KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02.0601.102.01 1
`
RSUP Dr. SARDJITO
Disusun Oleh: Diperiksa Oleh:
KFK PENYAKIT DALAM Direktur Medik dan
Keperawatan
PANDUAN
Tanggal terbit: Ditetapkan Oleh:
ASUHAN
KEPERAWATAN Direktur Utama,

NIP.
Pengertian Gagal ginjal kronik atau gagal ginjal tahap akhir, merupakan
(Definisi) gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang
menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga
timbul gejala uremia (adanya retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah).
Ini dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti diabetes
melitus; glomeruloefritis kronis; pielonefritis; hipertensi yang tidak
dapat dikontrol; obstruksi traktur urinarius; lesi herediter, seperti
penyakit ginjal polikistik; gangguan vaskuler; infeksi; medikasi; atau
agens toksik. Lingkungan dan agens berbahaya yang
mempengaruhi gagal ginjal kronis mencakup timah, kadmium,
merkuri, dan kromium. Dialisis atau tranplantasi ginjal kadang –
kadang diperlukan untuk kelangsungan hidup pasien
Asesmen 1. Pengkajian tanda vital: adakah hipertensi akibat retensi cairan
Keperawatan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin.
2. Pengkajian nilai laboratorium : Kadar Hb, fungsi ginjal, kadar
elektrolit, hormon eritropoeitin
3. Pengkajian sistem kardiovaskuler-kardiopulmoner : adakah
manifestasi gagal jantung kongestif, perikarditis, edema
pulmoner : oedema , sesak nafas.
4. Pengkajian sistem integumen : adakah pruritus, kulit kering
bersisik.
5. Pengkajian status nutrisi ;: adakah anoreksia,
mual,muntah,ceguken, stomatitis uremia,
6. Pengkajian keamanan dan perlindungan : adakah penurunan
visus, kelainan retina, kelainan syaraf mata, keratopati,red eye
syndrome, perubahan tingkat kesadaran, penurunan
konsentrasi,kejang, kedutan otot.
Diagnosis 1. Hipervolemia (D.0037)
Keperawatan 2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
3. Defisit nutrisi (D.0019)
4. Risiko gangguan integritas kulit (D.0139)
5. Risiko infeksi (D.0142)

1
 KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.0601.102.01 1
6. Risiko ketidakseimbangan elektrolit (D.0037)
` 7. Risiko perfusi renal tidak efektif (D.0016)
Kriteria evaluasi 1. Keseimbangan cairan (L.03020)
(Luaran) 2. Keseimbangan elektrolit (L.03021)
3. Pertukaran gas (L.01003)
4. Status nutrisi (L.03030)
5. Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
6. Tingkat infeksi (L.14137)

Intervensi 1. Manajemen Cairan (I.03098)

Keperawatan Observasi
a. Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
b. Monitor berat badan harian
c. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
d. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (hematokrit, Na, K,
Cl, berat jenis urine, BUN)
e. Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PAP, PCWP jika
tersedia)
Terapeutik
a. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

2. Manajemen Hipervolemia (I.03114)

Observasi
a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. ortopnea,
dispnea, edema, JVP/CVP meningkat refleks hepatojugular
positif, suara napas tambahan) Identifikasi penyebab
hipervolemia
b. Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan
darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, Cl), jika tersedia
c. Monitor intake dan output cairan
d. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN,
hematokrit, berat jenis urine)
e. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis.
kadar protein dan albumin meningkat)
f. Monitor kecepatan infus secara ketat
g. Monitor efek samping diuretik (mis. hipotensi ortortostatik,
hipovolemia hipokalemia, hiponatremia).
Terapeutik
a. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
b. Batasi asupan cairan dan garam
c. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
Edukasi

2
 KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.0601.102.01 1
a. Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6
` jam
b. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
c. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
cairan
d. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretik
b. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
c. Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy
(CRRT), jika perlu

3. Manajemen Elektrolit (I.03102)

Observasi
a. Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar
elektrolit
b. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit
c. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis. diare,
drainase ileostomi, drainase Iuka, diaforesis)
d. Monitor kadar elektrolit
e. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik
a. Berikan cairan, jika perlu
b. Berikan diet yang tepat (mis. tinggi kalium, rendah natrium)
c. Anjurkan pasien dan keluarga untuk modifikasi diet, jika
perlu
d. Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan
ketidakseimbangan elektrolit Kolaborasi
b. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. oral, NGT,
IV), sesuai indikasi

4. Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyn-Stokes, Biot, ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan

3
 KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.0601.102.01 1
Edukasi
` a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

5. Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup.
d. Monitor efektivitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas
darah), jika perlu
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
a. Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
d. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
e. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
f. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

6. Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi
a. Observasi
b. Identifikasi status nutrisi
c. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
d. Identifikasi makanan yang disukai
e. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
f. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
g. Monitor asupan makanan
h. Monitor berat badan
i. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
a. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida
makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

4
 KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.0601.102.01 1
d. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
` e. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan, jika perlu
g. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk saat makan, jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

7. Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
a. Batasi jumlah pengunjung.
b. Berikan perawatan kulit pada area edema
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
d. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi.
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c. Ajarkan etika ketika batuk
d. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
f. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

8. Pencegahan Syok (I.02068)

Observasi
a. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD, MAP)
b. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
c. Monitor status cairan (masuk dan haluran, turgok kulit, CRT)
d. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
e. Periksa riwayat alergi
Terapeutik
a. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
b. Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
c. Pasang jalur IV, jika perlu
d. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
e. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
a. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok

5
 KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.0601.102.01 1
c. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan
` gejala awal syok
d. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
e. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Informasi dan 1. Diet rendah garam

Edukasi 2. Edukasi pembatasan makanan tinggi kalium
3. Edukasi untuk menghindari makanan yang dapat memperparah
penyakit (alkohol, makanan pedas)
4. Motivasi untuk memantau intake dan output cairan
5. Ajarkan teknik relaksasi non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
6. Motivasi minum obat secara teratur
7. Motivasi istirahat dan perubahan gaya hidup

Evaluasi 1. Keparahan cairan berlebihan ringan sampai tidak ada ; oedema

berkurang, atau tidak ada oedema, intake dan output
seimbang,Tekanan darah dalam batas normal, nadi dalam
batas normal , nadi 60 – 100 x/menit, suhu tubuh dalam batas
normal 36,5oC - 37,5oC , RR dalam batas normal 16 – 20
x/menit, Status hemodinamik stabil, frekuensi mual-muntah
berkurang, urine output 0,5-1 cc/kgBB/jam
2. Status pernafasan : pertukaran gas baik : klien tidak mengeluh
sesak nafas, Tekanan darah dalam batas normal, nadi dalam
batas normal , nadi 60 – 100 x/menit, suhu tubuh dalam batas
normal 36,5oC - 37,5oC , RR dalam batas normal 16 – 20
x/menit, Status hemodinamik stabil, frekuensi mual-muntah
berkurang, tekanan parsial oksigen dalam arteri normal,
tekanan partial karbon dioksida `dalam arteri normal, pH darah
normal.
3. Status nutrisi seimbang; klien dapat menghabiskan diet yang
disediakan, tidak ada penurunan berat badan, mual,muntah
berkurang, albumin normal.
4. Integritas jaringan kulit dan mukosa baik
5. Tidak terjadi infeksi : tidak terdapat tanda – tanda infeksi tumor,
rubor, kalor, dolor, dan penurunan fungsi, hasil laboratorium
dalam batas normal
Penelaah Kritis Setyo Tri Wibowo.,Skep.,Ns.

Kepustakaan Bowen, L. (2014). Fluid, electrolyte and acid-base balance. In

Dempsey J, Hillege S, Hill R (Eds). Fundamentals of Nursing
and Midwifery: A Person-Centred Approach to Care, Sydney:
Lippincott Williams and Wilkins.

6
 KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.0601.102.01 1
Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M.
` (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed).
St. Louis : Mosby Elsevier.
Burns, S. M (2014). AACN Essentials of Critical Care Nursing (3th
ed.). New York: McGraw-Hill Education.
ENA (2007). Emergency Nursing Core Curriculum (6th ed.). USA:
Sauders Elsevier.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international
Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017.
Oxford : Wiley Blackwell.
Huang, G., Hu, M., Hung, N., Tsai, C., Liu, T., & Liaw, W. (2010).
The current situation and trends in the clinical treatment of
shock. Journal Of Nursing, 57(1),11-16.
Lewis, S.L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M.M., Bucher, L. &
Harding,M. M.(2014). Medical-surgiccal nursing:
Assessment and management of clinical problems (9th
ed.). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013).
Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis:
Mosby Elsevier.
Pegram, A., & Bloomfield, J, (2015). Nutrition and fluid
management. Nursing Standard, 29(31), 38
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1
ed.).Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI):Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1
ed.).Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1
ed.).Jakarta: DPP PPNI.
Shepherd, A. (2011), Measuring and managing fluid balance.
Nursing Times, 107, 12-6,
Stuart, G.W (2013). Principles and Pratice of Psychiatric
Nursing (10th ed.). St. Louis: Mosby.

Ketua Komite Keperawatan Ketua KFK Penyakit Dalam

Patricia Suti Lasmani, S.Kep, Ns, MPH Isnaeni Nur Khayati.,S.Kep.,N ers
NIP. 196406021988032002 NIP. 197352219960320001