LAMPIRAN 1

BIODATA PRIBADI

BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN UNTUK MAHASISWA

D3/D4/S1, S1 KEDOKTERAN DAN PASCA SARJANA S2 DAN S3
TAHUN ANGGARAN 2020

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. NIM : ……………………………………………

3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Mahasiswa Perguruan Tinggi :
a. Fakultas :
b. Program Studi : D3/D4/S1/S1 Kedokteran/S-2/ S-3 *)

6. Nama Ibu Kandung : ............................................................

7. Indeks Prestasi (IPK) : ……………………………………………

8. Program Studi : ……………………………………………

9. Nama Perguruan Tinggi : ……………………………………………

10. Status Perguruan Tinggi : Negeri/Swasta*)

11. Alamat Perguruan Tinggi : ……………………………………………

12. Alamat Domisili : ……………………………………………

13. Telp/HP/WA Mahasiswa : ……………………………………………

14. Nomor Rek. Bank Kalteng : …………………...………………………

..................................., 2020

Yang Membuat,

Foto 4x6

( ...........................................)

*Coret yang tidak perlu

*Nomor HP/WA Harus aktif
*Nomor Rekening harus berstatus aktif
LAMPIRAN 2

Contoh Surat Permohonan D3/D4/S1/S1 Kedokteran

Palangka Raya, ………………….2020

Kepada,

Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur

Sifat : Biasa Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran : 1 (Satu) berkas di -
Perihal : Bantuan Sosial Fungsi Palangka Raya
Pendidikan KALTENG
BERKAH Tahun 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. N I M : ……………………………………………

3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………

4. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
5. Mahasiswa PT : ……………………………………………
a. Fakultas : ……………………………………………

b. Program : D3/D4/S1 Kedokteran *)

6. Alamat sesuai KTP : ……………………………………………

7. Alamat Domisili : ……………………………………………

8. Nomor HP/WA : ……………………………………………

9. Asal Daerah/Kab/Kota : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH
untuk Mahasiswa D3/D4/S1 umum/S1 Kedokteran Tahun 2020.
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK yang dilegalisir;
3. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS);*
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang di legalisir;
5. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan perguruan tinggi;
6. Pakta integritas yang ditandatangani bermaterai 6000;
7. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir;
8. Daftar Nilai Akademik Semester;
9. Daftar Prestasi Akademik dan Non Akademik;*
10. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lainnya;
11. Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen;
12. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Nama Pemohon

*coret yang tidak perlu atau sesuaikan

LAMPIRAN 3 (PERGURUAN TINGGI)

Form 1 Surat Pengantar

(KOP SURAT PERGURUAN TINGGI/ SEKOLAH TINGGI)

(Tempat), (bulan) 2020

Kepada:

Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah

U.p. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Kalimantan Tengah

Di-

PALANGKA RAYA

SURAT PENGANTAR

Nomor : ………………………..

Dengan Hormat,

Berikut kami sampaikan Daftar Nama Calon Peneriman Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
KALTENG BERKAH bersama dokumen-dokumen pendukungnya, Sebagaimana yang telah
diatur dalam Petunjuk Teknis. Apabila ada hal-hal yang tidak sesuai dan bertentangan dengan
aturan dari daftar dan dokumen yang kami serahkan ini, bersedia dikonfirmasi dan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bersama Surat ini kami sampaikan:

NO NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

 1 Daftar Nama Mahasiswa/i (Nama ….. Berkas Bentuk pdf dan Excell
Peguruan Tinggi/Sekolah Tinggi) Pemohon
Bantuan Sosial Kalteng Berkah Tahun
2020 sebanyak …..

Demikian surat ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

(Rektor/Ketua PT/ST)

(Nama Rektor/Ketua PT/ST)

LAMPIRAN 4

Contoh Surat Permohonan S1 luar Kalteng/S2/S3

Palangka Raya, ………………….2020

Kepada,

Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur

Sifat : Biasa Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran : 1 (Satu) berkas di -
Perihal : Bantuan Sosial Fungsi Palangka Raya
Pendidikan KALTENG
BERKAH Tahun 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama Mahasiswa : ……………………………………………

2. N I M : ……………………………………………

3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………

6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
7. Mahasiswa PT : ……………………………………………
a. Fakultas : ……………………………………………

b. Program : S1/S-2/S-3*

6. Alamat sesuai KTP : ……………………………………………

7. Alamat Domisili : ……………………………………………

8. Nomor HP/WA : ……………………………………………

9. Asal Daerah/Kab/Kota : ……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH untuk Mahasiswa
S2 DAN S3 Tahun 2020.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas
persyaratan sebagai berikut:

