Lampiran 1

Format Laporan pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan__________________
1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan…………
1.2 Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem………………
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem…………
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem…………
II. Rencana Asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan_________________
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering
muncul, penjelasan berdasarkan buku saku diagnosa keperawatan)
Diagnosa 1: …………………………….
2.2.1 Definisi
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.3 Faktor yang berhubungan

Diagnosa 2: ……………………………
2.2.4 Definisi
2.2.5 Batasan karakteristik
2.2.6 Faktor yang berhubungan
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2)
Diagnosa 1: ……………………………………
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC

Diagnosa 2: ……………………………………
2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
III. Daftar Pustaka
 Contoh Laporan Pendahuluan
LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan Cairan

1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan
Cairan merupakan komponen tubuh yang berperan dalam memelihara fungsi tubuh dan pross
homeostasis. Tubuh kita terdiri atas sekitar 60% air yang tersebar didalam sel maupun diluar
sel. Namun demikian, besarnya kandungan air tergantung dari usia, jenis kelamin, dan
kandungan lemak (Tarwoto & Wartonah,2015).

1.2 Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem Kebutuhan Cairan

Cairan masuk melalui makanan, minuman dan cairan intravena (IV) dan di distribusikan ke
seluruh tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang
lainnya. Jika salah satu terganggu makan akan berpengaruh pada yang
lainnya………………..dst

1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem Kebutuhan Cairan

a. Usia (jelaskan)
b. Aktivitas (jelaskan)
c. Iklim (jelaskan)
d. Diet (jelaskan)
e. Stress (jelaskan)
f. Penyakit (jelaskan)

1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem Kebutuhan Cairan
a. Hipovalemia (Jelaskan)
b. Hipervelemia (Jelaskan)
c. Edema (Jelaskan)

II. Rencana Asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan Cairan

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, Parenteral)
b. Tanda umum masalah cairan dan elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan ganggua homeostatis cairan dan elektrolit
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan
f. Status perkembangan seperti usia
(dst……………)

2.1.2 Pemeriksaan fisik: data focus

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada hal-hal
berikut :
a. Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelemahan otot, tetani dan sensasi rasa
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobim dan bunyi
jantung
c. Mata : cekung, air mata kering
d. Neurologi : reflex, gangguan motoric dan sensorik, tingkat kesadaran
e. Gastrointestinal: keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah, dan bising
usus
Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap Page 2
 2.1.3 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, Berat jenis urine, dan analisis gas darah

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering
muncul, penjelasan berdasarkan buku saku diagnosa keperawatan)
Diagnosa 1: …………………………….
2.2.1 Definisi
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.3 Faktor yang berhubungan
Diagnosa 2: ……………………………
2.2.4 Definisi
2.2.5 Batasan karakteristik
2.2.6 Faktor yang berhubungan
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2)
Diagnosa 1: ……………………………………
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
Diagnosa 2: ……………………………………
2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
III. Daftar Pustaka

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap Page 3
Lampiran 2
Format Analisa Sintesa
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Initial klien : Tn W
Diagnosa medis : Gastroenteritis (GE Akut)
No RM : 20017770.

A. Diagnosa keperawatan:
Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah kekurangan volume cairan. Kekurangan volume
cairan berarti penurunan cairan intavaskuler, intersisial atau intaseluler. Hal ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium (sumber…)
B. Tindakan yang dilakukan:
Pemasangan infus
C. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:
Tindakan ini dilakukan pada klien yang memerlukan masukan cairanmelalui intravena (infus). Pemberian cairan
infuse dapat diberikan pada pasienyang mengalami pengeluaran cairan atau nutrisi yang berat. Tindakan
inimembutuhkan kester lan mengingat langsung berhubungan dengan pembuluhdarah. Pemberian cairan melalui
infuse dengan memasukkan ke dalam vena (pembuluh darah pasien ) diantaranya vena lengan ( vena safalika
basilica danmediana kubiti ), pada tungkai (vena safena ), atau pada vena yang ada di kepala,seperti vena
temporalis frontalis ( khusus untuk anak-anak). Selain pemberianinfuse pada pasien yang mengalami pengeluaran
cairan, juga dapat dilakukanpada pasien yang mengalami syok, intoksikasi berat, pra dan pascabedah,
sebelumtranfusi darah, atau pasien yang membutuhkan pengobatan tertentu.
1. Tujuan
a. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
b. Infus pengobatan dan pemberian nutrisi
2. Prosedur kerja
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b. Cuci tangan
c. Hubungkan cairan dan infus set dengan memasukkan ke bagian karet atauakses selang ke botol infuse
d. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga terisisebagian dan buka klem slang
hingga cairan memenuhi selang dan udaraselang keluar.
e. Letakkan pangalas di bawah tempat ( vena ) yang akan dilakukan penginfusan.
f. Lakukan pembendungan dengan torniquet ( karet pembendung ) 10-12 cm diatas tempat penusukan dan
anjurkan pasien untuk menggenggam dengangerakan sirkular ( bila sadar )

