LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR

PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR

No Tanggal Nama Dx Pagi Siang Malem

1 Rabu, Tn. M (L) CVA non S: klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak S: Klien mengatakan tidak bisa
20/5/2020 59 tahun Hemoragik dapat mengerakkan tangan dapat mengerakkan tangan mengerakkan tangan dan
No.reg : dan kakinya terasa lemas dan kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
696969 Ketidak efektifan O:
O : Klien merasanya nyaman O: -
Klien merasanya nyaman
perfusi jaringan dan berguna untuk -
menurunkan TIK. Posisi
-
Klien merasanya nyaman Pupil miosis isokor
serebral b.d -
head up 30o untuk dan berguna untuk Posisi head up 30o
penurunan suplai O2 menurunkan TIK.
-
GCS : 456
meningkatkan saturasi O2 -
keotak dan terjadi dan kualitas tidur pada - TD : 160/100 mmHg, S :
Pupil miosis isokor
36,4OC, RR : 22 X/menit,
peningkatan TIK pasien stroke. -
Posisi head up 30o untuk N : 84 X/menit.
Klien dan keluarga -
meningkatkan saturasi CT-Scan: adanya infaks
memahami
O2 dan kualitas tidur akut pada putuda (S) dan
TD : 150/100 mmHg, capsula infictra (S)
pada pasien stroke.
S : 36,5OC, -
KO :
-
RR : 22 X/menit, TD : 150/100 mmHg, S :
N : 80 X/menit. 36,6OC, RR : 20 X/menit, 3 3
A: masalah teratasi sebagian N : 80 X/menit.
P : lanjutkan intervensi -
4 4
CT-Scan: adanya infaks
 1. Monitor TTV akut pada putuda (S) dan A: Masalah teratasi sebagian
2. Pertahankan posisi capsula infictra (S) P : lanjutkan intervensi
head up -
1. Monitor TTV
KO : 2. Mempertahankan posisi
3. Lanjutkan terapi
3 3 head up
medis
3. Lanjutkan terapi medis
Inj ondansentron 4 mg IV 4 4  Inj ondansentron 4
Inj Antrain 500 mg IV
mg IV
Inj Lanzoprazole 40 mg  Inj Antrain 500 mg
IV A: masalah teratasi sebagian
IV
P : lanjutkan intervensi  Inj Lanzoprazole 40
mg IV
1. Monitor TTV
2. Pertahankan posisi head
up
3. Lanjutkan terapi medis
 Inj ondansentron 4
mg IV
 Inj Antrain 500 mg IV
 Inj Lanzoprazole 40
mg IV

Hambatan mobilitas S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan tidak bisa
fisik b.d kekuatan dapat mengerakkan tangan mengerakkan tangan dan kakinya
dapat mengerakkan tangan dan
otot menurun dan kakinya terasa lemas terasa lemas
Hemiplegia O: kakinya terasa lemas O:
TD : 150/100 mmHg, -
TD : 160/100 mmHg, S :
S : 36,5OC, O: 36,4OC, RR : 22 X/menit,
 -
RR : 22 X/menit, TD : 150/100 mmHg, S : N : 84 X/menit.
N : 80 X/menit. -
Pasien terlihat dibantu saat
36,6OC, RR : 20 X/menit,
Mencegah tirah baring mika miki
lama dan mencegah N : 80 X/menit -
Aktivitas dibantu
terjadinya dekubitus - A: Masalah teratasi sebagian
Mencegah tirah baring
dengan mengunakan P : Lanjutkan intervensi
mika miki lama dan mencegah 
Monitor TTV
A: masalah teratasi sebagian
terjadinya dekubitus 
Latih ROM aktif dan pasif
P : lanjutkan intervensi

