TINJAUAN PUSTAKA
6
7
b. Faktor eksternal
Faktor eksternal juga mengaruhi terjadinya jatuh. Jatuh umumnya
terjadi pada minggu pertama hospitallisasi, yang menunjukan bahwa
mengenali lingkungan sekitar dapat mengurangi kecelakaan.
Obat merupakan agen eksternal yang diberikan kepada lansia dan
dapat digolongkan sebagai factor resiko eksternal. Obat yang
mempengaruhi kadiovaskuler dan system saraf pusat meningkatkan
resiko terjadinya jatuh, biasanya akibat kemungkinan hipotensi atau
karena mengakibatkan perubahan status, emtal. Laksatif juga
berpengaruh terhadap inseden jatih.
Individu yang mengalami hambatan mobilitas fisik cenderung
menggunakan alat bantu gerak seperti kursi roda, tongkat tunggal,
tongkat kaki empat dan welker. Pasien yang menggunakan alat bantu
lebih mungkin jatuh dibandingkan dengan pasien yang tidak
menggunakan alat bantu. Penggunaan restrain mengakibatkan
kelemahan otot dan konfusi, yang merupakan factor ekstrinsik
terjadinya jatuh.
3) Keluhan utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus arthritis rematoid
dengan resiko jatuh adalah rasa nyeri yang menyebabkan jatuh.
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri
pasien, digunakan :
a.) Provoking incident: apakah ada peristiwayang menjadi factor
presipitasi nyeri
b.) Quality of pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien.
Umumnya rasa nyeri yang dirasakan psien seperti tertimpah
beban berat atau seperti tertusuk benda tajam
c.) Region radiation: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa saki
menjalar/ menyebar dan dimana rasa sakit terjadi.
d.) Severity (scale of pain):seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan
pasien. berdasarkan skala nyeri.
12
c) Riwayat jatuh
Anamesis ini meliputi:
1) Seputar jatuh: mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset,
tersandung, berjalan, perubahan posisi badan, waktu mau
berdiri dari jongkok, sedang makan, sedang buang air kecil
atau besar, sedang batuk atau bersin.
2) Gejala yang menyertai: nyeri dada, berdebar-debar, nyeri
kepala tiba-tiba, vertigo, pingsan, lemas, sesak nafas.
3) Kondisi komorbid yang releven: pernah stroke, penyakit
jantung, sering kejang, rematik, depresi, deficit sensorik.
13
5) Aktivitas/ istirahat
Gejala: nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk
dengan stres pada sendi, kekakuan pada pagi hari, biasanya
terjadi bilateral dan simetris.limitasi fungsional yang
berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan,
keletihan.
7) Pemeriksaan fisik
1) Status mental
a) Kesadaran
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon
seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat
kesadaran dibedakan menjadi : composmctis, apatis delirium,
samnolen, stupor, dan coma
b) Glas coma scale
Skala yang digunakan untuk menilai kesadaran pasien. respon
yang perlu diperhatikan mancapai tiga hal yaitu reaksi
membuka mata, bicara dan motoric. Hasil pemeriksaaan gcs
disajikan dalam bentuk simbul E, V, M dan selanjutnya nilai
gcs tersebut dijumlahkan.
3) Integritas ego
Gejala: factor-faktor stres akut/kronis: mis, finansial,
pekerjaan, ketidak mampuan, factor-faktor hubungan, keputusan
dan ketidak berdayaan (situasi ketidak mampuan) ancaman pada
konsep diri , citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya tergantungan
pada orang lain).
4) Makana/cairan
Gejala: ketidak mampuan untuk menghasilkan/
mengkonsumsi makanan/ cairan adekuat : mual, anoreksia,
kesulitan untuk mengunyah
Tanda: penurunan berat badan, kekeringan pada memberan mukosa
15
5) Hygiene
Gejala: berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas
perawatan pribadi, ketergantungan.
6) Neurosensory
Gejala: kebas, semutan, pada tangan dan kaki, hilangnya
sensasi pada jari tangan
Tanda: pembengkakan sendi simetris
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala: fase akut dari nyeri (mungkin tidak disertai oleh
pembengkakan jaringan lunak pada sendi).
8) Keamanan
Gejala: kulit mengkilat, tegang, nodul sukutan, lesi kulit,
ulkus kaki. Kesulitan dalam ringan dalam menangani
tuga/pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan menetap
kekeringan pada mata dan memberan mukosa.