1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Fotocopy KK yang dilegalisir;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir;
4. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pimpinan Perguruan Tinggi;
5. Asli Surat izin belajar dari Instansi;*
6. Pakta integritas yang ditandatangani bermaterai 6000;
7. Fotocopy Buku Rekening atas nama sendiri pada BPK Kalteng dan dilegalisir;
8. Daftar Nilai Akademik Semester;
9. Melampirkan Surat Pernyataan sedang menyusun Tesis/Disertasi dan Proposal Tugas akhir
(Tesis/Disertasi) yang di tanda tangani oleh Perguruan Tinggi;
10. Pengesahan Proposal Tugas akhir/Penelitian (Tesis/ Disertasi) dari Prodi;
11. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lainnya;
12. Surat Pernyataan tidak memalsukan dokumen;
13. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Pemohon,

Nama Pemohon

*coret yang tidak perlu

LAMPIRAN 5

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………..

NIM : …………………………..

Alamat : …………………………..

Nomor HP/WA : ………………………….

Dengan ini menyatakan janji dan komitmen akan mengikuti dan mentaati aturan apabila ditetapkan
sebagai penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH Tahun anggaran 2020 dari
Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah.

Sebagai penerima, dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab penuh, dalam menggunakan bantuan sesuai
ketentuan yaitu untuk kepentingan menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi;
2. Tidak menyalahgunakan bantuan untuk kepentingan lain di luar fungsi yang sudah ditentukan;
3. Bersedia untuk menyampaikan laporan pertanggung jawaban pengunaan dana kepada pengelola
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH;
4. Bersedia mengembalikan dana bantuan apa bila melanggar dari fungsi yang sudah ditentukan;

Demikian Pakta Integritas ini dibuat apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, 2020

Hormat Saya,

Materai 6.000

Nama Terang
NIM.
LAMPIRAN 6

KOP SURAT (UNIVERSITAS)

SURAT KETERANGAN

Nomor ……………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Pejabat PT : …………………………………………………

2. Jabatan : …………………………………………………

3. Perguruan Tinggi : …………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : …………………………………………………

2. NIM : …………………………………………………

3. Program Studi : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun akademik ............. / ............ mahasiswa bernama
………… tidak sedang menerima Bantuan Pendidikan. Beasiswa/ikatan dinas atau yang
sejenisnya dari instansi atau yang lembaga tertentu.

Surat pernyataan ini digunakan untuk persyaratan pengajuan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan
KALTENG BERKAH dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2020.
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti tidak benar, maka bersedia dikenakan
sanksi dan mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Mengetahui: Palangka Raya, ..........................

Pejabat yang membidangi Pemohon

Nama Nama

NIP. NIM. ........................

LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN

SEDANG MELAKSANAKAN PEYUSUNAN SKRIPSI/TESIS/DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..

Tempat tanggal Lahir : …………………………..

NIM : ………………………….

Alamat : …………………………..

Fakultas : …………………………..

Program Studi : …………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini sedang menyusun melakukan
studi, penelitian dan/atau penyusunan proposal/Tesis, Disertasi dengan judul:
……………………………………….

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan mengusulkan Program Bantuan
Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun anggaran 2020 dari Pemerintah Provinsi Kalimantan
Tengah.

Palangka Raya , …….2020

Mengetahui / Membenarkan Yang menyatakan
Dekan Fakultas / Ketua Prodi

Nama
Nama NIM
NIP.
Lampiran 8

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMALSUKAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………..

Tempat tanggal Lahir : …………………………..

NIM : ………………………….

Alamat : …………………………..

No. Telp/Hp : …………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam pengusulan
Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH tahun 2020 adalah benar dan asli perolehannya
dari Pejabat Bidang yang berwenang.

