Alergi Terhadap :

No Rekaman Medis

Nama / Jenis kelamin : ......................................................................................... P / L

Tanggal lahir / Umur : ................................................................................ / ..... tahun

Alamat : ............................................................................................... ...........................

..........................................................................................................................................

No. Telepone : ...................................................................................

Riwayat Penyakit Sebelumnya : ...................................................................................

..........................................................................................................................................

Pengobatan yang pernah dijalani / diberikan : ................................................................

.........................................................................................................................................

Tanggal Pemeriksaan Diagnosa Terapi yang Tanda Tangan

jam telah diberikan

Praktek Keperawatan Mandiri

Alamat : ..................................................................................

Telepon : ......................................................, Email : .....................................................

SIPP : ............................................................................

Kartu Periksa

No. RM : ................................................................................................

Nama : .................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Umur / tanggal lahir : ..... Th/ .......................................................................................

Alamat : ..................................................................................................... .......

......................................................................................................................................

Bila periksa kartu harap dibawah

 Praktek Keperawatan Mandiri
Alamat : ..................................................................................

Telepon : ......................................................, Email : .....................................................

SIPP : ............................................................................

Alergi Terhadap :

No Rekaman Medis

Nama / Jenis kelamin : ......................................................................................... P / L

Tanggal lahir / Umur : ................................................................................ / ..... tahun

Alamat : ............................................................................................... ...........................

..........................................................................................................................................

No. Telepone : ...................................................................................

Riwayat Penyakit Sebelumnya : ...................................................................................

..........................................................................................................................................

Pengobatan yang pernah dijalani / diberikan : ................................................................

.........................................................................................................................................

Tanggal Pemeriksaan Diagnosa Terapi yang Tanda Tangan

 jam telah diberikan

Peraktek Keperawatan Mandiri (Kolaboratif)

Alamat : ..................................................................................

Telepon : ......................................................, Email : .....................................................

SIPP : ............................................................................

Alergi Terhadap :

No Rekaman Medis

Nama / Jenis kelamin : ......................................................................................... P / L

Tanggal lahir / Umur : ................................................................................ / ..... tahun

Alamat : ............................................................................................... ...........................

..........................................................................................................................................

No. Telepone : ...................................................................................

Riwayat Penyakit Sebelumnya : ...................................................................................

..........................................................................................................................................

Pengobatan yang pernah dijalani / diberikan : ................................................................

.........................................................................................................................................

Tanggal Pemeriksaan Diagnosa Pengobatan yang telah TandaTangan

jam telah diberikan Perawat Yang Dokter penanggung

 Bertugas Jawab

FORMULIR INFORMED CONSENT

TENTANG PEMERIKSAAN , DAN TERAPI

Sayang yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

No. Identitas : ............................................................................................................

Umur / Jenis kelamin : ................................... tahun / L / P

Alamat : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Terhadap saya sendiri / istri / suami / ayah / ibu / amak saya :

Nama : ............................................................................................................

No. Identitas : ............................................................................................................

Umur / Jenis kelamin : ................................... tahun / L / P

Alamat : .............................................................................................................

No. Rekam Medis : .............................................................................................................

Untuk dilakukan pemeriksaan, dan terapi berupa ........................................................................

.......................................................................................................................................................

Perluasan tindakan (bila ada) ........................................................................................................

........................................................................................................................................................

Dan yang selengkapnya terdapat dalam isi rekam medis yang bersangkutan.

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan

dengan penyakit tersebut serta segala resiko yang kemungkinan bisa terjadi.

...................................................................................

Perawat yang bertugas Yang memberi peryataan

(............................................) (.................................................)

FORMULIR INFORMED REFUSAL

Sayang yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

No. Identitas : ............................................................................................................

Umur / Jenis kelamin : ................................... tahun / L / P

Alamat : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Terhadap saya sendiri / istri / suami / ayah / ibu / amak saya :

Nama : ............................................................................................................

No. Identitas : ............................................................................................................

Umur / Jenis kelamin : ................................... tahun / L / P

Alamat : .............................................................................................................

No. Rekam Medis : .............................................................................................................

Untuk dilakukan pemeriksaan, dan terapi berupa ........................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta segala resiko yang kemungkinan bisa terjadi.

...................................................................................

Perawat yang bertugas Yang memberi peryataan

(............................................) (.................................................)

Praktek Keperawatan Mandiri

Alamat : ..................................................................................

Telepon : ......................................................, Email : .....................................................

SIPP : ............................................................................

SURAT RUJUKAN

No. Rujukan: /SR-Prw / / 20.....

Kepada

Yth.................................

Klinik / Puskesmas / RS

di

.........................................

Dengan Hormat,

Mohon dilakukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut atas pasien:

Nama : .........................................................................................................

Umur : ................... tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / perempuan

Alamat : ........................................................................................................
No. Kartu :...........................

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Pengobatam / terapi yang telah diberikan :

Demikian surat rujukan ini saya buat. Atas bantuannya ini saya sampaikan terimaksaih.

....................................... , ..................................................

Yang merujuk

...........................................................................................

SIPP : ....................................................................................

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF/

MANDAT MEDIS KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. ..........................................................................

Tempat Peraktik : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................

Pada hari ini, .................................... tanggal ...................................... kepada perawat :

Nama : ...............................................................................

Tempat Peraktik : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................

Melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Nama : ...............................................................................

Usia : ...............................................................................
Diagnosa : ...............................................................................

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

........................................ , ...................................

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

........................................... dr. ......................................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................

No. KTP : .........................................................................................................................

Profesi / NIRA : ......................................................................... / ...............................................

Alamat : ............................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak selaku atas nama diri sendiri, selanjutmya dalam perjanjian

disebut PIHAK KESATU

Nama : ..................................................................................................................................

No. KTP : ..................................................................................................................................

Profesi / NO Anggota : ............................................................. / ......................................................

Alamat : ...................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak selaku atas nama diri sendiri, selanjutnya dalam perjanjian

disebut PIHAK KEDUA

belah pihak telah sepakat untuk melakukan kerjasama yang mana point-point kesepakatannya sebagai
berikut ini :

PASAL I

KEWAJIBAN DALAM PERJANJIAN

1. ....................................................................................................................................

2. ....................................................................................................................................

3. dst

PASAL II

PEMBATALAN PERJANJIAN

1. ....................................................................................................................................

2. ....................................................................................................................................

3. dst

PASAL III

KESEPAKATAN KERJASAMA

1. Surat kerjasama ini telah dibaca oleh kedua belah pihak, dimengerti dan

disetujui oleh kedua belah pihak dan tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.

2. Dan bila mana nanti terjadi perselisihan antar kedua belah pihak akan

dilaksanakan secara kekeluargaan, terlebih dahulu sebelum dibawa ke jalur

hukum bila tidak dapat diselesaikan secara kekeluargaan.

3. surat kerjasama ini juga dibuat rangkap duan dan mempunyai kekuatan hukum

yang sama.

............................... , ...................................

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai 6000 Materai 6000

................................................... ...........................................................