9/2/2019 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

FORMULIR INDEKS
PROFESIONALITAS

NAMA
EKA WAHYULIANTI

NIP

198605052010012011

JABATAN
PERAWAT MAHIR

UNIT KERJA
RSUD JARAGA SASAMEH

1. Kuali kasi Pendidikan, yang meliputi tingkat pendidikan sebagai

berikut :

( Pilih salah satu pendidikan sesuai dengan pendidikan terakhir yang diperoleh/dimiliki)

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScB7E3F9BkFPmpEi0MTksB8Zne09ZbEaCXHAbbhXqkcloKK9Q/viewscore?viewscore=AE0zAgAgs… 1/6
9/2/2019 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

1.Pendidikan S-3

YA

2.Pendidikan S-2
YA

3. Pendidikan S-1/ DI-V

YA

4. Pendidikan D-III
YA

4. Pendidikan D-II/ D-I/ SLTA/ SMK

YA

5. PENDIDIKAN SLTP/ SD
YA

2. Kompetensi, dengan subdimensi :

( Untuk Diklat PIM diisi sesuai dengan jabatan yang diduduki misalkan jabatan Administrator
Diklat PIM yang diikuti adalah diklat PIM II, Untuk Diklat Fungsional yang dimaksud adalah
Diklat yang sesuai dengan tugas pokok dan fungsi, Untuk Diklat Teknis adalah adalah Diklat
yang sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang berlaku untuk 1 (satu) tahun terakhir, dan
untuk Seminar/ Workshop/sejenisnya yang diisi sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang
diperoleh 2 (dua) tahun terakhir)

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScB7E3F9BkFPmpEi0MTksB8Zne09ZbEaCXHAbbhXqkcloKK9Q/viewscore?viewscore=AE0zAgAgs… 2/6
9/2/2019 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

A. DIKLAT PIM (KHUSUS PEJABAT STRUKTURAL)

SUDAH IKUT

BELUM IKUT

B. DIKLAT FUNGSIONAL (KHUSUS JFT )

SUDAH IKUT

BELUM IKUT

C. DIKLAT TEKNIS 20 JP (UNTUK PEJABAT STRUKTURAL)

SUDAH IKUT

BELUM IKUT

D.DIKLAT TEKNIS 20 JP (UNTUK JFU/JFT)

SUDAH IKUT

BELUM IKUT

E. SEMINAR/WORKSHOP/ SEJENIS (UNTUK JABATAN

STRUKTURAL)
SUDAH IKUT

BELUM IKUT

F. SEMINAR/WORKSHOP/ SEJENIS (UNTUK JFU/ JFT)

SUDAH IKUT

BELUM IKUT

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScB7E3F9BkFPmpEi0MTksB8Zne09ZbEaCXHAbbhXqkcloKK9Q/viewscore?viewscore=AE0zAgAgs… 3/6
9/2/2019 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

3. KINERJA

(Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai yang terdiri dari Sasaran Kerja Pegawai dan Penilaian
Perilaku Hasil Penilaian Kinerja per tahun)

1. SANGAT BAIK ( 91-100)

YA

2. BAIK ( 76-90)
YA

3. CUKUP (61-75)
YA

4. SEDANG (51-60)
YA

5. BURUK (50 KEBAWAH)

YA

4. DISIPLIN

(Riwayat penjatuhan hukuman disiplin berlaku 5 (lima) tahun terakhir)

1. BELUM PERNAH
YA

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScB7E3F9BkFPmpEi0MTksB8Zne09ZbEaCXHAbbhXqkcloKK9Q/viewscore?viewscore=AE0zAgAgs… 4/6
9/2/2019 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS

2. PERNAH

A. HUKUMAN DISIPLIN BERAT

YA

B. HUKUMAN DISIPLIN SEDANG

YA

C.HUKUMAN DISIPLIN RINGAN

YA

BUKTI PENDUKUNG

(Silahkan Melampirkan Bukti Fisik Seperti Ijasah, Persetujuan Pencantuman Gelar, Serti kat
Diklat, SKP Tahun 2018, dan bukti pendukung lainnya)

IJASAH & PERSETUJUAN PENCANTUMAN GELAR

ijazah_Eka_W[1] - e…

SERTIFIKAT DIKLAT

SKP
skp_eka[1] - eka w…

BUKTI PENDUKUNG LAINNYA

serti kat_penduku…

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScB7E3F9BkFPmpEi0MTksB8Zne09ZbEaCXHAbbhXqkcloKK9Q/viewscore?viewscore=AE0zAgAgs… 5/6
9/2/2019 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS
Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. - Persyaratan Layanan

 Formulir

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScB7E3F9BkFPmpEi0MTksB8Zne09ZbEaCXHAbbhXqkcloKK9Q/viewscore?viewscore=AE0zAgAgs… 6/6