sedang (3)
memperberat dan
menjadi menurun (5)
memperingan nyeri
TUK 3: Gelisah dari
-identifikasi
skala sedang (3)
pengetahuan dan
menjadi skala
keyakinan tentang
menurun (5)
nyeri
TUK 4: kesulitan
-identifikasi pengaruh
tidur dari skala
budaya terhadap
sedang (3) menjadi
respon nyeri
skala mneurun (5)
-Identifikasi pengaruh
TUK 5: frekuensi
nyeri pada kualitas
nadi dari skala
hidup
sedang (3) menjadi
membaik (5) -monitor keberhasilan

6
 terapi komplementer
sesuai yang sudah
diberikan

-monitor efek
samping penggunaan
analgetik

TERAPEUTIK

-berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

-kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri

-fasilitasi istirahat
dan tidur

-pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

EDUKASI

-jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri

-jelaskan strategi
meredakan nyeri

7
 -anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

-anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat

-ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

KOLABORASI

-kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Risiko Perfusi Setelah Setelah dilakukan OBSERVASI
Serebral dilakukan tindakan keperawatan -monitor tekanan
Tidak efektif tindakan selama 3x pertemuan darah
ditandai keperawatan pasien diharapkan
-monitor nadi
dengan selama 3x termoregulasi
(frekuensi, kekuatan,
hipertensi pertemuan membaik dengan KH:
irama)
pasien TUK 1: sakit kepala
diharapkan -Monitor pernapasan
dari skala sedang (3)
perfusi (frekuensi,
menjadi meningkat
serebral kedalaman)
(1)
meningkat -monitor suhu tubuh
TUK 2: gelisah dari
skala sedang (3) -identifikasi
menjadi meningkat kemampuan pasien

(1) dan keluarga

menerima informasi
TUK 3: kecemasan

8
dari skala sedang (3) -identifikasi tingkat
menjadi meningkat pengetahuan saat ini
(1) -identifikasi
TUK 4: nilai rata-rata kebiasaan pola makan
tekanan darah dari saat ini dan masa lalu
skala sedang (3) -identifikasi persepsi
menjadi membaik (5) pasien dan keluarga

TUK 5: tekanan tentang diet yang

darah sistolik dari diprogramkan
skala sedang (3) -identifikasi
menjadi membaik (5) keterbatasan finansial

TUK 6: tekanan untuk menyediakan

darah diastolik dari makanan
skala sedang (3) TERAPEUTIK
menjadi membaik (5)
-persiapkan materi,
media dan alat peraga

-jadwalkan waktu
yang tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan

-berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya

EDUKASI

-jelaskan tujuan
kepatuhan diet
terhadap kesehatan

9
 -informasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang

-informasikan
kemungkinan
interaksi obat dan
makanan, jika perlu

-anjurkan
mempertahankan
posisi semi fowler
(30-45 derajat) 20-30
menit setelah makan

-anjurkan mengganti
bahan makanan
sesuai dengan diet
yang di programkan

-anjurkan melakukan
olahraga sesuai
toleransi

-ajarkan cara
membaca label dan
memilih makanan
yang sesuai

-ajarkan cara
merencanakan
makanan yang sesuai
program

10
 KOLABORASI

-rujuk ke ahli gizi dan

sertakan keluarga,
jika perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan
Intervensi
Keperawatan Umum Khusus

11
Nyeri akut Setelah Setelah dilakukan OBSERVASI
berhubungan dilakukan tindakan keperawatan -identifikasi lokasi,
dengan agen tindakan selama 3x pertemuan karakteristik, durasi,
pencedera keperawatan pasien diharapkan frekuensi, kualitas,
fisiologis selama 3x tingkat nyeri intensitas nyeri
ditandai pertemuan menurun dengan KH: -identifikasi skala
dengan pasien TUK 1: keluhan nyeri nyeri
mengeluh diharapkan dari skala sedang (3) -identifikasi respons
nyeri tingkat nyeri menjadi menurun (5) nyeri non verbal
menurun TUK 2: meringis dari -identifikasi faktor
skala sedang (3) memperberat dan
menjadi menurun (5) memperingan nyeri
TUK 3: Gelisah dari -identifikasi
skala sedang (3) pengetahuan dan
menjadi skala keyakinan tentang
menurun (5) nyeri
TUK 4: kesulitan -identifikasi pengaruh
tidur dari skala budaya terhadap
sedang (3) menjadi respon nyeri
skala mneurun (5) -Identifikasi pengaruh
TUK 5: frekuensi nyeri pada kualitas
nadi dari skala hidup
sedang (3) menjadi -monitor keberhasilan
membaik (5) terapi komplementer
sesuai yang sudah
diberikan
-monitor efek
samping penggunaan
analgetik
TERAPEUTIK