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap Page 4
 g. Gunakan sarung tangan steril
h. Disinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
i. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari di bagian bawahvena da posisi jarum
( abocath ) mengarah ke atas
j. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum ( abocath / surflo ) maka tarik keluar bagian dalam ( jarum )
sambil meneruskan tusukan ke dalam vena
k. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan atau dikeluarkan, tahan bagianatas vena dengan menekan
menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar.Kemudian bagian infus dihubungkan atau
disambungkan dengan slang infuse
l. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan
m. Lakukan fiksasi dengan kasa steril
n. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran jarum
o. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
D. Analisa Tindakan Keperawatan:
Dengan tindakan ini ada beberapa keuntungan yang bisa kita dapatkan. Efek terapeutik segera dapat tercapai
karena penghantaran obat ke tempat target berlangsung cepat. Sebagai contoh absorsi total memungkinkan dosis
obat lebihtepat dan terapi lebih dapat diandalkan. Kecepatan pemberian dapat dikontrol sehingga efek terapeutik
dapat dipertahankan maupun dimodifikasi. Rasa sakit dan iritasi obat-obat tertentu jika diberikan intramuskular
atau subkutan dapat dihindari.

E. Resiko yang dapat terjadi:

Efek samping dari tindakan ini adalah timbulnya emboli udara. Infuse juga merupakan jalan untuk memasukkan
obat intravena dan seringnya injeksi dilakukan kurang hati-hati sehingga sering ada gelembung udara yang ikut
masuk ke pembuluh darah ketika injeksi maupun infuse yang habis. Kerugian dari tindakan ini adalah:
1. Tidak bisa dilakukan “drug Recall” dan mengubah aksi obat tersebut sehingga resiko toksisitas
dan sensitivitas tinggi
2. Kontrol pemberian yang tidak baik bisa menyebabkan “speeed Shock”
3. Komplikasi tambahan dapat timbul, yaitu:
b. Kontaminasi mikroba melalui titik akses ke sirkulasi dalam periode tertentu
c. Iritasi Vaskular, misalnya phlebitis kimia
d. Inkompabilitas obat dan interaksi dari berbagai obat tambahan
F. Hasil yang ddidapat dan maknanya:
Hasil yang didapat dari tindakan ini adalah bahwa pasien dapat memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit melalui
botol infuse. Seringnya dalam keadaansakit pola makan seseorang berubah menjadi tidak nafsu makan maupun
minum. Padahal salah satu hal yang penting dalam mencapai kesembuhan dari penyakit adalah factor nutrisi. Oleh

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap Page 5
 karena itu untuk mendapatkan tunjangan nutrisi yang elalu dipertahankan stabil dan adekuat perlu dipasang infuse
supaya pasien tidak dehidrasi dan tidak terjadi kekurangan volume cairan

G. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/ diagnosatersebut. (mandiri dan kolaborasi):
Untuk menyelesaikan masalah kurangnya volume cairan dapat dilakukansecara manual yakni meminta pasien
untuk banyak minum dan makan makananbergizi selain itu juga mengkonsumsi buah-buah yang mengandung
air. Namunseringkali cara ini kurang efektif karena bagi orang sakit hal yang merekapikirkan adalah rasa sakitnya
sehingga mereka sering lupa untuk memenuhikebutuhan nutrisi dan cairan tubuhnya. Keluarga pasien juga tidak
selalu ditempat untuk menunggu pasien dan mengawasi masukan cairan dan nutrisi sehingga tidak terdapat
pengawasan penuh dari orang lain.
H. Evaluasi diri
Selama praktik hingga saat ini saya baru melakukan tindakan pemasanganinfuse sebanyak 3 kali. Bagi saya
pemasangan infuse bukan merupakan hal yang kecil sehingga tidak dapat sembarangan melakukannya. Dua kali
melakukan pemasangan infuse saya masih di bawah bimbingan perawat. Sedangkan 1 kalisaya melakukannya
sendiri.
I. Daftar refrensi

