Limpomas

Definisi

Limfoma adalah kelompok keganasan heterogen yang muncul dari transformasi maligna sel
imun yang sebagian besar berada di jaringan limfoid. Perbedaan histologi telah menyebabkan
klasifikasi limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin (masing-masing HL dan NHL), yang dibahas
secara terpisah dalam bab ini.

HODGKIN LYMPHOMA

Patofisiologi

 Proses transkripsi sel B terganggu selama transformasi maligna, mencegah ekspresi

penanda permukaan sel B dan produksi RNA messenger imunoglobulin. Perubahan pada
jalur apoptosis normal mendukung kelangsungan hidup dan proliferasi sel.
 Sel Reed-Sternberg yang ganas mengekspresi faktor nuklir-κ B, yang berhubungan
dengan proliferasi sel dan sinyal antiapoptotik. Infeksi virus dan bakteri patogen
meningkatkan faktor nuklir-κ B. Epstein-Barr ditemukan pada banyak, tetapi tidak
semua, tumor HL.

Presentasi klinik

 Sebagian besar pasien dengan HL hadir dengan kelenjar getah bening yang tidak nyeri,
kenyal, membesar di daerah supradiafragmatik dan umumnya memiliki keterlibatan nodal
mediastinum. Adenopati asimptomatik pada daerah inguinal dan aksila juga dapat
ditemukan.
 Gejala konstitusional, atau "B," (misalnya, demam, keringat malam yang basah kuyup,
dan penurunan berat badan) ditemukan pada saat diagnosis pada sekitar 25% pasien
dengan HL.

Diagnosis Dan Staging

 Diagnosis membutuhkan adanya sel Reed-Sternberg di biopsi kelenjar getah bening.

 Stadium dilakukan untuk memberikan informasi prognostik dan untuk memandu terapi.
Pementasan klinis didasarkan pada prosedur non-invasif seperti riwayat, pemeriksaan
fisik, tes laboratorium, dan radiografi, termasuk positron emission tomography (PET).
Pementasan patologis didasarkan pada temuan biopsi dari tempat-tempat strategis
(misalnya, sumsum tulang, limpa, dan kelenjar perut) menggunakan prosedur invasif
(misalnya, laparoskopi).
 Saat didiagnosis, sekitar setengah dari pasien memiliki penyakit terlokalisasi (stadium I,
II, dan IIE) dan yang lain memiliki penyakit lanjut, di mana 10% hingga 15% adalah
stadium IV.
  Prognosis sebagian besar tergantung pada usia dan jumlah penyakit; pasien yang lebih tua
dari 65 hingga 70 tahun memiliki tingkat kesembuhan yang lebih rendah daripada pasien
yang lebih muda. Pasien dengan penyakit stadium terbatas (stadium I dan II) memiliki
tingkat kesembuhan 90% hingga 95%, sedangkan pasien dengan penyakit lanjut (stadium
III dan IV) memiliki tingkat kesembuhan 60% hingga 80%.

Treatment

 Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk memaksimalkan kelengkungan sementara

meminimalkan komplikasi terkait pengobatan jangka pendek dan jangka panjang.
 Pilihan pengobatan termasuk terapi radiasi, RT, kemoterapi, atau keduanya (terapi
kombinasi). Peran terapeutik operasi terbatas, terlepas dari tahap.
 RT merupakan bagian integral dari perawatan dan dapat digunakan sendiri untuk pasien
tertentu dengan penyakit tahap awal, meskipun sebagian besar pasien akan menerima
kemoterapi dan radiasi.
 Komplikasi jangka panjang dari RT, kemoterapi, dan kemoradioterapi termasuk disfungsi
gonad, keganasan sekunder (misalnya, paru-paru, payudara, dan saluran GI, serta
leukemia), dan penyakit jantung.

Kemoterapi awal

Perlakukan semua tahapan dan kelompok risiko HL dengan kemoterapi 8 hingga 12

minggu dan kemudian dapatkan PET-CT yang memulihkan (Tabel 63-1). Sebagian besar
pasien dengan penyakit yang tidak menguntungkan akan membutuhkan terapi radiasi.

Kemoterapi Salvage

 Respons terhadap terapi penyelamatan tergantung pada luas dan tempat

kekambuhan, terapi sebelumnya, dan durasi remisi pertama. Pilihan terapi
penyelamatan harus dipandu oleh respons terhadap terapi awal dan kemampuan
pasien untuk mentoleransi terapi.
 Pasien yang kambuh setelah respons lengkap awal dapat diobati dengan rejimen
yang sama, rejimen yang tidak resistansi silang, RT, atau kemoterapi dosis tinggi
dan transplantasi sel induk hematopoietik autologous (HSCT).
 Kurangnya remisi total setelah terapi awal atau kambuh dalam 1 tahun setelah
menyelesaikan terapi awal dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Pasien dengan
faktor prognostik ini adalah kandidat untuk kemoterapi dosis tinggi dan HSCT.
NON-HODGKIN LYMPHOMA

Patofisiologi

 NHL berasal dari proliferasi monoklonal limfosit B atau T ganas dan

prekursornya. Skema klasifikasi saat ini mencirikan NHL menurut sel asal,
gambaran klinis, dan gambaran morfologis.
 Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menggunakan grade untuk
merujuk pada parameter histologis seperti ukuran sel dan nuklir, kepadatan
kromatin, dan fraksi proliferasi, dan agresivitas untuk menunjukkan perilaku
klinis tumor.