1. Monitor TTV dengan mengunakan Motivasi keluarga
2. Latih ROM aktif dan untukmelakukan tindakan
mika miki
pasif mika miki
-
3. Motivasi keluarga Aktivitas dibantu 
Ajarkan keluarga cara
untukmelakukan mobilisasi pada klien yang
A: Masalah teratasi sebagian
tindakan mika miki aman
4. Ajarkan keluarga cara
Lanjutkan terapi medis
mobilisasi pada klien P : Lanjutkan intervensi
yang aman
5. Lanjutkan terapi 1. Monitor TTV
medis 2. Latih ROM aktif dan
pasif
3. Motivasi keluarga
untukmelakukan
tindakan mika miki
4. Ajarkan keluarga cara
mobilisasi pada klien
yang aman
 Lanjutkan terapi medis
2. Rabu, Ny J ANEMIA S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
20/5/2020 sesak nafas sesak sedikit berkurang sesak berkurang
69 tahun Pola nafas tidak
efektif berhubungan O: O: - KU : lemah, O : - KU : lemah,
dengan tidak - terpasang O2 kanul
No. Reg.: - Ekspansi paru - terpasang O2 kanul
04.65.63 adekuatnya ekspansi 3Lpm
paru belum maksimal 3Lpm
- TD : 120/80 mmHg
- Tampak - TD : 120/80 mmHg - S : 36,6 oC
lemah,terpasang - N : 73 x/menit
O2 kanul 3Lpm - S : 36,3 oC
- RR : 24 x/Menit
- TD : 130/80 - N : 76 x/menit - SPO2 : 98
mmHg
- RR : 26 x/Menit
S : 36,3 oC A : Masalah teratasi sebagian
-
- SPO2 : 98 P : Intervensi dilanjutkan
- N : 59 x/menit 1. Observasi TTV
A : Masalah teratasi sebagian 2. Auskultasi bunyi nafas
- RR : 30 x/Menit
P : Intervensi dilanjutkan dan catat adanya bunyi
- SPO2 : 98 nafas seperti krekels,
BB sebelum sakit 1. Observasi TTV
-
2. Auskultasi bunyi nafas wheezing
37 kg
dan catat adanya bunyi 3. Observasi pola batuk
- BB sakit 35 kg nafas seperti krekels, dan karakter sekret
wheezing
- lingkar lengan 3. Observasi pola batuk
atas 24 dan karakter sekret

