LAPORAN KASUS

Gastroenteritis Akut Dengan Dehidrasi Ringan - Sedang

Disusun oleh :

Annisa Aulia
406151048

Pembimbing :

dr. Sri Gunarti

INTERSHIP
RSUD DR. ADJIDHARMO LEBAK BANTEN
SEPTEMBER 2018
 BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Muara Dua
Pekerjaan : Kaaryawan Swasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Masuk RS : 14 September 2018

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis 15 September Pukul 07.00

1. Keluhan Utama
Buang air besar cair sejak 5 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien dirawat di RSUD Adjidarmo Lebak dengan keluhan bab cair sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit, dengan frekwensi bab 7 - 10x per hari , diare cair tidak ada ampas
makananyang keluar. Diare mula – mula terdapat ampas berwarna kekuningan, sejak 4
hari smrs diare hanya air dan lender (+) darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut
yang hilang timbul dikatakan seperti melilit terutama saat akan BAB. Pasien juga
mengeluhkan mual sejak 2 hari yang lalu disertai muntah sebanyak 4 - 5 kali per hari
dengan dengan volume sekitar 1/2 gelas tiap muntah mual dirasa memburuk saat pasien
mencoba makan. Muntah berisi sisa makanan dan air, tanpa darah maupun lendir. Selain
itu pasien juga mengelukan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam naik
turun, membaik saat setelah pasien mengkonsumsi penurun panas obat namun demam
kembali naik jika tidak mengkonsumsi obat.
 Pasien sulit makan sejak 2 hari smrs, karena setiap makan terasa mual dan ulu hati
terasa sakit. Pasien hanya minum susu dan makan bubu sejak 2 hari smrs. Volume kencing
dalam batas normal, terakhir pagi tadi.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien tidak ada mengkonsumsi obat sebelumnya. Pasien mengatakan dirinya tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu. Pasien mengatakan
memiliki magh kronis
Riwayat Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama di keluarga pasien.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang karyawan swasta yang sehari – hari pekerjaannya melayani
pelanggan di
restaurant

2.4 Pemeriksaan Fisik

Status Present :

KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Temp. Axilla : 37,5oC

Status General

Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, Oedema palpebra -/-, Refleks pupil (+/+)
Isokor, Mata cowong (-)

THT

Telinga : Bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang, ataupun bekas luka.
 Hidung : Bentuk normal, tidak ada tanda-tanda radang, ekskoriasi, maupun
bekuan-bekuan darah.

Tenggorokan : Mulut kering (-), tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher : JVP : PR ± 0 cmH2O

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Thoraks : Bentuk dada normal, simetris, tidak terlihat pembuluh kolateral, tidak
ada bekas luka ataupun jaringan parut.

- Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan : PSL D ICS

Batas atas : ICS II

Batas kiri : MCL S ICS V

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

- Pulmo

Inspeksi : Gerakan napas simetris.

Palpasi : Vokal fremitus N/N

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Ves +/+, Rhonki -/-, Wh -/-

Abdomen : Turgor kulit normal, Distensi (-), BU (+) meningkat, H/L tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-

+/+ -/-

Status lokalis

Abdomen Regio Iliaca Kanan

Inspeksi : Perut tampak datar, tampak gambaran usus (-), gerakan peristaltik
usus (-)
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di titik Mc Burney
(+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator
sign (-), Defans Muskular (-), massa (-)

Perkusi : Nyeri ketok di titik MC Burney, timpani di seluruh lapang

abdomen.

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Rectal toucher

Tonus M.Spincter ani dalam batas normal, mukosa licin, ampula recti dalam batas
normal, nyeri tekan di jam 10-12. Sarung tangan: lendir (-), darah (-), feses (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 4 November 2016

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.8 g/dL 12.0 – 15.0

Eritrosit 4.42 jt/μl 4.0 – 5.1

Hematokrit 34,7 % 36 –47

Trombosit 214 10^3 / μl 150 – 400

Leukosit 12,500 10^3 / μl 4.0 – 12.0

Netrofil 90.0 % 50 – 70

Limfosit 5.9 jt/ul 4.5-5.9

Monosit 2.9 % 2–8

Eosinofil 0.7 % 2–4

Basofil 0.1 % 0–1

 MCH 26.7 Pg 27.0 – 31.0

MCHC 34.0 g/dLa 33.0 – 37.0

MCV 78.5 fL 79.0 – 99.0

RDW 13,4 % 10.0 – 15.0

MPV 11.4 fL 6.5 – 11.0

PDW 12.4 fL 10.0 – 18.0

Ultrasonografi Whole Abdomen

Hepar : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-)
Vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cava inferior tak melebar
Lien : Ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar
KE : Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : Ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyces system tak melebar, batu (-)
Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyces system tak melebar, batu (-)
Vesica Urinaria : Dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Prostat : Tak membesar
Aorta : Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

Kesan : Tak tampak appendicitis infiltrate, Proses akut tidak dapat disingkirkan. Sonografi organ
intra abdomen lain normal.

V. RESUME
 Telah diperiksa Perempuan usia 50 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut, dirasakan terus menerus dan
memberat sejak pagi ini, di rasakan seperti ditusuk-tusuk,. Nyeri dirasakan memberat
ketika melakukan aktivitas seperti berjalan atau ketika pasien berpindah posisi dari
berbaring ke duduk, dan di rasakan berkurang ketika pasien tiduran atau berisitrahat.

Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan dan mual sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit, dan demam tidak terlalu tinggi disertai menggigil 2 hari sebelum rumah sakit
demam dirasakan terus menerus dan membaik sejak pagi ini. Pasien mengatakan buang air
besar sulit dan perut kembung sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak ada
keluhan buang air kecil. Minum hanya 2-3 gelas perhariPemeriksaan fisik :

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 15; E4 M6 V5
Tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 110 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup
RR : 20 x / mnt
Suhu : 38,6ºC

Pemeriksaan status lokalis :

Region abdomen Iliaka Dextra:

Inspeksi : Perut tampak datar, tampak gambaran usus (-), gerakan peristaltik
usus (-)

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di titik Mc Burney (+),
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), Obturator sign
(-), Defans Muskular (-), massa (-)

Perkusi : Nyeri ketok di titik MC Burney, timpani di seluruh lapang abdomen.

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Rectal toucher : nyeri tekan di jam 10-11

 Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium: leukositosis, Neutrofilia

VI. DIAGNOSA KERJA

Apendisitis Akut

VII. DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis

Urolitiasis kanan

VIII. PENATALAKSANAAN

Inf RL 20 tetes/menit

Inj. Ceftriaxon 2 x 1gr

Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidin 50 mg/ 8jam

PO Paracetamol 3x 500 mg

Tindakan Operatif : Apendektomi

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam