Lampiran 1

Format Laporan pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan__________________
1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan…………
1.2 Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem………………
1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem…………
1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem…………

II. Rencana Asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan_________________

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering
muncul, penjelasan berdasarkan buku saku diagnosa keperawatan)

Diagnosa 1: …………………………….
2.2.1 Definisi
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.3 Faktor yang berhubungan

Diagnosa 2: ……………………………
2.2.4 Definisi
2.2.5 Batasan karakteristik
2.2.6 Faktor yang berhubungan
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2)
Diagnosa 1: ……………………………………
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC

Diagnosa 2: ……………………………………
2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC

III. Daftar Pustaka

 Contoh Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan Cairan

1.1 Definisi/deskripsi kebutuhan
Cairan merupakan komponen tubuh yang berperan dalam memelihara fungsi tubuh dan
pross homeostasis. Tubuh kita terdiri atas sekitar 60% air yang tersebar didalam sel maupun
diluar sel. Namun demikian, besarnya kandungan air tergantung dari usia, jenis kelamin, dan
kandungan lemak (Tarwoto & Wartonah,2015).

1.2 Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem Kebutuhan Cairan

Cairan masuk melalui makanan, minuman dan cairan intravena (IV) dan di distribusikan ke
seluruh tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang
lainnya. Jika salahsatu terganggu makan akan berpengaruh pada yang
lainnya………………..dst

1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem Kebutuhan Cairan

a. Usia (jelaskan)
b. Aktivitas (jelaskan)
c. Iklim (jelaskan)
d. Diet (jelaskan)
e. Stress (jelaskan)
f. Penyakit (jelaskan)

1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem Kebutuhan Cairan
a. Hipovalemia (Jelaskan)
b. Hipervelemia (Jelaskan)
c. Edema (Jelaskan)

II. Rencana Asuhan keperawatan dengan gangguan kebutuhan Cairan

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, Parenteral)
b. Tanda umum masalah cairan dan elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan ganggua homeostatis cairan dan elektrolit
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan
f. Status perkembangan seperti usia
(dst……………)

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 2
 2.1.2 Pemeriksaan fisik: data focus
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada hal-hal
berikut :
a. Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelemahan otot, tetani dan sensasi rasa
b. Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobim dan bunyi
jantung
c. Mata : cekung, air mata kering
d. Neurologi : reflex, gangguan motoric dan sensorik, tingkat kesadaran
e. Gastrointestinal: keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah, dan bising
usus
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, Berat jenis urine, dan analisis gas darah

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering
muncul, penjelasan berdasarkan buku saku diagnosa keperawatan)

Diagnosa 1: …………………………….
2.2.1 Definisi
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.3 Faktor yang berhubungan

Diagnosa 2: ……………………………
2.2.4 Definisi
2.2.5 Batasan karakteristik
2.2.6 Faktor yang berhubungan
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2)
Diagnosa 1: ……………………………………
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC

Diagnosa 2: ……………………………………
2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC

III. Daftar Pustaka

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 3
Lampiran 2
Format Analisa Sintesa
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Initial klien : Tn W
Diagnosa medis : Gastroenteritis (GE Akut)
No RM : 20017770.

A. Diagnosa keperawatan:
Diagnosa keperawatan yang sesuai adalah kekurangan volume cairan. Kekurangan volume
cairan berarti penurunan cairan intavaskuler, intersisial atau intaseluler. Hal ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium (sumber…)