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji TTV
- Memonitor
respirasi O2
- Memposisikan
pasien semifowler
Nyeri berhubungan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan nyeri S : - Pasien mengatakan nyeri
dengan peningkatan nyeri pada daerah perut pada daerah perut pada daerah perut sedikit
asam lambung berkurang
O: - Tampak lemah O: - Tampak lemah
O: - Tampak lemah
- Skala nyeri 8 - Skala nyeri 8 - Skala nyeri 7
- TD : 130/80 - TD : 120/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg
mmHg - S : 36,6 oC
- S : 36,3 oC - N : 73 x/menit
- S : 36,3 oC
- N : 76x/menit - RR : 24 x/Menit
- N : 59x/menit
- RR : 26x/Menit A : Masalah teratasi sebagian
- RR : 30x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi sebagian 1. Observasi TTV
P : Intervensi dilanjutkan 2. Kolaborasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV pemberian obat
1. Mengkaji TTV 2. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Lakukan teknik obat analgesik 3. Evaluasi
distraksi dan relaksasi 3. Evaluasi keefektifan keefektifan dari
3. Kolaborasi dari tindakan
tindakan
pemberian analgesik mengontrol nyeri.
mengontrol nyeri.
Ketidakseimbangan S: - Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan O:
intake makanan - Wajah tampak
yang tidak adekuat
pucat
- TD : 130/80 mmHg
- S : 35oC
- N : 59x/menit
- RR : 30x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji TTV
- Mengajarkan jadwal
harian makanan
- Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi
Gangguan pola tidur S : - Pasien mengatakan
berhubungan dengan
susah tidur pada malam hari
nyeri abdomen dan
sesak
O : - Pasien tampak lemah
- Sklera berwarna putih
S: - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan
- Wajah tampak pucat
- Wajah tampak pucat
O : - TD : 120/80 mmHg
O : - TD : 120/80 mmHg
- S : 36,6 oC
- S : 35oC - N : 73 x/menit
- RR : 24 x/Menit
- N : 76x/menit
- BB sebelum sakit 37
- RR : 26x/menit kg
- BB sakit 35 kg
- BB sebelum sakit 37 - lingkar lengan atas 24
kg
A : Masalah teratasi sebagian
- BB sakit 35 kg P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi TTV
- lingkar lengan atas 24
2. Monitoring BB pasien
A : Masalah teratasi sebagian dalam batas normal
P : Intervensi dilanjutkan 3. Kolaborasi dengan ahli
gizi
1. Observasi TTV
2. Monitoring BB pasien
dalam batas normal
3. Kolaborasi dengan ahli
gizi
S : - Pasien mengatakan susah S : - Pasien mengeluh
tidur pada malam hari kesulitan tidur pada malam
hari
O : - Pasien tampak lemah
O : - Pasien tampak lemah
- Sklera berwarna putih - Sklera berwarna putih
- Konjungtiva anemis - Konjungtiva anemis
 - Konjungtiva anemis - TD : 120/80 mmHg - TD : 120/80 mmHg
- TD : 130/80 mmHg - S : 36,3oC - S : 36,6 oC
- N : 73 x/menit
- S : 36,3oC - N : 76x/menit - RR : 24 x/Menit
- N : 59x/menit - RR : 26x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
- RR : 30x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Mengobservasi TTV
2. Batasi jumlah
P : Intervensi dilanjutkan 1. Mengobservasi TTV
pengunjung
2. Batasi jumlah
1. Mengobservasi TTV pengunjung 3. Ciptakan suasana yang
2. Mengecilkan volume 3. Ciptakan suasana yang nyaman
nyaman,
suara alarm dan kurangi/hilangkan
handphone distrak di lingkungan
3. Membatasi
pengunjung
3 Rabu, Ny.G No COMBUSTIO S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan masih S : Klien mengatakan nyeri
20/5/2020 Reg 02xx
GRADE II terasa nyeri diluka bakarnya terasa nyeri diluka bakarnya sedikit berkurang
55 Tahun Nyeri berhubungan O : Skala nyeri 7, klien O : O:
dengan kerusakan tampak menyeringai - Ku : Lemah - Ku : Lemah
kulit, pembentukan kesakitan - Skala nyeri 7, klien - Skala nyeri 6, klien
edema A : Masalah belum teratasi tampak menyeringai tampak menyeringai
P : Lanjutkan intervensi kesakitan kesakitan
- Observasi nyeri - TD : 120/80 - TD : 120/70 mmHg,suhu
 - Inj Ketorolac mmHg,suhu : 36,7ºC, : 36,4ºC, Nadi: 85/menit,
- Ajarkan tekhnik Nadi: 80/menit, RR : 20 RR : 20 x/menit
distraksi relaksasi x/menit A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan tekhnik
- Observasi nyeri
distraksi relaksasi
- Inj Ketorolac 30 mg
- Ibuprofen 400 mg
(oral)
- Ajarkan tekhnik
distraksi relaksasi
Kerusakan integritas S : S: S:-
kulit berhubungan O : Luas luka bakar 13,5 % O : O:
dengan luka bakar luka berwarna kehitaman - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 %
terbuka di area wajah dan leher, luka berwarna luka berwarna
berwarna merah dilengan kehiataman di area kehiataman di area
bawah wajah dan leher, wajah dan leher,
A : Masalah belum teratasi berwarna merah dilengan berwarna merah dilengan
P : Lanjutkan intervensi bawah bawah
- Mengkaji kondisi - Klien tampak gelisah - Klien tampak gelisah
luka A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
- Rawat luka (Oles P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi No 2
 Burnazin) - Mengkaji kondisi luka - Mengkaji kondisi luka
- Rawat luka (Oles - Rawat luka (Oles
Burnazin) Burnazin)
Resiko S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan sudah
Ketidakefektifan merasakan sesak merasakan sesak tidak merasakan sesak
pola nafas O : Tidak ada tanda-tanda O : Tidak ada tanda-tanda O :
berhubungan dengan terjadinya sesak berulang terjadinya sesak berulang - Tidak ada tanda-tanda
obstruksi jalan nafas A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi terjadinya sesak berulang
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi - Ku : Lemah
