Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin
Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin
BAB I
PENDAHULUAN
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
1. Data subjektif
a. Biodata
Biodata Ibu
Nama : Ny M.D
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pinokalan
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Tgl masuk klinik : 20-10-2009 Pkl 17.55
Tgl Pengkajian : 20-10-2009 Pkl 18.00
Pola istirahat
Di rumah : Tidur siang 1-2 jam/hari
Tidur malam 7-8 jam/hari
Di kaji : Klien belum pernah karena klien baru masuk klinik
Personal hygiene
Di rumah : Mandi 2 x 1 hari
Sikat gigi 2 x 1 hari
Cuci rambut 1 x 2 hari
Di kaji : Klien belum mandi karena baru masuk klinik
Ketergantungan
Alkohol : Tidak pernah
Rokok : Tidak pernah
Obat-obatan : Tidak pernah
2. Data objektif
a. Pemeriksaan TTV
TD : 110/80 mmHg R : 20x/m
N : 80x/m Sb : 360 C
b. Pemeriksaan fisik
TB : 152 cm
BB : 58 kg saat hamil
Head to toe
- Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat lonjong
Muka : tidak edema, agak pucat adanya cloasma gravidarum
Mata : sklera tidak ikterus ; konjuntiva anemis
Kelopak mata : agak bengkak
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : gigi lengkap, tidak ada caries, mukosa lembab, tidak ada stomatitis
Telinga : simetris kiri dan kanan , tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
- Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Dada
Inspeksi : Retraksi dada simetris kiri dan kanan
Buah dada : bentuk menggantung, putig susu menonjol, areola mamae : hiperpigmentasi,
kebersihan baik
Palpasi : Pada puting susu dan areola mammae terdapat pengeluaran kolostrum
- Perut
Inspeksi : Membesar kedepan, ada linea nigra, tidak ada striae livide, tidak ada sriae albicans
Pengelompokan data
Kala I
Data subjektif
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sampai belakang
2. Ibu bertanya-tanya tentang kandungannya, kapan bayinya akan lahir dan apakah akan selamat
Data objektif
1. Keluar lendir campur darah dari vagina
2. Ekspresi wajah tampak meringis
3. Asukultasi BJA 12-12-12, 144x/m
4. His kencang jarang tidak teratur
5. Ibu tampak cemas dan tegang
6. Perut tegang saat nyeri
7. TD: 110/80mmHg , N: 80x/mnt, R:20x/ mnt
Kala II
Data subjektif
1. Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
2. Klien mengatakan timbul rasa ingin mengedan dan BAB
Data objektif
1. Keluar lendir campur darah
2. Perineum dan anus mengembang
3. Klien mulai mengedan
4. His semakin kencang
5. PD : pembukaan lengkap, ketuban (-)
Kala III
Data subjektif :
1. Klien mengatakan Nyeri perut
Data objektif
1. Placenta belum lahir
2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus : baik
4. Perdarahan ± 300 cc
5. TD: 110/80, N: 100x/m, R: 24x/m
6. Adanya ruptur perineum tingkat II, panjang 2 c,
Kala IV
Data subjektif
1. Klien mengatakan merasa lelah
Data objektif
1. Klien tampak lelah
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. Perdarahan 50 cc
4. Luka di bagian labia mayora
5. Kontraksi uterus baik
6. TD: 110/80, N: 80x/m, R: 20x/m
Analisa data
Kala I
No Data Penyebab Masalah
1 Ds Peningkatan estrogen Nyeri
- Ibu mengatakan nyeri perut
bagian bawah sampai
belakang Merangsang otot polos uterus
Do untuk berkontraksi
- Ekspresi wajah tampak
meringis Peningkatan frekuensi dan
- Keluar lendir campur darah intensitas kontraksi
dari vagina
- Auskultasi BJA 12-12-12, Menekan ganglia dalam serviks