B. Tindakan yang dilakukan:

Pemasangan infuse

C. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

Tindakan ini dilakukan pada klien yang memerlukan masukan cairanmelalui intravena (infus). Pemberian cairan
infuse dapat diberikan pada pasienyang mengalami pengeluaran cairan atau nutrisi yang berat. Tindakan
inimembutuhkan kester lan mengingat langsung berhubungan dengan pembuluhdarah. Pemberian cairan melalui
infuse dengan memasukkan ke dalam vena (pembuluh darah pasien ) diantaranya vena lengan ( vena safalika
basilica danmediana kubiti ), pada tungkai (vena safena ), atau pada vena yang ada di kepala,seperti vena
temporalis frontalis ( khusus untuk anak-anak). Selain pemberianinfuse pada pasien yang mengalami
pengeluaran cairan, juga dapat dilakukanpada pasien yang mengalami syok, intoksikasi berat, pra dan
pascabedah, sebelumtranfusi darah, atau pasien yang membutuhkan pengobatan tertentu.
1. Tujuan
a. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
b. Infus pengobatan dan pemberian nutrisi
2. Prosedur kerja
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b. Cuci tangan
c. Hubungkan cairan dan infus set dengan memasukkan ke bagian karet atauakses selang ke botol infuse
d. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga terisisebagian dan buka klem slang
hingga cairan memenuhi selang dan udaraselang keluar.
e. Letakkan pangalas di bawah tempat ( vena ) yang akan dilakukan penginfusan.
f. Lakukan pembendungan dengan torniquet ( karet pembendung ) 10-12 cm diatas tempat penusukan dan
anjurkan pasien untuk menggenggam dengangerakan sirkular ( bila sadar )
g. Gunakan sarung tangan steril
h. Disinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 4
 i. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari di bagian bawahvena da posisi jarum
( abocath ) mengarah ke atas
j. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum ( abocath / surflo ) maka tarik keluar bagian dalam ( jarum )
sambil meneruskan tusukan ke dalam vena
k. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan atau dikeluarkan, tahan bagianatas vena dengan menekan
menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar.Kemudian bagian infus dihubungkan atau
disambungkan dengan slang infuse
l. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan
m. Lakukan fiksasi dengan kasa steril
n. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran jarum
o. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

D. Analisa Tindakan Keperawatan:

Dengan tindakan ini ada beberapa keuntungan yang bisa kita dapatkan. Efek terapeutik segera dapat tercapai
karena penghantaran obat ke tempat target berlangsung cepat. Sebagai contoh absorsi total memungkinkan dosis
obat lebihtepat dan terapi lebih dapat diandalkan. Kecepatan pemberian dapat dikontrol sehingga efek terapeutik
dapat dipertahankan maupun dimodifikasi. Rasa sakit dan iritasi obat-obat tertentu jika diberikan intramuskular
atau subkutan dapat dihindari.

E. Resiko yang dapat terjadi:

Efek samping dari tindakan ini adalah timbulnya emboli udara. Infuse juga merupakan jalan untuk memasukkan
obat intravena dan seringnya injeksi dilakukan kurang hati-hati sehingga sering ada gelembung udara yang ikut
masuk ke pembuluh darah ketika injeksi maupun infuse yang habis. Kerugian dari tindakan ini adalah:
1. Tidak bisa dilakukan “drug Recall” dan mengubah aksi obat tersebut sehingga resiko toksisitas
dan sensitivitas tinggi
2. Kontrol pemberian yang tidak baik bisa menyebabkan “speeed Shock”
3. Komplikasi tambahan dapat timbul, yaitu:
b. Kontaminasi mikroba melalui titik akses ke sirkulasi dalam periode tertentu
c. Iritasi Vaskular, misalnya phlebitis kimia
d. Inkompabilitas obat dan interaksi dari berbagai obat tambahan

F. Hasil yang ddidapat dan maknanya:

Hasil yang didapat dari tindakan ini adalah bahwa pasien dapat memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
melalui botol infuse. Seringnya dalam keadaansakit pola makan seseorang berubah menjadi tidak nafsu makan
maupun minum. Padahal salah satu hal yang penting dalam mencapai kesembuhan dari penyakit adalah factor
nutrisi. Oleh karena itu untuk mendapatkan tunjangan nutrisi yangelalu dipertahankan stabil dan adekuat perlu
dipasang infuse supaya pasien tidak dehidrasi dan tidak terjadi kekurangan volume cairan

G. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/ diagnosatersebut. (mandiri dan kolaborasi):

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 5
 Untuk menyelesaikan masalah kurangnya volume cairan dapat dilakukansecara manual yakni meminta pasien
untuk banyak minum dan makan makananbergizi selain itu juga mengkonsumsi buah-buah yang mengandung
air. Namunseringkali cara ini kurang efektif karena bagi orang sakit hal yang merekapikirkan adalah rasa sakitnya
sehingga mereka sering lupa untuk memenuhikebutuhan nutrisi dan cairan tubuhnya. Keluarga pasien juga tidak
selalu ditempat untuk menunggu pasien dan mengawasi masukan cairan dan nutrisi sehingga tidak terdapat
pengawasan penuh dari orang lain.

H. Evaluasi diri
Selama praktik hingga saat ini saya baru melakukan tindakan pemasanganinfuse sebanyak 3 kali. Bagi saya
pemasangan infuse bukan merupakan hal yang kecil sehingga tidak dapat sembarangan melakukannya. Dua kali
melakukan pemasangan infuse saya masih di bawah bimbingan perawat. Sedangkan 1 kalisaya melakukannya
sendiri.