- Observasi TTV - Observasi TTV A : Masalah belum teratasi
- Berikan posisi semi - Berikan posisi semi P : Lanjutkan intervensi
fowler fowler - Observasi TTV
- Berikan posisi semi
fowler
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak
berhubungan dengan merasakan demam, tidak merasakan demam, tidak demam dan tidak diare
kerusakan intregritas mengalami diare mengalami diare O:
kulit O : TD : 120/80 mmHg,suhu O : TD : 120/80 mmHg,suhu : - TD : 120/70 mmHg,suhu
: 36,6ºC, Nadi: 80/menit, 36,7ºC, Nadi: 80/menit, : 36,4ºC, Nadi: 85/menit,
RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi - Luka di wajah masih
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi tampak kehitaman, tidak
 - Observasi Luka - Observasi Luka terdapat bau pada luka
- Inj ceftriaxone - Inj ceftriaxone 1 gr pasien
- Gentamisin 3 mg A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Luka
- Gentamisin 3 mg
- Inj ceftriaxone 1 gr
1 Kamis, 21 Ny.G Combustio Grade S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri
Maret 2020
II berkurang sudah mulai berkurang sudah mulai berkurang
55 Tahun Nyeri berhubungan O : O: O:
dengan kerusakan - Ku : Lemah - Ku : baik - Ku : baik
No. Reg. : kulit, pembentukan - Skala nyeri 5, klien - Skala nyeri 5, klien - Skala nyeri 4, klien
02xx edema tampak lebih tenang tampak lebih tenang tampak lebih tenang
- TD : 120/70 - TD : 120/70 - TD : 120/70 mmHg,suhu
mmHg,suhu : 36,8ºC, mmHg,suhu : 36,5ºC, : 36 ºC, Nadi: 82x/menit,
Nadi: 80x/menit, RR : Nadi: 85x/menit, RR : 20 RR : 20 x/menit
20 x/menit x/menit A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi Observasi nyeri
- Observasi nyeri Observasi nyeri
- Ajarkan tekhnik
distraksi relaksasi
Kerusakan integritas S : - S:- S:-
kulit berhubungan O : O: O:
dengan luka bakar - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 % - Luas luka bakar 13,5 %
terbuka luka berwarna luka berwarna luka berwarna
kehiataman di area kehiataman di area wajah kehiataman di area
wajah dan leher, dan leher, berwarna wajah dan leher, serta
berwarna merah merah dilengan bawah berwarna merah dibagian
dilengan bawah - luka mulai membaik, lengan bawah
- Klien tampak gelisah tidak ada tanda-tanda - luka mulai membaik,
A : Masalah belum teratasi infeksi, ada jaringan tidak ada tanda-tanda
P : Lanjutkan intervensi nekrotik. infeksi, ada jaringan
- Mengkaji kondisi - Klien tampak gelisah nekrotik.
luka A : Masalah belum teratasi - Klien tampak gelisah
- Rawat luka (Oles P : Lanjutkan intervensi A : Masalah belum teratasi
Burnazin) - Mengkaji kondisi luka P : Lanjutkan intervensi
Rawat luka secara berkala - Mengkaji kondisi luka
Rawat luka secara berkala
Resiko S : Klien mengatakan sudah S : Klien mengatakan sudah Masalah teratasi
Ketidakefektifan tidak merasakan sesak tidak merasakan sesak intevensi dihentikan
pola nafas O : O:
berhubungan dengan - Tidak ada tanda-tanda - Tidak ada tanda-tanda
obstruksi jalan nafas terjadinya sesak terjadinya sesak
 - Ku : Lemah - TD : 120/70 mmHg, suhu
A : Masalah belum teratasi : 36,5ºC, Nadi:
P : Lanjutkan intervensi 85x/menit, RR : 20
- Observasi TTV x/menit
- Berikan posisi semi A : Masalah teratasi
fowler P : hentikan intervensi
Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak S : Klien mengatakan tidak
berhubungan dengan demam dan tidak diare demam. demam dan tidak diare
kerusakan intregritas O : O: O:
kulit - TD : 120/70 - Luka di wajah masih - Luka di wajah masih
mmHg,suhu : 36,8ºC, tampak kehitaman, tidak tampak kehitaman, tidak
Nadi: 80x/menit, RR : terdapat bau pada luka terdapat bau pada luka
20 x/menit pasien pasien
- Luka di wajah masih A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
tampak kehitaman, P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
tidak terdapat bau pada - Observasi Luka secara - Observasi Luka secara
luka pasien berkala berkala
A : Masalah belum teratasi - Gentamisin 3 mg - Gentamisin 3 mg
P : Lanjutkan intervensi - Inj ceftriaxone 1 gr - Inj ceftriaxone 1 gr
- Observasi Luka Ganti balutan luka dan - Ganti balutan luka dan
- Gentamisin 3 mg bersihkan jaringan nekrotik bersihkan jaringan
- Inj ceftriaxone 1 gr secara berkala nekrotik secara berkala
2 Kamis 21 Ny J ANEMIA S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
Mei 2010 sesak berkurang sesak sudah mulai berkurang sesak sudah mulai berkurang
Umur 69 Pola nafas tidak
efektif berhubungan O: - KU : Baik, O: - KU : Baik, O : - KU : Baik,
thn
dengan tidak - terpasang O2 - terpasang O2 kanul - TD: 120/80 mmHg
No Reg. adekuatnya ekspansi kanul 3Lpm 3Lpm - N: 82x/menit
3637 paru - TD : 120/80 - TD : 120/80 mmHg - S: 36 C
mmHg - S : 36,5 oC - RR: 24 x/menit
- S : 36,7 oC - N : 80 x/menit - SPO2: 98
- N : 80 x/menit - RR : 25x/Menit - Tidak ada suara
- RR : 27 x/Menit - SPO2 : 98 nafas tambahan
- SPO2 : 98 - Tidak ada suara nafas A : Masalah teratasi sebagian
tambahan P : Intervensi dilanjutkan
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian - Observasi TTV
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan - Kaji frekuensi
- Observasi TTV - Observasi TTV kedalaman pernapasan
- Auskultasi bunyi - Auskultasi bunyi nafas dan ekspansi dada
nafas dan catat - Tinggikan kepala dan
dan catat adanya bunyi
bantu mengubah posisi
adanya bunyi nafas nafas seperti krekels, fowler atau semi
seperti krekels, wheezing fowler
wheezing - Dorong/bantu pasien - Observasi pola batuk
- Observasi pola batuk dan karakter sekret
dalam nafas dan latihan
dan karakter sekret
batuk