144x/m dan segmen bawah rahim oleh
- His jarang tidak teratur serabut-serabut otot
- Perut tegang saat nyeri
- TD : 110/80mmHg, N: Kontraksi serebri
80x/m,
R: 20x/m Ditransmisikan
Dipersepsikan sebagai nyeri
2 Ds Lama menunggu proses Kecemasan
- Ibubertanya-tanya tentang persalinan
kandungannya, kapan
bayinya akan lahir Stres psikologis bagi ibu
Do
- Ibu tampak tegang dan
cemas Ibu menjadi cemas
Kala II
No Data Penyebab Masalah
1 Ds Penurunan bagian terendah anak Nyeri
- Ibu mengatakan
perutnya semakin sakit Menekan perineum sehingga
- Ibu mengatakan rasa menonjol dan vulva membuka
ingin mengedan dan
BAB Menekan saraf yang mengelilingi
Do uterus da vagina
- Keluar lendir campur
darah Rangsangan ke korteks serebri
- Perineum dan anus
mengembang
- His semakin kencang Transisi
- Pembukaan lengkap
- Ketuban (-)
- Klien berusaha BAB
Dipersepsikan sebagai nyeri
Kala III
No Data Penyebab Masalah
1. Ds Bayi Lahir Resiko
-Klien mengatakan Perdarahan
perutnya semakin sakit Kontraksi otot Rahim
Do
-Perdarahan 200 cc Pelepasan plasenta
- TD: 110/80mmHg, N:
100x/m, R: 20x/m Resiko Perdarahan
- Plasenta belum lahir
- TFU setinggi pusat
Kala IV
No Data Penyebab Masalah
1. Ds Luka di labia mayora Resiko
- Infeksi
Do Pintu masuk kuman
-Luka di labia mayora
Kiri Resiko infeksi
2. Ds Proses Persalinan Kelelahan
-Ibu mengeluh merasa
lemah
Do Penggunaan energi dan
-Ku tampak lelah kekuatan mengedan yang
- TFU 2 jari di Bawah berlebihan
pusat
- Perdarahan 50 cc
- Kontraksi uterus kuat
Kelelahan
- TD: 110/80mmHg, N:
80x/m, R:24x/m
Kala III
1. Resiko perdarahan b/d placenta belum lahir ditandai dengan Klien mengeluh sakit perut,
placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi bai perdarahan ± 200 cc, TD 110/80 mmHg,
N: 100x/m, R: 24x/m.
Kala IV
1. Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di bagian labia
mayora.
2. Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, ibu tampak lelah,
klien tampak lelah, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan 50 cc, Kontrksi uterus kuat.
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
Nama : Ny mM.D
Umur : 27 Tahun
Kala I
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteri Jam Im
Keperawatan Intervensi Rasional
a Hasil
1 Nyeri b/d Setelah 1. Observasi BJJ, 1. Suatu gambaran 18.001. Mengobserva
kontraksi uterus dilakukan his, pembukaan mengenai pembukaan ja
ditandai dengan tindakan jalan lahir kemajuan proses His 2-3x tiap
ibu mengatakan keperawatan persalinan pembukaan 3
nyeri perut bagain selama 1 jam, letak belakan
bawah sampai ibu mampu 2. Mengajarkan
belakang, ekspresi menyesuaikan 2. Ajarkan teknik 2. Teknik relaksasi yaitu dengan
wajah meringis, diri dengan nyeri relaksasi dapat mengurangi dari hidung d
keluar lendir yang dirasakan nyeri lahan melalui
campur darah, akibat 3.Agar ibu tahu cara 3. Mengajarkan
auskultasi BJJ peningkatan 3. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
144x/m, his kontraksi uterus, mengedan yang baik
jarang dan tidak dengan kriteria : baik
teratur, - His semakin 4. Massase dapat 4. Melakukan m
TD:110/80mmHg kuat dan teratur 4. Lakukan massase mengurangi fokus daerah tulang
, N:80x/m, - Ibu mengatakan pada tulang ibu pada nyeri his
R:20x/m perutnya belakang saat ada yang dirasakan
semakin sakit his 5.. Memenuhi
dan timbul rasa kebutuhan cair dan 5. Menganjurka
ingin mengedan 5.. Anjurkan ibu nutrisi bagi ibu minum jika ti
