No Pertanyaan Jawaban

KARAKTERISTIK RESPONDEN
1 Nama responden …………..
2 Usia responden ……..
3 Berat badan responden ……….
4 Tinggi badan responden ……….
5 Jumlah anggota keluarga ………
6 Tingkat Pendidikan orang tua 1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. Tamat perguruan
tinggi

7 Tingkat Pendidikan Responden 1. Tidak sekolah

2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. Tamat perguruan
tinggi

8 Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat 1. Ya

badan secara teratur ? 2. tidak
9 Apakah Semua anggota keluarga menimang berat badan 1. Ya
secara teratur minimal 3 bulan sekali ? 2. Tidak
PENGETAHUAN TENTANG KADARZI
10 Apakah anda tahu tentang KADARZI ? 1. Ya
2. Tidak
11 Jika ya, Dari mana anda tahu tentang KADARZI ? 1. PUSKESMAS
2. Media ( Koran,tv)
3. Tenaga kesehatan/
kader setempat
4. Teman

12 Apakah saudara ketahui ada program KADARZI ? ……………………

13 Sebutkan macam-macam KADARZI yang anda ketahui? ………………………….

PERILAKU KONSUMSI KELUARGA

14 Apakah Keluarga [responden] mengonsumsi lauk hewani 1. Ya setiap hari
dalam 3 hari terakhir 2 Ya tidak Setiap hari
3. Tidak
15 Apakah Keluarga [responden] mengonsumsi Buah dan 1. Ya setiap hari
sayur dalam 3 hari terakhir 2 Ya tidak Setiap hari
 3. Tidak
16 Apakah keluarga [responden] menggunakan garam garam 1. Ya
beryodium untuk konsumsi 2. Tidak
17 Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari [responden]
makan buah-buahan segar? …… Hari
18 Berapa porsi rata-rata [Responden] mengkonsumsi buah-
buahan segar dalam satu hari dari hari-hari tersebut ….. Porsi
19 Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari [Responden]
mengkonsumsi sayur-sayuran? ….. Porsi
20 Berapa porsi rata-rata [Responden] mengkonsumsi sayur-
sayuran dalam satu hari dari hari-hari tersebut? …. Porsi
MAKANAN BERISIKO
Biasanya berapa kali [nama] mengkonsumsi makanan A. > 1 kali per Hari
berikut: B. 1 kali per har
C. 3 – 6 kali per minggu
*jawab dengan menuliskan Abjad* D. . 1 – 2 kali per minggu
E. < 3 kali per bulan
F. Tidak pernah
21 Makanan/minuman manis …………..
22 Makanan asin …………..
23 Makanan berlemak/ berkolesterol/ gorengan …………..
24 Makanan yang dibakar …………..
25 Makanan daging/ ayam/ ikan olahan dgn pengawet …………..
26 Bumbu penyedap …………..
27 Kopi …………..
28 Minuman berkafein buatan bukan kopi …………..
29 Mie Instant …………..
30 Mie Basah …………..
31 Roti …………..
32 Biskuit …………..