Nyeri berhubungan S: - Pasien S: - Pasien mengatakan S: - Pasien mengatakan

dengan peningkatan mengatakan nyeri pada nyeri pada daerah perut sedikit nyeri pada daerah perut
asam lambung daerah perut sedikit berkurang sedikit
berkurang O: - KU : Baik berkurang
O: - Tampak lemah - Skala nyeri 4 O: - KU : Baik
- Skala nyeri 7 - TD : 120/80 mmHg - Skala nyeri 4
 - TD : 120/80 - S : 36,5oC
mmHg - N : 80 x/menit
- S : 36,7oC - RR : 25x/Menit
- N : 80 x/menit - Wajah tampak
- RR : 27 x/Menit tenang
- Pasien mengatakan
A : Masalah teratasi sebagian nyaman
P : Intervensi dilanjutkan P : nyeri karena peningkatan
- Observasi TTV asam lambung
- Kolaborasi Q : seperti tertusuk
pemberian obat R : nyeri pada perut
analgesik S:4
- Evaluasi T : saat dirasan terkadang
keefektifan dari muncul tiba-tiba saat asam
tindakan lambung naik
mengontrol nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Kolaborasi
pemberian obat
analgesik
- Evaluasi keefektifan
dari tindakan
mengontrol nyeri.
Ketidakseimbangan S : - Pasien mengatakan S : - Pasien mengatakan
nutrisi kurang dari masih tidak nafsu makan masih tidak nafsu makan
- TD: 120/80 mmHg
- N: 82x/menit
- S: 36 C
- RR: 24 x/menit
- Wajah tampak
tenang
- Pasien mengatakan
nyaman
p : nyeri karena
peningkatan asam
lambung
q: seperti tertusuk
r: nyeri pada perut
s: 4
t: saat dirasan
terkadang muncul tiba-
tiba
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian
obat analgesik
- Monitor kenyamanan
pasien terhadap
manajemen nyeri non
farmakologis
S : - Pasien mengatakan
masih tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat - Wajah tampak pucat
berhubungan dengan O : - TD : 120/80 mmHg O : - TD : 120/80 mmHg O: - TD: 120/80 mmHg
intake makanan - S : 36,6 oC - S : 36,5oC - N: 82x/menit
yang tidak adekuat - N : 73 x/menit - N : 80x/menit - S: 36 C
- RR : 24 x/Menit - RR : 25 x/Menit - RR: 24 x/menit
- BB sebelum sakit 37 - BB sebelum sakit 37 kg - BB sebelum sakit
kg - BB sakit 35 kg 37 kg
- BB sakit 35 kg - lingkar lengan atas 24 - BB sakit 35 kg
- lingkar lengan atas - Mual muntah tidak ada - lingkar lengan
24 - Mukosa bibir lembab atas 24
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian - Mual muntah tidak
P : Intervensi dilanjutkan P : Intervensi dilanjutkan ada
4. Observasi TTV 1. Observasi TTV - Mukosa bibir
5. Monitoring BB 2. Kolaborasi dengan ahli lembab
pasien dalam batas gizi
normal A : Masalah teratasi sebagian
6. Kolaborasi dengan P : Intervensi dilanjutkan
ahli gizi - Observasi TTV
- Berikan makanan
kesukaan klien
tetapi sesuai
dengan diit dari RS
- Kolaborasi dengan
ahli gizi