untuk makan dan untuk persiapan meningkatkan
minum saat ibu proses persalinan menghadapi p
tidak ada his 6. Persiapan untuk
menolong
persalinan dan 6. Menyiapkan
6. Siapkan partus set, untuk persiapan - 1/2 koche
hecting set, selesai persalinan - 2 klem
pakaian bayi, - Gunting e
pakain ibu - Gunting t
- Pita tali p
- Gaas secu
- Kateter lo
- Handscoe
Menyiapkan
- Nalfuder
- Jarum oto
- Jarum kul
- Gaas secu
- Benang ca
Menyiapkan
- Gurita 1 b
- 1 baju len
- 1 baju len
- Cidako 2
- 1 pasang k
- 1 pasang k
- 4 buah loy
Menyiapkan
- Pakaian b
- Pakaian d
- Gurita
- Softex
2 Kecemasan b/d Setelah 1. Jelaskan dengan 1. Agar ibu dapat 1. Menjelaskan
lama menunggu dilakukan singkat dan mengetahui bahwa ibu, bahwa pr
proses persalinan tindakan sederhana bahwa adanya perbedaaan setiap anak be
ditandai dengan keperawatan proses persalinan proses persalinan
ibu bertanya- selama ½ jam dari setiap anak dan setiap anak
tanya mengenai kecemasan itu berbeda-beda 2. Memberikan
kehamilanya, dapat hilang 2. Beri dukungan ketenangan pada
kapan bayinya dengan kriteria mental dan ibu dan dapat 2. Memberikan
akan lahir dan - Ibu tidak cemas spiritual pada ibu mengurangi spiritual pada
apakah akan dan gelisah agar dapat kecemasan ibu menghadapi p
selamat ekspresi - Ibu mampu menghadapi proses dalam proses baik yaitu me
wajah tampak menghadapi persalinan dengan persalinan selalu berdoa
cemas dan gelisah proses persalinan baik persalinan lan
dengan baik keluarganya d
- Ekspresi wajah dukungan me
tenang 3. Yakinkan ibu 3. Menambahkan proses persali
- Klien tampak bahwa semu rasa percaya ibu 3. Meyakinkan
rileks tindakan perawat pada setiap menjelaskan b
dapat membantu tindakan sehingga cara-cara ters
dalam proses ibu dapat dan reaksi me
persalinan melakukannya persalinan da
4. Libatkan keluarga 4. Keterlibatan baik sesuai ya
dalam proses keluarga sangat
persalinan berpengaruh dalam
proses persalinan,
menurunkan cemas
Kala II
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Jam Implem
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1 Nyeri b/d Setelah 2 jam 1. Dekatkan alat 1. Sebagai persiapan 20.05 1. Mendekatka
penurunan bagia dilakukan tindakan partus di dekat memulai tindakan disiapkan d
terendah anak keperawatan, ibu pasien menolong
ditandai dengan dapat menyesuaikan persalinan
ibu mengatakan dengan nyeri yang 2. Mempermudah
perutnya dirasakan, dengan kelancaran proses
semakin sakit, kriteria 2. Atur posisi ibu persalinan 2. Mengatur p
timbul - Ibu dapat mengedan dengan posisi 3. Cara mengedan dorsal recum
keinginan untuk dengan baik dorsal yang baik dan kaki fleksi d
BAB, keluar - Bayi dapat lahir recumbent benar membantu diatas tempa
lendir campur dengan selamat tanpa 3. Bimbing klien memudahkan 3. Mengajarka
darah, anus dan ada resiko atau cara mengedan penurunan bagian baik dengan
perineum komplikasi yang baik terendah memegang
mengembang, - Kala II tidak ada 4. Membantu bagian teng
His semakin komplikasi mendapatkan sampai dagu
kencang, gambaran jelas melihat kea
pembukaan 4. Amati dan tentang kemajuan
lengkap, pantau kala II 4. jam 20.05 pe
ketuban (-) kemajuan kala
II 5. Memenuhi
kebutuhan cairan
dan memberi
energi dalam
5. Beri minum menghadapi proses
pada ibu saat persalinan 5. Memberi m
tidak ada his 6. Sebagai langkah ada his
awal memulai
tindakan
keperawatan dalam
upaya pencegahan
infeksi
6. Cuci tangan 7. Membantu proses
sebelum persalinan agar 6. Mencuci tan
