1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kondisi pada
Skor ACT saat kunjungan Isi dengan Angka 1 di Status Rujukan
Isi dengan angka 1 di Jenis obat Jenis obat (isi dengan
Diisi dengan angka (isi dengan
angka 1 sesuai
satu sesuai dengan angka 1 sesuai ASMA - PELEGA yang diberikan ASMA -PENGONTROL dengan status
hasil ACT pasien dengan kondisi
pasien) yang diberikan rujukan)

Oral/Nebu-Metilprednisolon
Status Kunjungan

Hasil peakflow
B a Umur -Diisi dengan Kunjungan

Oral/Nebu-Salbutamol
u b Jenis (dalam Tanggal

Emergency
Konsultasi

Oral/Nebu-Aminofilin
NIK ke berapa-
Penyuluhan K1= Kunjungan 1 Nebulizer

20-24
l / Tanggal Kelami tahun, lahir Keterangan

Inhaler Budesonide
(isi dengan

Oral-Dexametason
19

25
UPT Puskesmas No. kunjungan (atau nomor identitas Nama ACT (diisi 1 Bila (pertama) atau pasien

LAINNYA (ditulis)

LAINNYA (ditulis)
a K n hanya (dd/mm/yy Ya) baru
angka 1 bila lainnya
lain)

Oral-Prednison

Tidak Dirujuk

Dirujuk ke RS
n o (P/W) angka) yy) K2= Kunjungan 2, dstnya. Ya)

dari PRB RS
t Atau K>1 (bila kunjungan
keberapa tidak tahu)
a

1 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-02 P32732502030003420 INDAH PERMATASARI 32 24-01-1987 1 K>1 1 1 1

2 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-05 P32732502030009532 IKA SARTIKA 51 15-08-1968 1 K>1 1 1 1

3 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-06 P32732502030018338 ISMA DEWI AMALIA 28 23-10-1991 1 K1 1 1 1

4 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-08 P32732502030003695 OOM KOMARIAH 64 15-08-1955 1 K>1 1 1 1

5 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-11 '3273015110820003 HETI SETIAWATI 37 11-10-1982 1 K>1 1 1 1

6 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-16 P32732502030018641 SHAFIRA LEVYMIA ASHIDIQ 19 10-08-2000 1 K1 1 1 1

7 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-23 P32732502030006127 GHAISANI PUTRI MUSTOFA 8 20-04-2011 1 K1 1 1 1

8 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-23 '3273016209840002 SRI HARTINI ROSTIKA 35 22-09-1984 1 K>1 1 1 1

9 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-26 P32732502030018641 SHAFIRA LEVYMIA ASHIDIQ 19 10-08-2000 1 K1 1 1 1

10 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-26 P32732502030004822 IRFI KHOIRUNNISA 27 25-04-1992 1 K>1 1 1 1

11 P
NovemberBandung Sarijadi 2019-11-30 '3273014904000002 dhestiana apriliana 19 09-04-2000 1 K1 1 1 1

12 Sarah fawziah P 4/23/1996

NovemberBandung Sarijadi 11/7/2019 0028725 23 1 K>1 1 1 1

13 Ayu Reza P 11/24/2000

NovemberBandung Sarijadi 11/12/2019 0015369 19 1 K1 1 1 1

14 Diva P 9/26/2003
NovemberBandung Sarijadi 11/29/2019 0006937 14 1 K1 1 1 1
 Isi angka
Aspek Kriteria Sesuai status Tantangan
implementasi
(1)   Sudah memiliki registrasi
pasien khusus ASMA
(2)   Registrasi pasien lengkap dan
memiliki Identitas Unik (mis.NIK)
Pencatatan (3)   Analisa Data tersedia
pelaporan data berdasarkan registrasi pasien yang
pasien Asma lengkap
(4)   Adanya evaluasi kohort pasien
dari analisa data tersebut
(5)   Hasil analisa data digunakan
untuk rencana aksi
(1)   Media KIE tersedia di Poli
(2)   Setiap Pasien Asma diberikan
edukasi tentang Asma dan
pentingnya Asma terkontrol
Edukasi kepada (3)   Edukasi diberikan tidak hanya
pasien Asma kepada pasien Asma, tetapi
kepada keluarga, masyarakat
dsbnya
(4)   Edukasi tentang Asma menjadi
program rutin di PKM
(1)   SK tim Asma sudah di draft
(2)   SK tim Asma sudah
Tim Asma di PKM ditandatangani oleh Kapus
(3)   Tim Asma berjalan sesuai
fungsinya
(1)   SOP penanganan ASMA sudah
di draft
(2)   SOP Asma telah final dan
disosialisasikan dengan petugas
Penanganan Asma (3)   SOP telah ditempel ditempat
yang mudah dilihat petugas di Poli
terkait
(4)   Penanganan Asma dilakukan
sesuai SOP
(1)   Sudah ada inovasi untuk
Hal Inovatif terkait memastikan program Asma
penanganan Asma terkontrol
dan hasil yang (2)   Inovasi sudah berjalan rutin
telah diperolah. (3)   Hasil inovasi telah
membuahkan hasil
(1)   Puskesmas memantau
Rujukan Balik pasien

(2)   Puskesmas memantau

ketersediaan obat kontrol inhaler-
PRB pada apotik yang bekerjasama
Ketersediaan Obat
Ketersediaan Obat
(3) Puskesmas mengajukan
perencanaan obat ke Dinas

(4)   Obat tersedia di PKM, baik dari

Dinas maupun pengadaan sendiri

Total angka
(maksimum angka 23)
Rencana Tindak
Lanjut
 Aspek Rencana Tindak Lanjut Sasaran Lokasi Waktu PIC Sumber Anggaran

Pencatatan & Pelaporan data Asma

Edukasi kepada pasien Asma

Tim Asma

Penanganan Asma

Hal Inovatif terkait penanganan

Asma dan hasil yang telah diperoleh

Ketersediaan Obat
(i.e. Program Rujuk Balik)
 Nama Puskesmas: UPT ABCD Nama RS rujukan: RS ……….

Nama Petugas Nomor HP Nama Petugas

Dr. Susi 081111xxx Rina

Mira 082211xxx Anto

Clara 083xxxxxx Dr.Ani Sp…

Nama Puskesmas: UPT ABCD Nama RS rujukan: RS ……….

Nama Petugas Nomor HP Nama Petugas

Nama Puskesmas: UPT ABCD Nama RS rujukan: RS ……….

Nama Petugas Nomor HP Nama Petugas

ama RS rujukan: RS ………. Apotik PRB

Nomor HP Nama Apotik & Alamat& no telp Kontak

1.     Apotik Kimia Farma, Jl. H.

081123xx Ruri
Ramli no 30, Telp 789345
082xxxxx 2.       
0832xxxx 3.
4.

ama RS rujukan: RS ………. Apotik PRB

Nomor HP Nama Apotik & Alamat& no telp Nama Petugas

1.
2.
3.

ama RS rujukan: RS ………. Apotik PRB

Nomor HP Nama Apotik & Alamat& no telp Nama Petugas

Nomor HP

81234567

Nomor HP

Nomor HP
Masalah : burden petugas