Gangguan pola tidur S : - Pasien mengatkan sudah Nasalah teratasi intervensi Nasalah teratasi intervensi
berhubungan dengan bisa tidur dihentikan dihentikan
nyeri abdomen dan O : - Pasien tampak baik
sesak - Sklera berwarna putih
 - Konjungtiva anemis
- TD : 120/80 mmHg
- S : 36,7 oC
- N : 80 x/menit
- RR : 27 x/Menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 kamis, Tn. M (L) CVA non S: klien mengatakan tidak
21/5/2020 59 tahun Hemoragik dapat mengerakkan tangan
No.reg : dan kakinya terasa lemas
696969 Ketidak efektifan
O : Klien merasanya nyaman
perfusi jaringan dan berguna untuk
serebral b.d menurunkan TIK. Posisi
head up 30o untuk
penurunan suplai O2
meningkatkan saturasi O2
keotak dan terjadi dan kualitas tidur pada
peningkatan TIK pasien stroke.
Klien dan keluarga
memahami
TD : 140/100 mmHg,
S : 36,0OC,
RR : 20 X/menit,
N : 86 X/menit.
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan tidak S: klien mengatakan tidak
dapat mengerakkan tangan dan dapat mengerakkan tangan dan
kakinya terasa lemas kakinya terasa lemas
O:
O:

Posisi head up 30o
 
TD : 150/100 mmHg, Posisi head up 30o


S : 36,5OC, TD : 1380/0 mmHg,

RR : 20x/menit, 
S : 36,5OC,
 
N : 82x/menit. RR : 20x/menit,

A: masalah teratasi sebagian N : 82x/menit.
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
A: masalah teratasi sebagian
2. Mempertahankan posisi
head up P : lanjutkan intervensi
3. Lanjutkan terapi medis
1. Monitor TTV
- Inj ondansentron 4
2. Mertahankan posisi
mg IV
head up
- Inj Antrain 500 mg
3. Lanjutkan terapi medis
IV
- Inj ondansentron 4
- Inj Lanzoprazole 40
 1. Monitor TTV mg IV mg IV
2. Pertahankan posisi - Inj citicolin 2x500 mg - Inj Antrain 500 mg
head up IV IV
3. Lanjutkan terapi
- Inj Lanzoprazole
medis
- Inj ondansentron 40 mg IV
- Inj citicolin 2x500
4 mg IV mg IV
- Inj Antrain 500
mg IV
- Inj Lanzoprazole
40 mg IV
Hambatan mobilitas S : klien mengatakan tidak S : klien mengatakan kakinya S : klien mengatakan kakinya
fisik b.d kekuatan bisa mengerakkan tangan terasa lemas dan tidak bisa terasa lemas dan tidak bisa
otot menurun mengerakkan tangan. mengerakkan tangan.
Hemiplegia dan kakinya terasa lemas
O:
- O:
TD : 150/100 mmHg, S :
O : - TD : 140/100 mmHg,
36,5OC, RR : 20x/menit, -
TD : 130/80 mmHg, S :
O
S : 36,0 C, RR : 20 N : 82x/menit. 36,5OC, RR : 20x/menit,
-
X/menit, N : 86 Pasien terlihat dibantu N : 82x/menit.
-
X/menit. saat mika miki Pasien terlihat dibantu
-
Aktivitas dibantu saat mika miki
-
-
Pasien terlihat keluarga dan perawat Aktivitas dibantu
A: Masalah teratasi sebagian keluarga dan perawat
dibantu saat mika
P : Lanjutkan intervensi
miki 
Monitor TTV A: Masalah teratasi sebagian
- 
Aktivitas dibantu Melatih ROM aktif dan P : Lanjutkan intervensi
pasif
 
A: Masalah teratasi sebagian Motivasi keluarga 1. Monitor TTV
untukmelakukan 2. Melatih ROM aktif dan
P : Lanjutkan intervensi tindakan mika miki pasif

Mengajarkan keluarga 3. Motivasi keluarga untuk
1. Monitor TTV
cara mobilisasi pada melakukan tindakan
2. Melatih ROM aktif klien yang aman mika miki
dan pasif Lanjutkan terapi medis 4. Mengajarkan keluarga
cara mobilisasi pada
3. Motivasi keluarga
klien yang aman
untukmelakukan 5. Lanjutkan terapi medis
tindakan mika miki
4. Mengajarkan keluarga
cara mobilisasi pada
klien yang aman
5. Lanjutkan terapi medis
 LAPORAN TIMBANG TERIMA TIM TIMUR
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG MULTAZAM
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO
JL.DR. SOETOMO NO. 18-24 PONOROGO JAWA TIMUR

Jumat, 22 Mei 2020

No Tanggal Nama Diagnosa Keperawatan Pagi Siang Malam
1 Jumat, Ny. S CKD S: Pasien mengatakan sudah bisa S: pasien mengatakan sudah
22 Mei 2020 44 th Gangguan eliminasi urin kencing agak banyak setelah bisa kencing agak banyak
kurang lebih 120ml
No reg 6774112 diberi obat
(setengah gelas)
O: O:
-
Gcs : 4,5,6 GCS : 456
-
TD : 130/90 mmhg
TTV: Td: 150/80 mmhg,
N : 83x/ mnt
N: 80x/ mnt, RR : 20x / RR : 20x / mnt
mnt, S: 36º C S : 36,8º C
Out cairan: 120ml
A: perubahan eliminasi urine
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi P:
- monitor eliminasi urin - Memonitor eliminasi
 - Monitor tanda gejala urin
ritensi urin - Memonitor tanda
gejala ritensi urin
- Catat waktu febraitan
- Mencatat waktu
eliminasi urin eliminasi urin
- Dapatkan spesimen urin - Dapatkan spesimen
urin
Kelebihan volume S: pasien mengeluh kedua tangan S:
cairan dan kaki masih bengkak - pasien mengeluhkan
kedua tangan dan kaki
O:
masih bengkak
- Gcs : 4,5,6 - pasien mengatakan
- Ttv :Td : 150/80 mmhg, N minum 1 gelas (240ml)
sejak dari jam 6 pagi
: 80x/ mnt, RR : 20x /
mnt, S : 36º C O:
A: kelebihan volume cairan GCS : 456
P : tentukan riwayat dan jumlah TTV :
TD : 130/90
intake mmhg
- Tentukan faktor N : 83x/ mnt
ketidakseimbangan cairan RR : 20x / mnt
S : 36,8ºC
- Monitor nutrisi dan
A: masalah belum teratasi
elektrolit urin P:
- Monitor odema perifer - Menentukan riwayat
dan jumlah intake
- Beri obat untuk
- Menentukan faktor
 meningkatkan urin output ketidakseimbangan
cairan
- Memonitor nutrisi
dan elektrolit urin
- Memonitor odema
perifer
- Memberikan obat
untuk meningkatkan
urin output
2 Jumat, Tn. K CVA Hemoragik S:- S:-
22 Mei 2020 Umur 40 th Gangguan perfusi O: Keadaan umum masih lemah, O: Keadaan umum masih
No Reg 02xx jaringan serebral kesadaran spoor coma dengan lemah, kesadaran spoor
vital sign : TD 140/90, HR coma dengan vital sign : TD
112x/menit, SaO2 100%, dan 150/90, HR 112x/menit,
Suhu 37.2 ⁰C, GCS : E1V2M2, SaO2 100%, dan Suhu 37.5
pupil miosis, reflek pupil terhadap ⁰C, GCS : E1V2M2, pupil
cahaya +/+, dan tidak terjadi miosis, reflek pupil terhadap
tanda-tanda peningkatan TIK, cahaya +/+, dan tidak terjadi
tidak mual atau muntah. Masih tanda-tanda peningkatan
peka terhadap rangsangan pada TIK. Masih peka terhadap
area ekstremitas rangsangan pada area
ekstremitas
A :masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi
 P :Lanjutkan intervensi sebagian
- Memantau KU dan vital sign
- Monitor adanya tromboplebitis P :Lanjutkan intervensi
- Diskusikan mengenai penyebab - Memantau KU dan vital
perubahan sensasi sign
- Monitor adanya
tromboplebitis
Ketidakefektifan S:- S:-
Bersihan Jalan Nafas O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah,
kesadaran soporocoma dengan kesadaran soporocoma
vital sign : TD 140/90, HR dengan vital sign : TD
110x/menit, SaO2 97%, dan Suhu 150/90, HR 110x/menit,
37.2⁰C, secret berkurang, suara SaO2 100%, dan Suhu
ronki berkurang. 37.5⁰C, secret berkurang,
suara ronki berkurang.
A :Masalah teratasi sebagian
A :Masalah teratasi
P :Lanjutkan intervensi no 1,2,3, sebagian

P :Lanjutkan intervensi no
1,2,3
Resiko jatuh S:- S:-
 O: Keadaan umum lemah, O: Keadaan umum lemah,
kesadaran spoor koma dengan kesadaran spoor koma,
tanda - tanda vital sign : TD masih mengalami
140/90, HR 110x/menit, masih penurunan kesadaran.
mengalami penurunan kesadaran. Belum bisa mobilisasi
Belum bias mobilisasi A : Masalah teratasi
A :Masalah teratasi sebagian sebagian

P :Lanjutkan intervensi. P : Lanjutkan intervensi.

