A.

IDENTITAS UMUM PASIEN

Nama : Tn.S

NO.RM : pxxxxx

Ruang : Mawar 3a.1

Tanggal Masuk RS : 25 Mei 2017

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Satpam Pabrik Tekstil

Suku/bangsa : Batak

Alamat : Jln.Sei Wampu Batu No.4 Medan

Diagnosa Medis :GGK

A. SKRINING
Skrining Awal : >2

B. ASSASSMENT GIZI
a. Data Subjektif
1. Riwayat Penyakit
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi 3 tahun ysng lalu dan satu tahun
tahun yang lalu pernah dirawat karena ada batu ginjal. Pasien dirawat karena
mengeluh nafsu makanmenurun,mual dan memuntahkan semua mkanan yang
dimakan dan diminum, cegukan, buang air kecil hanya sedikit tapi tidak sakit,
BAK lancar.

2. Riwayat Gizi
Pasien mempunyai pola makan tiga kali sehari, tidak ada alergi terhadap bahan
makanan tertentu, senang makanan yang manis, dan tempe serta mempunyai
kebiasaan minum kopi
 3. Riwayat Personal
Pasien merupakan ayah dari 5 orang anak
b. Data Objectif

1. Pemeriksaan Antropometri

- Antropometri : BB SMRS = 49 kg

TB = 165 cm

BBI = (TB-100)-

= 65 – 6,5

= 58,5 Kg

BB( Kg)
- Status Gizi : IMT = = 2
TB ²(c m )

49
= = 17,9 (Kurus)
(1,6 5) ²

- Penilaian : Status gizi pasien adalah Kurus

2. Pemeriksaan Biokimia

Hasil pemeriksaan lab dapat dilihat pada tabel dibawah ini

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

1 Haemoglobin 6,9 g/dl Rendah
2 Ureum darah 337,55 mg/dL Tinggi
3. Kreatinin darah 21mg/dL Tinggi
4. Asam urat 10,3 mg/dL Tinggi
5. Natrium 130 mmol/L Normal
6. Kalium 6,9 mmol/L Tinggi
Penilaian : Berdasarkan hasil lab pasien anemia, Kadar ureum dan kreatinin
meningkat tajam, asam urat tinggi dan Kalium tinggi

3. Pemeriksaan fisik dan Klinis

1. Hasil pemeriksaan klinik adalah sebagai berikut

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

1 Tekanan darah 170/130 mmHG Tinggi
2 Suhu 37,5° C Normal
4 Nadi 88 x Normal

Penilaian : Berdasarkan pemeriksaan klinik pasien mengalami hipertensi

 2. Hasil pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut

Keadaan umum : tampak sakit berat dan sesak nafas

Abdomen : datar,supel

Mata :Conjungtiva anemis

Ekstrimitas : Tidak oedeme

Keluhan : Nafsu makan menurun, mual dan memuntahkan

semua makanan yang dimakannya, cegukan, BAK
sedikit tidak sakit, BAK lancar

c. Dietary History

E : 775 kkal

P : 47,5 gr

KH : 245 gr

L : 36,4 gr

Terlampir

d. Kesimpulan

Berdasarkan assasment

D. DIAGNOSA GIZI

1. Domain Intake (NI)

Kelebihan asupan protein berkaitan dengan pola makan sering konsumsi makanan
sumber protein nabati ditandai dengan asupan protein >100%

Makanan melalui oral tidak adekuat berkaitan dengan mual dan muntah setelah
makan ditandai dengan makanan yang telah dikonsumsi keluar kembali

2. Domain Clinic (NC )

Perubahan kadar hemoglobin, ureum dan kreatinin berkaitan dengan menurunnya

fungsi ginjal ditandai dengan hasil pemeriksaan haemoglobin 6,9 gr/dL, ureum
337,55 mg/dL, Kreatinin 21,00 mg/Dl, asam urat 10,3 mg/dL