melakukan dapat berjalan tindakan sel
tindakan dengan baik
selanjutnya
7. Tolong
persalinan 7. Menolong p
sebagai beri
- Memakai
- Melakuk
- Membentan
bokong
- Membimbin
yang baik b
- Saat his ken
mengedan, a
perineum m
kepala bayi
ibu disuruh
dibantu den
- Tangan kan
perineum du
tidak robek
menahan ke
dibawah sim
bayi tidak te
- Jari tangan k
mengikuti k
lahirlah dah
- Segera sete
dilarang unt
duk steril ya
menyokong
bayi agar le
dalam mata
- Jari telunjuk
meraba lehe
tali mpusat,
dilonggarka
- Jika tidak ad
untuk meng
luar dan lak
bwah untuk
dimana tang
dan tangan k
pariental ke
- Melakukan
untuk melah
kemudian b
perut ibu
- Pukul 10.00
spontan let
segera mena
- Penolong ya
lendir denga
untuk memb
bayi sampai
dan menand
dengan opti
Oksitosin si
- Tali pusat d
pangkal um
kearah tali p
jari kemudia
- Tangan kiri
untuk melin
kanan meng
bagian teng
tersebut. Kl
perut ibu, se
dipegang da
bethedine k
dengan gaas
bethadine k
- Setelah tali
melakukan
Kepala
Bentuk bula
succeddaneu
besar, datar,
LK : 35 cm
Mata
Simetris, tid
ada perdara
Telinga
Simetris, be
baik, kanali
ada pengelu
Hidung
Ada lubang
hidung, pen
ada sedikit
Mulut
Bibir simetr
biopalatoski
gigi, lidah w
Leher
Pergerakan
Dada
Pergerakan
simetris LD
Perut
LP : 30 cm,
basah
Punggung
Tidak ada k
tulang pung
Ekstremit
Simetris, pe
lengkap
Ekstremit
Simetris, pe
lengkap, pe
Genetalia
Laki-laki, p
skrotum terd
Anus
Ada lubang
pengeluaran
- Menimbang
- Mengukur T
- Membungk
menyerahka
selanjutnya
- Mengukur T
kontraksi ku
50 cc
- Memeriksa
robekan, ter
tingkat II, se
Kala III
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Jam Implementasi
Keperawatan Intervensi Rasional
hasil
1 Resiko Setelah ½ jam 1. Kosongkan 1. Tidak menekan 20.30 1. Mengosongkan k
perdarahan b/d dilakukan kandung kemih jalan lahir sehingga dengan menggun
placenta belum tindakan placenta lahir logam jumlah ur
lahir ditandai keperawatan, dengan lengkap
dengan klien tidak terjadi 2. Berikan masase
2.Mempertahankan 2. Mengetengahkan
mengatakan perdarahan yang ringan pada kontraksi uterus melakukan mass
perutnya berlebihan dan fundus uteri sehingga plasenta perut untuk mera
semakin sakit, placenta dapat 3. Lihat tanda lahir uterus
placenta belum lahir dengan lepasnya 3. Mengetahui 3. Melihat apakah p
lahir, TFU lengkap placenta lepasnya placenta lepas dari endom
setinggi pusat, dari endometrium menggunakan m
kontraksi (+), dengan cara : tan
perdarahan ± menekan ringan
200 cc uteri, tangan kan
klem. Apabila ta
dalam saat fundu
berarti placenta b
endometrium dan
apabila tali pusat
dalam saat diteka
placenta sudah le
endometrium. Pl
lepas dari endom
3. Lahirkan 3. agar tidak terjadi 3. Melahirkan place
placenta perdarahan Pertahankan posi
recumbent. Anju
tidak mengejan,
perlahan-lahan d
cara digulung pa
tangan kanan. Ta
menekan ringan
Tangan kanan m
dan apabila place
keluar seluruhny
membantu tanga
mengeluarkan pl
cara memutar-mu
agar placenta lah
lengkap. Setelah
ditekan ringan la
mengeluarkan gu
darah/stosel, ibu
ergometrik 1 am
diletakkan di tem
tersedia,
Memeriksa place
- Panjang tali pu
- Insersio tali mpu
- Warna : merah
- Kotiledon : len
- Selaput : lengk
Mengukur TFU :
pusat, kontraksi b
4. Melakukan peme
lahir. Ada robeka
4. untuk mengetahui mayora kiri
4. Lakukan apakah ada robekan
pemeriksaan jalan jalan lahir
lahir 5. memberikan 5. memberi tahu ibu
penjelasan pada ibu dan perlu dijahit.