Anjurkan keluarga berikan Anjurkan keluarga berikan
pengawasan yang ketat. pengawasan yang ketat.
Hambatan mobilitas S:- S:-
fisik O: Keadaan umum lemah O: Keadaan umum lemah
Keluarga mengatakan jika pasien Keluarga mengatakan jika
belum bias beraktivitas akibat pasien belum bisa
penurunan kesadaran, aktivitas beraktivitas akibat
ADL dibantu keluarga penurunan kesadaran,
A :Masalah belum teratasi aktivitas ADL dibantu
keluarga
P :Lanjutkan intervensi no 1,2
A :Masalah belum teratasi
 P :Lanjutkan intervensi no
1,2

3 Jumat, Ny.G Combustio Grade II S : Klien mengatakan nyeri sudah S :

22 Mei 2020 Umur 55 Tahun 1. Nyeri berhubungan mulai berkurang - Klien mengatakan
rasa nyeri belum
No. Reg. : 02xx dengan kerusakan O :
berubah namun lebih
kulit, pembentukan - Ku : baik bisa dikontrol
edema - Skala nyeri 4, klien tampak - Klien mengatakan
lebih rileks setelah
lebih tenang melakukan teknik
- TD : 120/70 mmHg,suhu : relaksasi napas dalam
36,5 ºC, Nadi: 80x/menit, O :
- Ku : baik
RR : 20 x/menit
- Skala nyeri 4, klien
A : Masalah teratasi sebagian tampak lebih tenang
P : Lanjutkan intervensi - TD : 120/80
mmHg,suhu : 36,6ºC,
- Observasi nyeri
Nadi: 82 x/menit, RR :
20 x/menit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi nyeri
2. Kerusakan integritas S : - S : klien mengatakan lebih
kulit berhubungan O : tenang setelah dilakukan
rawat luka
dengan luka bakar - Luas luka bakar 13,5 % luka
 terbuka berwarna kehiataman di area O :
wajah dan leher, serta - Luas luka bakar 13,5
% luka berwarna
berwarna merah dibagian
kehitaman di area
lengan bawah wajah dan leher, serta
- Luka mulai membaik, tidak berwarna merah
dibagian lengan
ada tanda-tanda infeksi, ada
bawah
jaringan nekrotik. - luka mulai membaik,
- Klien tampak gelisah tidak ada tanda-tanda
infeksi, ada jaringan
A : Masalah belum teratasi
nekrotik.
P : Lanjutkan intervensi - Klien tampak lebih
- Mengkaji kondisi luka rileks
- Rawat luka secara berkala A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kondisi
luka
- Rawat luka secara
berkala
3. Resiko S : Klien mengatakan sudah tidak
Ketidakefektifan pola merasakan sesak
nafas berhubungan O : Intervensi Dihentikan
dengan obstruksi jalan - Tidak ada tanda-tanda
nafas terjadinya sesak
 - TD : 120/70 mmHg, suhu :
36,5ºC, Nadi: 80 x/menit,
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
4. Resiko tinggi infeksi S : Klien mengatakan tidak S : klien mengatakan lebih
berhubungan dengan demam dan tidak diare tenang setelah dilakukan
rawat luka
kerusakan intregritas O :
O:
kulit - Luka di wajah masih - Luka di wajah masih
tampak kehitaman, tidak tampak kehitaman,
tidak terdapat bau
terdapat bau pada luka
pada luka pasien
pasien - Keadaan luka
A : Masalah belum teratasi membaik
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
sebagian
- Observasi Luka secara P : Lanjutkan intervensi
berkala - Observasi Luka
- Gentamisin 3 mg secara berkala
Inj ceftriaxone 1 gr
- Inj ceftriaxone 1 gr
- Ganti balutan luka dan
bersihkan jaringan
nekrotik secara berkala