I. Daftar refrensi

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 6
Lampran 3
Format Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
2018-2019

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Jenis kelamin : L / P

No.RM :
Usia :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat :
Status Pernikahan :
Agama :
Suku :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :
Kontak Keluarga Dekat :

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :

Saat Pengkajian :

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit yang Pernah Dialami, sebutkan :
2. Riwayat :
a. Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan.
b. Operasi : Ya / tidak, sebutkan
c. Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan
d. Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan
e. Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan
f. Merokok : Ya / tidak , keterangan :
g. Alkohol : Ya / tidak , keterangan :
h. Kopi : Ya / tidak , keterangan :
i. Lain-lain : Ya / tidak , keterangan :
j. Obat-obatan yang pernah digunakan:

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 7
E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

F. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain:

G. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO Keterangan SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi _________x sehari _______x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3 Porsi yang dihabiskan

4 Komposisi Menu
5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada
Ket : Ket :
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
7 Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan luka N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

sembuh sembuh
Ket : Ket :

H. POLA ELIMINASI
N SMRS MRS
O
Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 8
 Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi ………………………..x/har …………………………..x/hari/

i / minggu/bln minggu/bln
2 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
3 Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
Upaya Mengatasi:

4 Buang Air Kecil

(BAK):
5 Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/
minggu/bln minggu/bln
6 Jumlah
7 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
8 Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

Upaya Mengatasi

I. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Jam Jam
……………….s/d……………… ……………….s/d……………
Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
2 Tidur malam Jam Jam
……………….s/d……………… ……………….s/d…………… .
Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur
3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum tidur Ket : Ket :
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur Ket : Ket :
Upaya mengatasi:

J. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO Keterangan SMRS MRS
1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 9
 3 Keramas … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi / bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
Upaya
Mengatasi

K. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

1. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lain-lain:
3. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
4. Harapan setelah menjalani perawatan :
5. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

L. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Peran dalam keluarga :
2. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada / lainnya,
sebutkan:
3. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :
4. Upaya untuk mengatasi :

M. POLA KOMUNIKASI
1. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
2. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
3. Afek :
4. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu

N. POLA SEKSUALITAS
1. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
2. Upaya mengatasi :

O. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

1. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket :
2. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

P. PEMERIKSAAN FISIK
Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 10
 1. Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :
c. TTV :
1) TD : mmHg;
2) Nadi : x/m
3) Suhu : ᵒC
4) Pernafasan : x/m
2. Kepala & Leher :
a. Kepala
1) Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket:
2) Inspeksi : bentuk
3) Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya:
4) Warna kulit kepala :
5) Kebersihan kulit kepala :
6) Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket :
Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
b. Mata
1) Visus : …….....ka / …………….ki;
2) Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar /
3) Inspeksi : simetris/tidak simetris, ……………………...
…………………….................
4) Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki
5) Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
6) Perdarahan = ….ka/….ki
7) Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis ( ….ka/….ki)
8) Tanda peradangan : - / + ,
9) Fungsi penglihatan : baik / kabur; lainnya : ………………………..........................
10) Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket : …………………….................................…
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki

c. Hidung
Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +
d. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 11
 Warna bibir : normal / pucat / sianosis /
lainnya .................................................................................................................................
.............
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah,
ket .................................................................................................... ...................................
......
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan /
lainnya .................................................................................................... ............................
.............
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor ,
ket ............................................................................................................. ..........................
......
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan ,
ket ......................................................................................................... ..............................
......
Lidah : normal / bersih / kotor / ………………………………..........................................
Warna lidah : …………………………………………………………………..................
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +
e. Telinga
Inspeksi :
Bentuk : ……………………………………………………………………….................
Warna : ………………………………………………….……………………..................
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket.......................................................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ......... ……………………..................
f. Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +
JVD : - / +
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - /
3. Dada/ Thorax

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 12
 Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya............................................................ ……….
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan /
lainnya .....................................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya .........................................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan : - / + ,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
retraksi suprasternal : - / +
Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi:
Jantung
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : ....................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ..........................................................
Paru :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah..........................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
Jantung
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket...................................................................
Paru
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket
4. Payudara dan axila
Inspeksi :
Ukuran &bentuk : simetris / asimetris , ket
Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya
Palpasi :
Edema : - / + , ket
Massa abnormal : - / + , ket
Nyeri : - / + , ket

