FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

DIII. KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. ”S”
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Tembilahan, 2 Februari 1998
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : JL. Pekan Arba Lr. Suka Damai Tembilahan
Pendidikan Terakhir : SD
Suku : Indonesia-Banjar
Tanggal MRS : 21 Maret 2020
Tanggal Pengakajian : 21 Maret 2020
No. Med. Rec : 02 46 27
Diagnosa Medis : Schizophrenia Paranoid.
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. “H”
Jenis Kelamin :Laki- laki
Agama : Islam
Alamat : JL. Pekan Arba Lr. Suka Damai Tembilahan
sHubungan dengan klien : Ayah Klien.
B. ALASAN MASUK
Sebelum masuk, keadaan klien saat di rumah tidak bisa tidur, sering marah,
mengurung diri, tidak mau bicara, tidak mau berhubungan dengan orang lain, tidak
mau mandi, dan makan. Keluarga belum pernah membawa klien untuk berobat.
Saat dikaji pada tanggal 21 Maret 2020, klien tampak berdiam diri,
menundukkan kepala, tidak mau bicara, tidak mau berhubungan dengan
orang lain, tidak mau mandi, tidak mau makan, dan minum.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
 3 tahun yang lalu, klien sudah mengalami gangguan jiwa dan belum
pernah dibawa untuk berobat.
Masalah Keperawatan : Kurang Informasi.

8
 Aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga,
tindakan criminal baik klien sebagai pelaku, sorban, maupun saksi, tidak
terkaji.
Ds : -
Do : Klien tidak mau berbicara dan menundukkan kepala.
Masalah Keperawatan : Isolasi Social.
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. (lihat
status).
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak terkaji.
Ds : -
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
Masalah Keperawatan : Isolasi Social.
D. FISIK
1. Tanda Vital
TD : 80/60 mmHg S : 36° C
N : 100 x/menit P : 24 x/menit
2. Ukur
TB : - BB : -
3. Keluhan Fisik
Ds : (tidak terkaji)
Do : tidak ada cacat di tubuh klien, klien diam mematung, tidak mau
berbicara.
Masalah Keperawatan : Isolasi Social.

9
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Lihat Status
Keterangan :
= Laki-laki = Klien

= Perempuan = Tinggal 1
rumah

= Meninggal =Hubungan
sedarah
Klien adalah anak ke-3 dari 8 bersaudara, klien belum menikah,
klien tinggal bersama ibu, ayah, dan 2 adiknya.
Komunikasi, pengambilan keputusan, dan pola asuh : tidak terkaji.
Ds : -
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
Masalah Keperawatan : Isolasi Social.
2. Konsep Diri
Gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri : tidak terkaji.
Ds : -
Do : Kien tidak mau bicara dan menundukkan kepala, lebih senang
menyendiri
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah.
3. Hubungan Sosial
Orang yang berarti, peran serta dalam kegiatan kelompok/
masyarakat, dan hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
tidak terkaji.
Ds : -
Do : Klien diam mematung, klien tidak mau bicara dan
menundukkan kepala.

10
 Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah : tidak terkaji.
Ds : -
Do : Klien diam mematung, klien tidak mau bicara dan
menundukkan kepala.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Ds : -
Do : Klien tampak tidak rapi, kuku panjang, bau.
MK : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Ds : -
Do : Klien tampak membisu, tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
3. Aktivitas Motorik
Ds : -
Do : Klien tampak lesu, diam mematung, dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
4. Alam Perasaan
Ds : -
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
5. Afek
Ds : -
Do : ekspresi wajah klien datar, tidak ada respon.
MK : Isolasi Sosial.
6. Interaksi selama wawancara
Ds : -
Do : tidak ada kontak mata, tidak mau menatap lawan bicara, diam
mematung.
MK : Isolasi Sosial.
7. Persepsi
Ds : -
Do : klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
8. Proses Pikir

11
 Ds :-
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala
MK: Isolasi Sosial.
9. Isi Pikir / waham
Ds :-
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala
MK: Isolasi Sosial.
10. Tingkat Kesadaran
Ds :-
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala
MK: Isolasi Sosial.
11. Memori
Ds :-
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala
MK: Isolasi Sosial.
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Ds :-
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala
MK: Isolasi Sosial.