9) Interaksi sosial
Gejala: kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang
lain, perubahan peran ,isolasi
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialami baik yang berlangsung actual maupun potensial. Doagnosa
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan (SDKI, 2016)
Dalam Setandar Keperawatan Indinesia (SDKI) yang diterbitkan
pada tahun 2016 oleh PPNI ( persatuan perawat nasional Indonesia),
muncul diagnose keperawatan dengan kerusakan fisik, yaitu :
16
a. Nyeri akut
b. Hambatan mobilits fisik
c. Resiko jatuh
1) Definisi: beriko mengalami kerusakan fisik dengan gangguan
kesehatan akibat terjatuh
2) Etiologi
a) Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau <2 tahun ( pada anak)
b) Riwayat jatuh
c) Anggota gerak bawah prosthesis ( buatan)
d) Pengguanaan alat bantu berjalan
e) Penurunan tingkat kesadaran
f) Perubahan fungsi kognitif
g) Lingkungan tidak aman (licin, gelap, lingkungan asing)
h) Kondisi paska oprasi
i) Hipotensi ortostatik
j) Perubahan kadar glukosa darah
k) Anemia
l) Kekuatan otot menurun
m) Gangguan pendengaran
n) Gangguan keseimbangan
o) Gangguan penglihatan ( katarak, ablasio retina, neuritis
aptikus)
p) Neuropati
q) Efek agen farmakologi ( sedasi, alcohol, anasteri umum)
3) Batasan karakteristik
a) Osteoporosis
b) Kejang
c) Penyakit sebrovaskuler
d) Katarak
e) glukoma
f) demensai
17
g) hipotensi
h) amputasi
i) intoksisasi
a) Resiko jatuh
1). Tujuan: klien terbebas dari jatuh dan klien melakukan tindakan
keamana
2). kriteria hasil
a) klien dapat menggunakan alat bantu dengan benar
b) klien dapat menempatkan penompang untuk mencegah jatuh
c) klien dapat memodifikasi lingkungan untuk mencegah jatuh
d) klien dapat menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
e) klien dapat menempatkan susunan pegangan tangan sesuai
kebutuhan
b) Intervensi keperawatan
1) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit dahulu
pasien
3) Identifikasi factor lingkungan yang memungkinkan resiko
jatuh ( misalnya, lantai licin, karpet yang licin, anak tangga
tanpa pegangan , jendela, dan kolam renang)
18
4. Penatalaksanaan /Impelementasi
Impelementasi keperawatan ditunjukan untuk meningkatkan dan
mempertahankan kemanana klien. Karena sebagian besar tindakan
keperawatan dapat diterapkan pada semua lingkungan, maka intervensi
tersebut harus terdiri dari dua bagian, yaitu: pertimbangan tahap
perkembangan dan pelindungan lingkungan. Katagori pertama dari
intervensi mencangkup intervensi yang spesifik untuk mengurangi
resiko pada setiap kelompok perkembangan usia ( potter dan perry,
2005)
5. Evaluasi
Rencana keperawatan yang dirancang untuk mengurangi resiko
cedera pada klien, di evaluasi dengan cara membandingkan kriteria
hasil dengan tujuan yang diciptakan selama tahap perencanaan. Jika
tujuan telah dicapai, maka intervensi keperawatan dengan efektif dan
tepat. Jika tidak tercapai, maka perawat harus menentukan apakah ada
resiko baru yang berkembang pada klien atau apakah resiko
sebelumnya tetap ada.
19
2. Etiologi
Penyebab penyakit rheumatoid arthritis belum diketauhi secara pasti,
namun factor predisposisi adalah mekanisme imunitas ( antigen-antibodi),
factor metabolic dan infeksi virus.
20
3. Patofisiologi
Pada arthritis rematoid , reaksi auto imun ( yang dijelaskan
sebelumnya) terutama terjadi dalam jaringan synovial. Proses fagositosis
menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan
memecah kolagen sehingga terjadi edema,proliferasi memberana synovial
dan akhirnya pembentukan pannus, pannus akan menghancurkan tulang
rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya
permukaan sendi yang akan mengganggu pergerakan sendi. Otot akan turut
terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degenerative
dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekakuan kontraksi otot.
Lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap orang ditandai
dengan adanya masa serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada
orang yang sembuh dari serangan dan selanjutnya tidak diserang lagi.
Namun pada sebagian kecil individu terjadi progresof yang cepat ditandai
dengan kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vasculitis yang
difus ( Smeltzer dan Bare, 2002)
4. Manisfestasi klinis
Gejala awal terjadi pada beberapa sendi sehingga disebut poli arthritis
rheumatoid. Persendia yang paling sering terkena adalah sendi tangan,
pergelangan tangan, sendi lutut, sendi siku, pergelangan kaki, sendi bahu
serta sendi panggul dan biasanya bersifat bilateral/simetris. Tetapi kadang-
kadang hanya terjadi pada satu sendi disebut artritis rheumatoid mono-
artikular ( Charuddin, 2003)
a) Stadium awal
Malase, penurunan BB, rasa cape, sedikit demam dan anemia. Gejala
local yang berupa pembengkakan, nyeri dengan gangguan gerak pada
sendi matakarpofalangial
21
b) Stadium lanjut
Kerusakan sendi dan deformitas yang bersifat permanen, selanjutnya
timbul/ketidak setabilan sendi akibat rupture/ ligament yang
menyebabkan deformitas rheumatoid yang khas berupa deficit ulnar jari-
jari, deviasi radial/volar pergelangan tangan serta valgus lutut dan kaki
6. Penatalaksaan
7. Lansia
a. definisi lansia
Lansia atau menua adalah suatu keadan yang terjadidi dalam
kehidupan manusia. Menua merupakan peroses sepanjang hidup, tidak
hanya dimulai dari suyatu waktu tertentu,tetapi dimulai sejak permulaian
kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang
telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga
tahap ini berbeda baik secara biologis, maupun pisikologis. Memasuki usia
tua berarti mengalami kemunduran, misalnya kemunduran fisik, ditandai
dengan kulit yang mengendur, rambut memutih, gigi mulai ompong,
pendengaran kurang jelas,penglihatan semakin memburuk, gerakan lambat
dan figur tubuh yang tidak proposional.
b. Karakteristik lansia
Lansia memiliki tiga karakteristik sebagai berikut :
1) Berusia lebih dari 60 tahun
2) Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai
sakit, dari kebutuhan biopsikososial hingga spiritual, serta dari kondisi
adaptif hingga kondisi maladaptive
3) Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi
c. Klasifikasi lansia
Depkes RI ( 2003) mengklarifikasi lansia dalam katagori berikut :
1) Pralansia (prasenilis), seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.
2) Lansia, seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
23