12
 -berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
-kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
-fasilitasi istirahat
dan tidur
-pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
EDUKASI
-jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
-jelaskan strategi
meredakan nyeri
-anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
-anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
-ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
KOLABORASI

13
 -kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Risiko Perfusi Setelah Setelah dilakukan OBSERVASI
Serebral dilakukan tindakan keperawatan -monitor tekanan
Tidak efektif tindakan selama 3x pertemuan darah
ditandai keperawatan pasien diharapkan -monitor nadi
dengan selama 3x termoregulasi (frekuensi, kekuatan,
hipertensi pertemuan membaik dengan KH: irama)
pasien TUK 1: sakit kepala -Monitor pernapasan
diharapkan dari skala sedang (3) (frekuensi,
perfusi menjadi meningkat kedalaman)
serebral (1) -monitor suhu tubuh
meningkat TUK 2: gelisah dari -identifikasi
skala sedang (3) kemampuan pasien
menjadi meningkat dan keluarga
(1) menerima informasi
TUK 3: kecemasan -identifikasi tingkat
dari skala sedang (3) pengetahuan saat ini
menjadi meningkat -identifikasi
(1) kebiasaan pola makan
TUK 4: nilai rata-rata saat ini dan masa lalu
tekanan darah dari -identifikasi persepsi
skala sedang (3) pasien dan keluarga
menjadi membaik (5) tentang diet yang
TUK 5: tekanan diprogramkan
darah sistolik dari -identifikasi
skala sedang (3) keterbatasan finansial
menjadi membaik (5) untuk menyediakan
TUK 6: tekanan makanan

14
 darah diastolik dari TERAPEUTIK
skala sedang (3) -persiapkan materi,
menjadi membaik (5) media dan alat peraga
-jadwalkan waktu
yang tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan
-berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya
EDUKASI
-jelaskan tujuan
kepatuhan diet
terhadap kesehatan
-informasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang
-informasikan
kemungkinan
interaksi obat dan
makanan, jika perlu
-anjurkan
mempertahankan
posisi semi fowler
(30-45 derajat) 20-30
menit setelah makan
-anjurkan mengganti
bahan makanan
sesuai dengan diet

15
 yang di programkan
-anjurkan melakukan
olahraga sesuai
toleransi
-ajarkan cara
membaca label dan
memilih makanan
yang sesuai
-ajarkan cara
merencanakan
makanan yang sesuai
program
KOLABORASI
-rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga,
jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx.Kep Implementasi Respon Nama/TT

Pasien/Evaluasi
formatif.
18 Mei 1 -identifikasi lokasi, DS: pasien Elsa
2020 karakteristik, durasi, mengatakan
10.00 frekuensi, kualitas, pusing/nyeri di
intensitas nyeri bagian tengkuk dan
-identifikasi skala nyeri punggung
-identifikasi respons DO:

16
 nyeri non verbal P: spasme otot
Q: seperti ditindih
beban berat
R:nyeri pada
tengkuk menjalar
kebagian punggung
S: 4
T: kadang-kadang
2 -monitor tekanan darah DS: pasien Elsa
-monitor nadi (frekuensi, mengatakan
kekuatan, irama) pusing/nyeri di
-Monitor pernapasan bagian tengkuk dan
(frekuensi, kedalaman) punggung
-monitor suhu tubuh DO:
Nadi: 111x/menit
RR: 19x/menit
Suhu: 36.60C
TD: 160/100
mmHg
MAP: 120
19 Mei 1 -berikan teknik DS: pasien elsa
2020 nonfarmakologis untuk mengatakan
mengurangi rasa nyeri pusing/nyeri di
(relaksasi napas dalam bagian tengkuk dan
dan terapi musik) punggung, pasien
-fasilitasi istirahat dan cemas akan
tidur penyakitnya dan
-jelaskan penyebab, susah tidur
periode, dan pemicu DO:
nyeri P: spasme otot