Apabila dokumen yang disampaikan palsu, makan saya bersedia dituntut secara hukum sesuai
peraturan perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya , …….2020

Yang menyatakan

Materai 6000

Nama
LAMPIRAN 9

CONTOH SAMPUL
Program D3/D4/S1 Umum : sampul warna Merah

Program S1 Kedokteran : Sampul Warna Biru

Program S2 : sampul warna Kuning

Program S3 : sampul warna Hijau

* LOGO UNIVERSITAS *
PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH
TAHUN 2020 UNTUK MAHASISWA D3/D4/S1
S1 KEDOKTERAN, S2 DAN S3

NAMA MAHASISWA : ……………………………………

NIM : ……………………………………

NOMOR HP/WA : ……………………………………

PERGURUAN TINGGI : ……………………………………

Diajukan Kepada Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Sebagai Persyaratan Permohonan

Mendapatkan Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan

D3/D4/S1, S1 Kedokteran, S2 dan S3 Tahun Anggaran 2020

LAMPIRAN 10 (PERGURUAN TINGGI)

(Form 2 Lampiran Surat Pengantar)

DAFTAR REKAPITULASI USULAN

CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH TAHUN 2020
MELALUI APBD PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2020
NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN :

NAMA NOMOR INDUK PERGURUAN TELP./HP. NAMA DI NOMOR UNIT/CAB KET

NO.
MAHASISWA MAHASISWA TINGGI MAHASISWA REKENING REKENING ANG BANK .
(1) (2) (3) (4) (5) ( 6) (7) (8) (9)
1                

2                
3                
4                
dst                
Catatan : ............................,…………., 2020
 File Exel ini agar bisa dikirim ke
:
bsfpkaltengberkah@gmail.com
 Contact Person Operator
YERITA/ BEA/ NANA
Hp: 0821 3342 7866

Setelah semua form terisi dengan lengkap. Yang Mengusulkan,

(Pimpinan Lembaga Pendidikan)
.................................................................
CAP & TTD ..............
(Nama) : ......................................................
(NIP) : ......................................................
LAMPIRAN 11 (PERGURUAN TINGGI)

LAPORAN PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN KALTENG BERKAH TAHUN 2020

KOP SURAT (UNIVERSITAS)

LAPORAN

Nomor ……………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama Pejabat PT : …………………………………………………

2. Jabatan : …………………………………………………

3. Perguruan Tinggi : …………………………………………………

Dengan ini melaporkan bahwa dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng Berkah Tahun 2020
dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah yang disalurkan melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun Anggaran 2020, sebesar Rp………………………………………… bagi mahasiswa….(Nama
Perguruan Tinggi)….telah diterima dan dipergunakan untuk kepentingan pembayaran SPP, Uang Kuliah
Tunggal (UKT), Dana Penyelenggaraan Pembangunan, Biaya Praktek atau Praktikum, Biaya Penelitian,
Pembelian Buku, dan biaya-biaya lainnya yang berhubungan dengan penyelesaian studi.

Sebagai bukti dana tersebut telah diterima, kami lampirkan daftar penerima bantuan yang telah
ditandatangani mahasiswa penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH. *(contoh
pada lampiran 12)

Demikian laporan penggunaan dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH saya
buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, …………………2020

Hormat kami,

(Pejabat Perguruan Tinggi)

LAMPIRAN 12 (PERGURUAN TINGGI)

Contoh Lampiran Penerima Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan D3/D4/S1-Umum dan S1 Kedokteran
Program Beasiswa Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Tahun 2020

PERGURUAN TINGGI…….

BESARNYA DANA TANDA

NO NAMA NIM L/P PRODI
(Rp.) TANGAN

1. Abcde P Matematika 1
2. Abcde L Fisika 2
3. Dst.. 3
LAMPIRAN 13
Contoh Laporan S2/S3

LAPORAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL FUNGSI PENDIDIKAN

KALTENG BERKAH TAHUN 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Jenjang :

Perguruan Tinggi :

Dengan ini melaporkan bahwa dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan Kalteng Berkah Tahun 2020
dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah yang disalurkan melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan
Tengah Tahun Anggaran 2020, sebesar Rp………………………………………… telah diterima dan
dipergunakan untuk kepentingan pembayaran SPP, Uang Kuliah Tunggal (UKT), Dana Penyelenggaraan
Pembangunan, Biaya Praktek atau Praktikum, Biaya Penelitian, Pembelian Buku, dan biaya biaya lainnya
yang berhubungan dengan penyelesaian studi.

Sebagai bukti dana tersebut telah diterima, saya lampirkan fotocopy Print Out rekeninig koran.

Demikian laporan penggunaan dana Bantuan Sosial Fungsi Pendidikan KALTENG BERKAH saya
buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, …………………2020

Hormat saya,

(Nama jelas Penerima)