agar ibu mengereti
5. Beritahu dan tindakan yang akan
jelaskan pada di lakukan.
ibu apabilah
ada robekan 6. untuk mengawasi
jalan lahir atau perdarahan yang 6.perdarahan ± 200
tidak terjadi
6.Awasi
perdarahan dan
7. untuk
jalan lahir mengidentifikasikan
untuk kalaIII kemajuan dan 7. mengobsevasi TT
7. observasi TTV kemunduran TD: 110/80, N:100x
kesehatan ibu yang
dapat disebabkan
karena perdarahan
KALA IV
N Ja Implementasi
o Diagnosa Tujuan/kr Interve Rasional m keperawatan
keperawatan iteria nsi
Hasil
1 Resiko infeksi b/d Luka Setelah 1. 1. untuk 21 1. Merawat luka di bagian labia may
. robekan ditandai dengan dilakukan Rawat mencegah .0
adanya luka di bagian labia tindakan luka di terjadinya 0 2. Menjahit dengan 6 jahitan di labi
mayora kiri keperawat bagian infeksi 3. Melakukan Vulva hygine, membe
an selama labia 4. Mengganti pembalut klien dan pak
2 jam mayora 2. agar
infeksi kiri perdaraha
tidak 2. jahit berakhir
terjadi di
daerah
ruptur 3. untuk
mengetah
3. ui
monitor interfensi
keadaan apa yang
klien akan
dilakukan
4.ganti 4Pembalu
pembalu t yang
t dan tidak
lakukan diganti
vulva merupaka
hgine n pintu
masuk
mikroorg
anisme
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteri Jam
Keperawatan Intervensi Rasional
a hasil
2. Kelelahan b/d Setelah 2 jam 1. Awasi perdarahan1. Mengidentifikasi 21.00 1. Menga
proses dilakukan dan observasi perkembangan kesehatan tanda-t
persalinan tindakan tanda-tanda vital ibu selama periode post perdar
ditandai dengan keperawatan, partum 200cm
ibu mengatakan kelelahan dapat mmHg
merasa lelah, berkurang R:24x/
klien tampak sampai hilang 2. Awasi kontraksi 2. Menga
lelah, dengan kriteria uterus 2. Mengetahui apabila ada uterus,
perdarahan 50 - Ibu mengatakan perdarahan kontra
cc, Kontraksi tidak lelah 3. Pakaikan gurita 3. Mema
uterus kuat, - Ibu dapat dan ganti baju ibu3. Ibu dapat merusak 22.45 mengg
TFU 2 jari melakukan kesegaran dan yang k
dibawah pusat. aktivitas/ 4. Beri makanan dan kenyamanan 4. Memb
perawatan pada minum minum
bayi secara 4. Memulihkan energi yang 22.50
optimal 5. Anjurkan untuk hilang saat proses 5. Menga
istirahat diruangan/ persalinan istiraha
dikamar 5. Mengurangi dan
6. Pindahkan ibu menghilangkan rasa lelah
dikamar dan rawat ibu 6. Memid
gabung dengan diruan
bayinya 6. Dapat tercipta hubungan 22.00 bayiny
7. susukan bayi pada yang harmonis antara ibu
ibu dengan anak 7. Menyu
7. Memberi nutrisi pada bayi
B. Saran
1. Sebagai petugas kesehatan yang belum diploma III diharapkan melanjutkan kenjenjang yang
lebih tinggi demi mencapai SDM yang lebih berkualitas dan berdaya saing
2. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien, diharpkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dengan melakukan tindakan keperawatan berdasarkan prosedur antara
lain : menjaga kester
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Lowdermik, Jansen. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Jakarta. EGC, 2004
Barbara R, Staright, Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir. Edisi 3 Jakarta EGC 2004
Ida bagus Gde Manuaba Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk
Pendidikan Bidan, Jakarta EGC.1998