12
 13. Kemampuan Penilaian
Ds :-
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala
MK: Isolasi Sosial.
14. Daya Tilik Diri
Ds :-
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala
MK: Isolasi Sosial.
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Ds : -
Do : Klien memerlukan bantuan dalam proses makan, minum, dan
membersihkan alat makan.
MK : Defisit Perawatan Diri.
2. BAB/ BAK
Ds : -
Do : Klien memerlukan bantuan dalam BAB/ BAK, pergi, menggunakan
dan membersihkan WC, membersihkan dan merapikan pakaian.
MK : Defisit Perawatan Diri.
3. Mandi
Ds : -
Do : Klien memerlukan bantuan dalam hal mandi dan membersihkan
diri, kebersihan daban klien kurang, bau.
MK : Defisit Perawatan Diri.
4. Berpakaian/ Berhias
Ds : -
Do : Klien memerlukan bantuan dalam berpakaian/ berhias.
MK : Defisit Perawatan Diri.
5. Istirahat dan Tidur
Ds : -
Do : Lama dan waktu tidur tidak terkaji, tidak ada persiapan sebelum
tidur, dan tidak ada kegiatan sesudah tidur.
MK : Defisit Perawatan Diri.
6. Penggunaan Obat
Ds : -
Do : Klien memerlukan bantuan dalam penggunaan obat.
MK : Defisit Perawatan Diri.
7. Pemeliharaan Kesehatan

13
 Ds : -
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
8. Kegiatan Di Dalam Rumah
Ds : -
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
9. Kegiatan Di Luar Rumah
Ds : -
Do : Klien tidak mau bicara dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
H. MEKANISME KOPING
Ds : -
Do : Klien diam, tidak mau bicara, dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Ds : -
Do : Klien diam, tidak mau bicara, dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.
J. PENGETAHUAN
Tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung,
penyakit fisik, obat-obatan.
Ds : -
Do : Klien diam, tidak mau bicara, dan menundukkan kepala.
MK : Isolasi Sosial.

14
 K. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Schizophrenia paranoid.
Therapi medik : Thrihexypheniadyl (THD) : 2 X 1
Chlorpromazine (CPZ) :0–0-½
TFP : 2 X 5 mg

II. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial
2. Defisit Perawatan Diri
3. Harga Diri Rendah

III. ANALISA DATA

No. Data Masalah
1. Ds : -
Do :
- Kien tidak mau bicara, diam membisu. Isolasi Sosial
- Klien lebih sering melamun dan menyendiri.
- Klien menundukkan kepala.
- Penampilan tidak rapi.
- Ekspresi wajah datar, tidak ada respon.
- Kontak mata tidak ada.
- Klien terlihat lesu
- Aktivitas tidak ada.

2. Ds : -
Do :
- Klien tampak tidak rapi, kuku panajang, bau.
- Klien masih memerlukan bantuan dalam hal Defisit Perawatan Diri
makan, minum, BAB/ BAK, mandi,
membersihkan dan merapikan pakaian.
- Klien masih memerlukan bantuan dalam
berpakaian/ berhias.
- Lama dan waktu tidur tidak terkaji, tidak ada
persiapan sebelum tidur, dan tidak ada
kegiatan sesudah tidur.
- Klien memerlukan bantuan dalam penggunaan
obat.

15
 3. Ds : -
Do :
- Klien lebih senang menyendiri dan melamun. Harga Diri Rendah
- Klien tidak mau bicara.
- Klien menundukkan kepala.

IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial
2. Harga Diri Rendah
3. Defisit Perawatan Diri

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi Sosial

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

16
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. S

PEREN
N CANAAN
T O TUJUA KRIT
G DP N ERIA INTERVENSI RASIONALISASI
L D EVA
X LUAS
I
1 Isolasi TUM :
. Sosial : Klien 1. Bina hubungan
menari dapat Setela saling percaya :
k diri berinter h 3x  Sapa klien
aksi perte dengan ramah
dengan muan baik verbal
orang klien maupun non Hubungan saling percaya
lain. dapat verbal. sebagai dasar interaksi yang
meng  Perkenalkan terapeutik perawat-klien.
TUK ungka diri dengan
1 pkan sopan.
:Klien perasa  Tanyakan
dapat annya nama lengkap
membi dan dan nama
na keada panggilan yang
hubung annya disukai klien.
an saat  Jelaskan tujuan
saling ini pertemuan /
percaya secara interaksi.
. verbal  Jujur dan
. menepati janji. 1. Mengetahui sejauh mana

 Pertahankan pengetahuan klien yang

kontak mata, menarik diri sehingga perawat

tunjukkan rasa dapat merencanakan tindakan

empati dan selanjutnya.

dorong serta
berikan 2. Untuk mengetahui alasan

kesempatan klien menarik diri.

klien untuk
 Setela mengungkapka 3. Meningkatkan pengetahuan
h 1 n perasaannya. klien dan mencari pemecahan
TUK 2 kali 1.Kaji bersama tentang masalah
: Klien perte pengetahuan klien.
dapat muan, klien tentang
menyeb klien menarik diri. 4. Meningkatkan harga diri klien
utkan dapat 2.Beri berani bergaul dengan
penyeb meny kesempatan lingkungan sosialnya.
ab ebutk pada klien
menari an/ untuk
k diri. alasan mengungkapka 1. Meningkatkan pengetahuan
menar n perasaan klien tentang perlunya
ik diri penyebab berhubungan denga orang
pada menarik diri. lain.
diriny 3. Diskusikan
a dengan klien 2. Untuk mengetahui tingkat
sendir tentang permohonan klien terhadap
i, perilaku informasi yang telah
orang menarik diberikan.
lain, dirinya.
dan 4. Beri pujian 3. Reinforcement positif dapat
lingku terhadap meningkatkan harga diri klien.
ngan. kemampuan
klien
mengungkap
TUK kannya. 1. Untuk mengetahui
3 : 1. Diskusikan pemahaman dengna informasi
Klien tentang yang telah diberikan.
dapat manfaat
menget berhubungan 2. Membantu klien dalam
ahui dengan orang mempertahankan hubungan
keuntun lain. interpersonal.
gan 2. Dorong
berhub klien untuk 3. Reinforcement positif dapat
ungan menyebutkan meningkatkan harga diri klien.
dengan Klien kembali
orang dapat manfaat
lain. meny berhubungna
 ebutk orang lain.
an 2 3. Beri pujian
dari 3 terhadap
manfa kemampuan
at klien dalam
berhu menyebutkan
bunga manfaat
n berhubungan
TUK 4 denga dengan orang
: Klien n lain.
dapat orang 1. Dorong klien
berhub lain. untuk
ungan - Me menyebutkan
dengan nda cara
orang pat berhubungan
lain kan dengan orang
secara tem lain.
bertaha an. 2. Libatkan klien
p. - Me dalam kegiatan
ngu TAK dan ADL
ngk ruangan.
apk 3. Reinforcement
an positif atas
per keberhasilan
asa yang telah
n. dicapai klien.
- Me
mb
ant
u
pe
me
cah
an
ma
sala
h.
Klien
dapat
meny
ebutk
an
cara
berhu
bunga
n
denga
n
orang
lain,
misal
nya :
- me
mb
alas
sap
aan
per
aw
at.
- Me
nat
ap
mat
a.
- Ma
u
beri
nter
aks
i.
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Tanggal Implementasi Evaluasi
1. 21 Maret - Mengidentifikasi penyebab isolasi Jam 10.10 WIB
2020 / sosial klien. S:-
Jam 10.00 - Berdiskusi dengan klien tentang
WIB kerugian tidak berinteraksi dengan O : - Klien tidak ada
orang lain. ekspresi.
- Berdiskusi dengan klien tentang - Tidak ada kontak mata.
keuntungan berinteraksi dengan - Tidak ada respon.
orang lain. - Klien tidak mau bicara.
- Mengajarkan klien cara berkenalan
dengan satu orang A : Klien hanya diam dan
- Menganjurkan klien memasukkan menunduk. Masalah belum
kegiatan latihan berbincang-bincang teratasi.
dengan orang lain dalam kegiatan P : Pasien dirujuk ke rumah
harian. Sakit
.