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 13
 5. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket
Massa abnormal : - / + , ket
Auskultasi:
Bising usus : - / + , ket
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya

6. Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya ......................................................................
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya ..............................................
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya .......................................................
Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya ....................................................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya ...............................................................................................
Inspeksi & Palpasi (pria) :
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ..................................................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya ..........................................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya .............................................................
pengerasan / lainnya ........................................................................................ ………………………
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
7. Rectum
Inspeksi
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +
8. Ektremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
eformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………….
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 14
 9. Kulit dan kuku
Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya
Tekstur : lembut / kasar / lainnya
Jaringan parut : - / +
Turgor :
Suhu (akral) :
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT) : .................
Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .................................................................................

Q. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Format lihat di lampiran 11)

R. Dx. MEDIS

S. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

T. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :
Nama/Usia :
Ruangan :
Diagnosa 1 : (PES)

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO. TUJUAN & INTERVENSI
KEPERAWATAN
(dengan SDKI) KRITERIA (NIC) RASIONAL EVALUASI PARAF
HASIL (NOC) (SMART)
S:

O:

A:

P:
S:

O:

A:

P:
S:

O:

A:

P:

Lampiran 4

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 15
 FORMAT INTEPRETASI PROSEDUR DIAGNOSTIK PENUNJANG
( Laboratorium, Radiologi, USG, dll )

Format Laboratorium
Pemeriksaan : Darah lengkap Tanggal :
Alasan Pemeriksaan
No. Hari/Tgl Jenis Nilai Normal Hasil Analisa
(lihat keadaan Pasien)
1 Hb P.12-16 Gms 11 Gms - Tampak anemis, Keterangan :Menurun.
mengeluh pusing saat Analisa :
bangun Hemoglobin adalah
molekul di dalam
eritrosit dan bertugas
untuk mengangkut
oksigen. Penurunan
hemoglobin terjadi pada
penderita anemia,
penyakit ginjal dan
pemberian cairan
intavena (misal infus)
yang berlebihan. Selain
itu dapat pula
disebabkan oleh obat-
obatan tertentu, seperti
antibiotik dan aspirin

Format Radiologi
Pemeriksaan : …………………. Tanggal :
No Alasan Pemeriksaan
Hari/Tgl Hasil Normal Analisa
. (Lihat Keadaan Pasien)
1 PA : Lapang paru - pasien tampak sesak saat - warna hitam
infiltrat tampak nyeri datang pekat
peri hilar lucen - nyeri dada di sisi kiri menunjukan
kanan - nyeri terasa seperti ditekan, adanya
terlebih saat bernapas akumulasi udara
- Hasil TTV : di sekital pleura

Lampiran 5
FORMAT DRUGS STUDY

Nama Pasien : Tn.T Riwayat Alergi :

Nama Indikasi Mekanisme aksi Efek samping utama kontraindikasi Peran dan
Obat/Dosis Spesifik/ obat tanggung

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 16
 Pasien/
Alasan
Frekuensi/ Rute/ jawab perawat
pemberian
rentang jarak (Konsiderasi)
pada pasien
pemberian
Gentamicin Profilaksis Gentamisin Beberapa pasien yang Hipersensitif Pre :
2 x 80 mg/amp terhadap merupakan suatu peka dapat mengalami terhadap - Mengkaji
Intravena resiko antibiotika golongan fotosensitivitas, alergi Gentamisin dan riwayat alergi.
1 x 12 jam. infeksi pada aminoglikosida yang kulit pada waktu terkena Aminoglikosida - Menggunakan
tindakan aktif menghambat sinar matahari. lain. prinsip 12
invasif kuman-kuman gram- Reaksi benar dalam
positif maupun kuman hipersensitivitas/alergi pemberian
gram-negatif termasuk seperti: ruam kulit dan obat.
kuman-kuman yang gatal-gatal. - Menjelaskan
resisten terhadap Gangguan pencernaan efek samping
antimikroba lain, seperti: mual, muntah, obat.
seperti Staphylococcus dan diare
penghasil penisilinase; Dapat terjadi anemia Post :
Pseudomonasaerugino hemolitik, - Observasi efek
sa; Proteus; Klebsiella; trombositopenia. samping obat.
E. Coli. Mekanisme - Observasi efek
kerja berdasarkan terapi obat.
penghambatan sintesa Observasi
protein. tanda-tanda
alergi.