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap Page 6
Lampran 3
Format Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
2018-2019

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Jenis kelamin : L / P

No.RM :
Usia :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Kontak Keluarga Dekat :

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :

Saat Pengkajian :

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit yang Pernah Dialami, sebutkan :
2. Riwayat :
a. Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan.
b. Operasi : Ya / tidak, sebutkan
c. Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan
d. Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan
e. Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan
f. Merokok : Ya / tidak , keterangan :
g. Alkohol : Ya / tidak , keterangan :
h. Kopi : Ya / tidak , keterangan :
i. Lain-lain : Ya / tidak , keterangan :
j. Obat-obatan yang pernah digunakan:

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap Page 7
F. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:

G. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Keterangan SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi _________x sehari _______x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3 Porsi yang dihabiskan

4 Komposisi Menu
5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada
Ket : Ket :
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
7 Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan luka N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

sembuh sembuh
Ket : Ket :

H. POLA ELIMINASI

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap Page 8
 N SMRS MRS
O
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/

minggu/bln minggu/bln
2 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
3 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
BAB Ket : Ket :
Upaya Mengatasi:

4 Buang Air Kecil

(BAK):

5 Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/

minggu/bln minggu/bln
6 Jumlah
7 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
8 Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

Upaya Mengatasi

I. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Jam Jam
……………….s/d……………… ……………….s/d……………
………. ………….
Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
2 Tidur malam Jam Jam
……………….s/d……………… ……………….s/d……………
………. ………….
Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum tidur Ket : Ket :
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur Ket : Ket :
Upaya mengatasi:

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap Page 9
J. POLA KEBERSIHAN DIRI
NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi / bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
Upaya
Mengatasi

K. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

1. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lain-lain:
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
4. Harapan setelah menjalani perawatan :
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

L. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga :
2. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada / lainnya,
sebutkan:
3. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :
4. Upaya untuk mengatasi :

M. POLA KOMUNIKASI
1. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
2. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
3. Afek :
4. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu

N. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
2. Upaya mengatasi :

O. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :
2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 10

P. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :
c. TTV :
1) TD : mmHg;
2) Nadi : x/m
3) Suhu : ᵒC
4) Pernafasan : x/m
2. Kepala & Leher :
a. Kepala
1) Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket:
2) Inspeksi : bentuk
3) Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya:
4) Warna kulit kepala :
5) Kebersihan kulit kepala :
6) Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket :
Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
b. Mata
1) Visus : …….....ka / …………….ki;
2) Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar /
3) Inspeksi : simetris/tidak simetris, ……………………...…………………….................
4) Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki
5) Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
6) Perdarahan = ….ka/….ki
7) Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis ( ….ka/….ki)
8) Tanda peradangan : - / + ,
9) Fungsi penglihatan : baik / kabur; lainnya : …………………………..........................
10) Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket : ……………………….................................…
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis /
lainnya ...................................................................................................................................
.............
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah,
ket .................................................................................................... .....................................
.....
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan /
lainnya .................................................................................................... ..............................
.............

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 11

 Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor ,
ket ............................................................................................................. ............................
.....
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan ,
ket ......................................................................................................... ................................
.....
Lidah : normal / bersih / kotor / ………………………………..........................................
Warna lidah :……………………………………………………………………..................
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +
e. Telinga
Inspeksi :
Bentuk : ………………………………………………………………………….................
Warna :…………………………………………………….……………………..................
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket.......................................................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ......... ……………………..................
f. Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +
JVD : - / +
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - /

3. Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya............................................................ ………….
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya .....................................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya .........................................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan : - / + ,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +
Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi:
Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 12
 Jantung
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : ....................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ..........................................................
Paru :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah..........................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
Jantung
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket...................................................................
Paru
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket
4. Payudara dan axila
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi :
Edema : - / + , ket
Massa abnormal : - / + , ket
Nyeri : - / + , ket
5. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
Massa abnormal : - / + , ket
Auskultasi:
Bising usus : - / + , ket
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya
6. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya ...................................................................... .….
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya .............................................. …….
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ........................................................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya .....................................................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya ...............................................................................................
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ..................................................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya ..........................................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya ..............................................................
pengerasan / lainnya ........................................................................................ …………………………
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
7. Rectum

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 13

 Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +
8. Ektremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
eformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………….
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -
9. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya
Tekstur : lembut / kasar / lainnya
Jaringan parut : - / +
Turgor :
Suhu (akral) :
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT) : .................
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .................................................................................