17
 Q: seperti ditindih
beban berat
R:nyeri pada
tengkuk menjalar
kebagian punggung
S: 4
T: kadang-kadang
2 -monitor tekanan darah DS: pasien elsa
-monitor nadi (frekuensi, mengeluh pusing
kekuatan, irama) DO:
-Monitor pernapasan Nadi: 113x/menit
(frekuensi, kedalaman) RR: 19x/menit
-monitor suhu tubuh Suhu: 36 0C
TD: 150/100mmHg
MAP: 120

18
20 Mei 1 -berikan teknik DS: pasien elsa
2020 nonfarmakologis untuk mengatakan
mengurangi rasa nyeri pusing/nyeri di
-fasilitasi istirahat dan bagian tengkuk dan
tidur punggung, pasien
-jelaskan penyebab, cemas akan
periode, dan pemicu penyakitnya dan
nyeri susah tidur
DO:
P: spasme otot
Q: seperti ditindih
beban berat
R:nyeri pada
tengkuk menjalar
kebagian punggung
S: 3
T: kadang-kadang

2 -monitor tekanan darah DS: pasien elsa

-monitor nadi (frekuensi, mengeluh pusing
kekuatan, irama) DO:
-Monitor pernapasan Nadi: 110x/menit
(frekuensi, kedalaman) RR: 18x/menit
-monitor suhu tubuh Suhu: 36.5 0C
-melakukan penkes TD: 140/100mmHg
hipertensi MAP: 113

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Dx.Kep Evaluasi Sumatif Paraf

19
18 Mei 2020 1 S : pasien mengatakan pusingnyeri Candra
13.30 dibagian tengkuk dan menjalar
sampai ke punggung
O:
P: spasme otot
Q: seperti ditindih beban berat
R:nyeri pada tengkuk menjalar
kebagian punggung
S: 4
T: kadang-kadang
A : masalah keperawatan nyeri
akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam dan terapi music)
-fasilitasi istirahat dan tidur
-jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2 S: pasien mengatakan pusing/nyeri Candra
kepala
O:
Nadi: 111x/menit
RR: 19x/menit
Suhu: 36.60C
TD: 160/100 mmHg
MAP: 120
A: masalah keperawatan risiko
Perfusi Serebral Tidak efektif

20
 belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-Memonitor TTV
19 Mei 2020 1 S: pasien mengatakan pusing/nyeri Candra
13.00 di bagian tengkuk dan punggung,
pasien cemas akan penyakitnya
dan susah tidur
O:
P: spasme otot
Q: seperti ditindih beban berat
R:nyeri pada tengkuk menjalar
kebagian punggung
S: 4
T: kadang-kadang
A: masalah keperawayan nyeri
akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam dan terapi musik
-fasilitasi istirahat dan tidur
2 S: pasien mengeluh pusing
O:
Nadi: 113x/menit
RR: 19x/menit
Suhu: 36 0C
TD: 160/100mmHg
MAP: 120
A: masalah keperawatan risiko
Perfusi Serebral Tidak efektif
belum teratasi

21
 P: lajutkan intervensi
-melakukan penkes hipertensi
-monitor TTV
20 Mei 2020 1 S: pasien mengatakan pusing/nyeri Candra
di bagian tengkuk dan punggung,
pasien cemas akan penyakitnya
dan susah tidur
O:
P: spasme otot
Q: seperti ditindih beban berat
R:nyeri pada tengkuk menjalar
kebagian punggung
S: 3
T: kadang-kadang
A: masalah keperawayan nyeri
akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam dan terapi musik
-fasilitasi istirahat dan tidur
2 S: pasien mengeluh pusing Candra
O:
Nadi: 110x/menit
RR: 18x/menit
Suhu: 36.5 0C
TD: 140/100mmHg
MAP: 113
A: masalah keperawatan risiko
Perfusi Serebral Tidak efektif
belum teratasi

22
P: lajutkan intervensi
-monitor TTV

23
24