3. Domain Behavior (NB 1.1)

Pemahaman anjuran gizi yang terbatas berkaitan dengan kurangnya pengetahuan

tentang makanan yang seimbang ditandai dengan seringnya konsumsi kopi
 E. INTERVENSI GIZI

1.      Tujuan Diet

a. Menurunkan asupan protein
b. Meningkatkankadar Hb menuju normal
c. Menurunkan kadar ureum, kreatini dan asam urat menuju normal
d. Meningkatkan pengetahuan tentang pemilihan bahan makanan sumber protein
e. Meningkatkan pengetahuan tentang makanan seimbang
f. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Syarat
a. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BBuntuk mencegah pemecahan protein
b. Protein rendah
c. Lemak cukup yaitu 20-30 % dari kebutuhan energy total
d. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energy total dikurangi energy yang berasal
dari protein dan lemak
e. Batasi natrium, kalium dan cairan

4. Perhitungan Kebutuhan
E : 2275 kkal

P : 39 gr

KH : 369,68 gr

L : 50,5 gr

5. Preskripsi Diet
a.     Jenis Diet : Diet Rendah Protein I, Diet RG, Diet RP
b.    Bentuk makanan : Makanan Lunak (M2)
c.     Cara pemberian : Oral
d Cara pemasakan : dikukus/direbus
F. MONITORING DAN EVALUASI

Tgl Antropometri Biokimia Klinis/ Diet dan Edukasi Rencana

Fisik Recall Tindak Lanjut
23 Mei  BB: 67kg Hb : 13,5 gr/dl Suhu: Diet yang Penjelasan Motivasi
2017  TB: 175cm 37ºC diberikan tentang diet mengenai
 IMT: diet pasien asupan
21,87kg/m² TD: lambung selama makanan dan
120/80 dalam perawatan diet yang akan
mmHg bentuk dan diberikan untuk
 makanan motivasi pasien
Nafas : 20 lunak kepada
x / menit pasien
Recall :
Nadi : 80  Energi
x/menit 1029kkal
 Protein
Pasien 24,4gr
terlihat  Lemak
lemas 19,8gr
 KH
192,2 gr

==================================================================
HASIL PERHITUNGAN DIET/sebelum masuk RS
==================================================================
Nama Makanan Jumlah energy carbohydr.
_________________________________________________________________________
__

sarapan
nasi putih 100 g 130,0 kcal 28,6 g
ikan teri goreng belu 30 g 126,3 kcal 0,0 g
terong putih mentah 20 g 5,6 kcal 1,3 g

Meal analysis: energy 261,9 kcal (24 %), carbohydrate 29,9 g (27 %)

MAKAN SIANG
nasi goreng 100 g 250,0 kcal 20,1 g
telur ayam 65 g 100,8 kcal 0,7 g

Meal analysis: energy 350,8 kcal (32 %), carbohydrate 20,8 g (18 %)

SNACK
pisang goreng 75 g 118,5 kcal 13,1 g
gula pasir 30 g 116,1 kcal 30,0 g

Meal analysis: energy 234,6 kcal (21 %), carbohydrate 43,1 g (38 %)

MKAN MALAM
bubur nasi 100 g 73,0 kcal 16,0 g
ikan teri goreng belu 30 g 126,3 kcal 0,0 g
terong putih mentah 30 g 8,4 kcal 2,0 g
tumis kangkung belu 50 g 46,0 kcal 1,0 g
Meal analysis: energy 253,7 kcal (23 %), carbohydrate 19,0 g (17 %)