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Format lihat di lampiran 11)

R. Dx. MEDIS

S. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

T. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :
Nama/Usia :
Ruangan :
Diagnosa 1 : (PES)
NO. DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
(dengan SDKI) TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL EVALUASI PARAF
KRITERIA (NIC)
HASIL (NOC) (SMART)
S:
O:
A:
P:

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 14

 Lampiran 4
FORMAT INTEPRETASI PROSEDUR DIAGNOSTIK PENUNJANG
(Laboratorium, Radiologi, USG, dll)

Format Laboratorium
Pemeriksaan : Darah lengkap Tanggal :
Alasan Pemeriksaan
No. Hari/Tgl Jenis Nilai Normal Hasil Analisa
(lihat keadaan Pasien)
1 Hb P.12-16 Gms 11 Gms - Tampak anemis, Keterangan :
mengeluh pusing Menurun.
saat bangun Analisa :
Hemoglobin
adalah molekul di
dalam eritrosit dan
bertugas untuk
mengangkut
oksigen.
Penurunan
hemoglobin terjadi
pada penderita
anemia, penyakit
ginjal dan
pemberian cairan
intavena (misal
infus) yang
berlebihan. Selain
itu dapat pula
disebabkan oleh
obat-obatan
tertentu, seperti
antibiotik dan
aspirin

Format Radiologi
Pemeriksaan : …………………. Tanggal :
No Alasan Pemeriksaan
Hari/Tgl Hasil Normal Analisa
. (Lihat Keadaan Pasien)
1 PA : Lapang paru - pasien tampak sesak saat - warna hitam
infiltrat tampak lucen nyeri datang pekat
peri hilar - nyeri dada di sisi kiri menunjukan
kanan - nyeri terasa seperti ditekan, adanya
terlebih saat bernapas akumulasi udara
- Hasil TTV : di sekital pleura

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 15

 Lampiran 5
FORMAT DRUGS STUDY

Nama Pasien : Tn.T Riwayat Alergi :

Nama Obat/Dosis Indikasi Mekanisme aksi Efek samping utama kontraindikasi Peran dan
Pasien/ Spesifik/ obat tanggung jawab
Frekuensi/ Rute/ Alasan perawat
rentang jarak pemberian (Konsiderasi)
pemberian pada pasien
Gentamicin Profilaksis Gentamisin Beberapa pasien yang Hipersensitif Pre :
2 x 80 mg/amp terhadap merupakan suatu peka dapat mengalami terhadap - Mengkaji
Intravena resiko antibiotika golongan fotosensitivitas, alergi Gentamisin dan riwayat alergi.
1 x 12 jam. infeksi pada aminoglikosida yang kulit pada waktu terkena Aminoglikosida - Menggunakan
tindakan aktif menghambat sinar matahari. lain. prinsip 12
invasif kuman-kuman gram- Reaksi benar dalam
positif maupun kuman hipersensitivitas/alergi pemberian
gram-negatif termasuk seperti: ruam kulit dan obat.
kuman-kuman yang gatal-gatal. - Menjelaskan
resisten terhadap Gangguan pencernaan efek samping
antimikroba lain, seperti: mual, muntah, obat.
seperti Staphylococcus dan diare
penghasil penisilinase; Dapat terjadi anemia Post :
Pseudomonasaerugino hemolitik, - Observasi efek
sa; Proteus; Klebsiella; trombositopenia. samping obat.
E. Coli. Mekanisme - Observasi efek
kerja berdasarkan terapi obat.
penghambatan sintesa Observasi
protein. tanda-tanda
alergi.