Lampiran 6
Format Refleksi Integrasi

Refleksi Integrasi

Hari :
Lahan Praktik/Ruangan :
1. Perasaan positif dan negatif selama praktik
2. Situasi/peristiwa yang dianggap bermakna atau terkesan yang menyenangkan
3. Situasi/peristiwa yang dianggap kurang menyenangkan dalam praktik
Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 17
4. Apa keterlibatan saya dalam keadaan itu?
5. Apa pokok penyebab peristiwa itu terjadi?
6. Saya dapat belajar apa dari hal itu?
7. Usaha apa yang saya lakukan untuk memperbaiki

Tamiang Layang,
Mahasiswa

(............................................)

Lampiran 7
Format penulisan cover

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
DI RUANG DAHLIA RSUD TAMIANG LAYANG
TAMIANG LAYANG

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 18
 OLEH
YANG MENGERJAKAN
NIM 0310JJ11

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2020

Format lembar persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan ………………………………… ini telah di setujui pada tanggal

…………….…

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 19
 Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

............................................... ..............................................

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 20
 Vignette

ID soal no 1

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik professional, etis, legal dan peka budaya

Perawatan dan manajemen asuhan keperawatan

Pengembangan professional

Tinjauan 2 Kognitif pengetahuan comphrehensive

Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowledge)

Pengetahuan afektif (konatif)

Tinjauan 3 Pernafasan/ Jantung, pembuluh darah dan sistem limfatik/ Pencernaan dan
hepatobilier/ Saraf dan perilaku/ Endokrin dan Metabolisme/
Muskuloskeletal/ Ginjal dan saluran kemih/ Reproduksi/ Integumen/ Darah
dan sistem kekebalan tubuh/ Penginderaan/ Lain-lain

Tinjauan 4 Pengkajian/ Penentuan diagnosis/ Perencanaan/ Implementasi/ Evaluasi

Tinjauan 5 Promotif/ Preventif/ Kuratif/ Rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigen/ Cairan & Elektrolit/ Nutrisi/Aman dan nyaman/ Eliminasi/

Aktifitas dan istirahat/ Psikososial/ Komunikasi/ Seksual/ Nilai dan
keyakinan

Tinjauan 7 KMB/ Maternitas/ Anak/ Jiwa/ Keluarga/ Gerontik/ Manajemen/ Gadar

Vignette

Pertanyaan Soal

Pilihan Jawaban

A.
Kunci

Referensi

Nama Pembuat

Institusi/ bagian

Lampiran 9

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 21
 INTERAKSI MAHASISWA DAN CLINICAL TEACHER

NO Hari/Tanggal Bahan diskusi Masukan TTD CT

INTERAKSI MAHASISWA DAN CLINICAL INSTRUCTUR

NO Hari/Tanggal Bahan diskusi Masukan TTD CI

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 22
 DAILY LOG

Nama Preseptor Klinik :

Ruang/Unit :

Hari/Tanggal Rencana Kegiatan Kegiatan yang telah TT

dilakukan Preseptor Klinik*

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 23
Catatan :
*Bagi mahasiswa ners yang dinas ditempat bekerja jauh dari tempat Preseptor Lahan atau tidak satu area kerja, maka nilai
dan tanda tangan boleh dilakukan oleh Supervisor tempat kerja mahasiswa bersangkutan dan diberi stempel.

DAFTAR PRESENSI/KEHADIRAN
PROFESI NERS STASE KDP STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
T.A.2019/2020

NAMA :
NIM :
RS/PKM :
Jam Paraf
No Ruangan Tanggal
Datang Pulang Mahasiswa Preseptor*
1 20/02/2020
2 21/02/2020
3 23/02/2020
4 24/02/2020
5 25/02/2020
6 26/02/2020
7 27/02/2020
8 28/02/2020
9 30/02/2020
10 31/02/2020
11 01/03/2020
12 02/03/2020
13 03/03/2020
14 04/03/2020
15 06/03/2020
16 07/03/2020
17 08/03/2020
18 09/03/2020
19 10/03/2020
20 11/03/2020

Mengetahui,

Mahasiswa Preseptor Lahan*

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 24
 (......................................................) (..........................................................)

Catatan :
*Bagi mahasiswa ners yang dinas ditempat bekerja jauh dari tempat Preseptor Lahan atau tidak satu area kerja,
maka nilai dan tanda tangan boleh dilakukan oleh Supervisor tempat kerja mahasiswa bersangkutan dan diberi
stempel.

Stase Keperawatan dasar profesi Program Ners Angkatan IXSemester Genap Page 25