==================================================================
HASIL PERHITUNGAN
==================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
_________________________________________________________________________
__
energy 1100,9 kcal 2400,0 kcal 46 %
water 0,0 g 2600,0 g 0%
protein 52,7 g(19%) 59,0 g(12 %) 89 %
fat 48,5 g(39%) 92,0 g(< 30 %) 53 %
carbohydr. 112,8 g(42%) 419,0 g(> 55 %) 27 %
dietary fiber 4,2 g 30,0 g 14 %
alcohol 0,0 g - -
PUFA 15,9 g 10,0 g 159 %
cholesterol 335,8 mg - -
Vit. A 285,0 µg 1000,0 µg 29 %
carotene 0,0 mg - -
Vit. E 0,0 mg - -
Vit. B1 0,2 mg 1,2 mg 20 %
Vit. B2 0,7 mg 1,4 mg 48 %
Vit. B6 0,9 mg 1,5 mg 58 %
folic acid eq. 0,0 µg - -
Vit. C 17,0 mg 100,0 mg 17 %
sodium 286,9 mg 2000,0 mg 14 %
potassium 1171,6 mg 3500,0 mg 33 %
calcium 1103,8 mg 1000,0 mg 110 %
magnesium 150,8 mg 350,0 mg 43 %
phosphorus 1036,9 mg 700,0 mg 148 %
iron 3,8 mg 10,0 mg 38 %
zinc 5,3 mg 10,0 mg 53 %
==================================================================
HASIL PERHITUNGAN DIET/sesudah masuk RS
==================================================================
Nama Makanan Jumlah energy carbohydr.
_________________________________________________________________________
__

SARAPAN
nasi putih 100 g 130,0 kcal 28,6 g
semur tahu 50 g 68,5 kcal 5,3 g
labu siam mentah 50 g 10,0 kcal 2,2 g

Meal analysis: energy 208,5 kcal (20 %), carbohydrate 36,1 g (19 %)

SNACK
donat 50 g 200,0 kcal 23,1 g

Meal analysis: energy 200,0 kcal (19 %), carbohydrate 23,1 g (12 %)

MAKAN SIANG
nasi putih 100 g 130,0 kcal 28,6 g
gluten 25 g 91,0 kcal 19,1 g
tumis sawi 25 g 7,0 kcal 0,4 g
sup kacang merah belu 50 g 16,0 kcal 2,8 g
pisang ambon 100 g 92,0 kcal 23,4 g

Meal analysis: energy 336,0 kcal (33 %), carbohydrate 74,3 g (39 %)

MAKAN MALAM
nasi putih 100 g 130,0 kcal 28,6 g
tumis kacang panjang belu 50 g 10,5 kcal 1,4 g
sayur sop 50 g 52,0 kcal 5,3 g
pisang ambon 100 g 92,0 kcal 23,4 g

Meal analysis: energy 284,5 kcal (28 %), carbohydrate 58,7 g (31 %)
==================================================================
HASIL PERHITUNGAN
==================================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
nilai nilai/hari pemenuhan
_________________________________________________________________________
__
energy 1029,0 kcal 1900,0 kcal 54 %
water 0,0 g 2700,0 g 0%
protein 24,4 g(9%) 48,0 g(12 %) 51 %
fat 19,8 g(17%) 77,0 g(< 30 %) 26 %
carbohydr. 192,2 g(74%) 351,0 g(> 55 %) 55 %
dietary fiber 11,2 g 30,0 g 37 %
alcohol 0,0 g - -
PUFA 7,2 g 10,0 g 72 %
cholesterol 32,0 mg - -
Vit. A 347,0 µg 800,0 µg 43 %
carotene 0,0 mg - -
Vit. E 0,0 mg - -
Vit. B1 0,3 mg 1,0 mg 34 %
Vit. B2 0,4 mg 1,2 mg 37 %
Vit. B6 1,5 mg 1,2 mg 129 %
folic acid eq. 0,0 µg - -
Vit. C 29,3 mg 100,0 mg 29 %
sodium 44,0 mg 2000,0 mg 2%
potassium 1380,5 mg 3500,0 mg 39 %
calcium 106,5 mg 1000,0 mg 11 %
magnesium 164,8 mg 310,0 mg 53 %
phosphorus 350,0 mg 700,0 mg 50 %
iron 4,6 mg 15,0 mg 30 %
zinc 3,7 mg 7,0 mg 53 %