Lampiran 6
Format Refleksi Integrasi
Refleksi Integrasi

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 16

Hari :
Lahan Praktik/Ruangan :
1. Perasaan positif dan negatif selama praktik
2. Situasi/peristiwa yang dianggap bermakna atau terkesan yang menyenangkan
3. Situasi/peristiwa yang dianggap kurang menyenangkan dalam praktik
4. Apa keterlibatan saya dalam keadaan itu?
5. Apa pokok penyebab peristiwa itu terjadi?
6. Saya dapat belajar apa dari hal itu?
7. Usaha apa yang saya lakukan untuk memperbaiki

Tamiang Layang,
Mahasiswa

(............................................)

Lampiran 7
Format penulisan cover
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 17

 DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
DI RUANG DAHLIA RSUD TAMIANG LAYANG
TAMIANG LAYANG

OLEH
YANG MENGERJAKAN
NIM 0310JJ11

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2020

Format lembar persetujuan

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 18

 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan ………………………………… ini telah di setujui pada tanggal

…………….…

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

............................................... ..............................................

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester GenapPage 19

 Vignette

ID soal no 1

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik professional, etis, legal dan peka budaya

Perawatan dan manajemen asuhan keperawatan

Pengembangan professional

Tinjauan 2 Kognitif pengetahuan comphrehensive

Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge)

Pengetahuan afektif (konatif)

Tinjauan 3 Pernafasan/ Jantung, pembuluh darah dan sistem limfatik/

Pencernaan dan hepatobilier/ Saraf dan perilaku/ Endokrin
dan Metabolisme/ Muskuloskeletal/ Ginjal dan saluran kemih/
Reproduksi/ Integumen/ Darah dan sistem kekebalan tubuh/
Penginderaan/ Lain-lain

Tinjauan 4 Pengkajian/ Penentuan diagnosis/ Perencanaan/ Implementasi/

Evaluasi

Tinjauan 5 Promotif/ Preventif/ Kuratif/ Rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigen/ Cairan & Elektrolit/ Nutrisi/Aman dan nyaman/

Eliminasi/ Aktifitas dan istirahat/ Psikososial/ Komunikasi/
Seksual/ Nilai dan keyakinan

Tinjauan 7 KMB/ Maternitas/ Anak/ Jiwa/ Keluarga/ Gerontik/

Manajemen/ Gadar

Vignette

Pertanyaan Soal

Pilihan Jawaban

A.
Kunci

Referensi

Nama Pembuat

Institusi/ bagian

Lampiran 9

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 20
 INTERAKSI MAHASISWA DAN CLINICAL TEACHER

NO Hari/Tanggal Bahan diskusi Masukan TTD CT

INTERAKSI MAHASISWA DAN CLINICAL INSTRUCTUR

NO Hari/Tanggal Bahan diskusi Masukan TTD CI

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 21
 DAILY LOG

Nama Preseptor Klinik :

Ruang/Unit :

Hari/Tanggal Rencana Kegiatan Kegiatan yang telah TT

dilakukan Preseptor Klinik*

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 22
Catatan :
*Bagi mahasiswa ners yang dinas ditempat bekerja jauh dari tempat Preseptor Lahan atau tidak satu area kerja, maka nilai
dan tanda tangan boleh dilakukan oleh Supervisor tempat kerja mahasiswa bersangkutan dan diberi stempel.

DAFTAR PRESENSI/KEHADIRAN
PROFESI NERS STASE KDP STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
T.A.2019/2020

NAMA :
NIM :
RS/PKM :
N Jam Paraf
Ruangan Tanggal
o Datang Pulang Mahasiswa Preseptor*
1 20/02/20

20
2 21/02/20

20
3 23/02/20
20
4 24/02/20
20
5 25/02/20
20
6 26/02/20
20
7 27/02/20
20
8 28/02/20
20
9 30/02/20
20
10 31/02/20
20
11 01/03/20
20
12 02/03/20
20

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 23
 13 03/03/20
20
14 04/03/20
20
15 06/03/20
20
16 07/03/20
20
17 08/03/20
20
18 09/03/20
20
19 10/03/20
20
20 11/03/20

20

Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor Lahan*

(......................................................) (..........................................................)

Catatan :
*Bagi mahasiswa ners yang dinas ditempat bekerja jauh dari tempat Preseptor Lahan atau tidak satu area kerja,
maka nilai dan tanda tangan boleh dilakukan oleh Supervisor tempat kerja mahasiswa bersangkutan dan diberi
stempel.

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IX Semester Genap

Page 24