Presentasi Klinik

 Pasien datang dengan berbagai gejala, yang tergantung pada lokasi

keterlibatan dan apakah nodal atau ekstranodal.
 Adenopati dapat dilokalisasi atau digeneralisasikan. Node yang terlibat tidak
nyeri, kenyal, dan diskrit dan biasanya terletak di daerah serviks dan
supraklavikula. Keterlibatan mesenterika atau GI dapat menyebabkan mual,
muntah, obstruksi, nyeri perut, massa abdomen yang teraba, atau perdarahan
GI. Keterlibatan sumsum tulang dapat menyebabkan gejala yang
berhubungan dengan anemia, neutropenia, atau trombositopenia.
 Empat puluh persen pasien dengan NHL datang dengan gejala B — demam,
keringat malam yang basah kuyup, dan penurunan berat badan.

Diagnosis
 Diagnosis is established by biopsy of an involved lymph node. Diagnostic workup of
NHL is generally similar to that of HL.
 Sistem klasifikasi NHL terus berkembang. Limfoma yang tumbuh lambat atau indolen
baik (kelangsungan hidup yang tidak diobati diukur dalam tahun), sedangkan limfoma
yang tumbuh cepat atau agresif tidak menguntungkan (kelangsungan hidup yang tidak
diobati diukur dalam minggu hingga bulan).
 Prognosis tergantung pada subtipe histologis dan faktor risiko klinis (misalnya, usia> 60
tahun, status kinerja dua atau lebih, dehidrogenase laktat abnormal, keterlibatan
ekstranodal, dan penyakit stadium III atau IV). Faktor-faktor risiko ini digunakan untuk
menghitung Indeks Prognostik Internasional (IPI) yang paling berguna pada pasien
dengan limfoma agresif.
  Indeks prognostik yang lebih baru untuk pasien dengan limfoma indolen (folikel)
menggunakan faktor risiko yang sama kecuali bahwa status kinerja yang buruk diganti
dengan hemoglobin rendah (<12 g / dL [<120 g / L; <120 g / L; 7,45 mmol / L]).
Penelitian saat ini difokuskan pada kepentingan prognostik fenotipik dan karakteristik
molekul NHL.

Treatment

Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk meredakan gejala dan, jika memungkinkan,
menyembuhkan pasien dari penyakit sambil meminimalkan risiko toksisitas serius.

1. Prinsip-prinsip umum
 Terapi yang tepat untuk NHL tergantung pada banyak faktor, termasuk usia
pasien, tipe histologis, stadium dan lokasi penyakit, adanya faktor prognostik
yang merugikan, dan preferensi pasien.
 Pengobatan dibagi menjadi dua kategori: penyakit terbatas (misalnya, penyakit
terlokalisasi; Ann Arbor stadium I dan II) dan penyakit lanjut (misalnya, pasien
Ann Arbor stadium III atau IV dan stadium II dengan gambaran prognostik yang
buruk).
 Pilihan pengobatan termasuk RT, kemoterapi, dan agen biologis. RT digunakan
untuk induksi remisi dengan stadium dini, penyakit terlokalisasi dan, lebih umum,
sebagai tindakan paliatif pada penyakit lanjut.
 Kemoterapi yang efektif berkisar dari terapi agen tunggal untuk limfoma indolen
hingga regimen kombinasi kompleks dan agresif untuk penyakit agresif.
2. Limfoma Indolen
 Limfoma folikel terjadi pada orang dewasa yang lebih tua, dengan mayoritas
memiliki penyakit lanjut yang mencakup translokasi kromosom t (14; 18). Kursus
klinis umumnya kurang ajar, dengan kelangsungan hidup rata-rata 8 hingga 10
tahun. Riwayat alami limfoma folikular tidak dapat diprediksi, dengan regresi
spontan penyakit obyektif terlihat pada 20% hingga 30% pasien.

LYMPHOMA FOLLIKULER LOKAL

 Pilihan untuk limfoma folikuler tahap I dan II termasuk RT lokoregional dan imunoterapi
(yaitu, rituximab) dengan atau tanpa kemoterapi atau RT.
 RT adalah pengobatan standar dan biasanya bersifat kuratif. Kemoterapi tidak dianjurkan,
kecuali jika pasien memiliki risiko tinggi, penyakit tahap II.

ADVANCED FOLLICULAR LYMPHOMA (LYMPHOMA FOLLICULAR LANJUTAN)

 Penatalaksanaan limfoma indolen stadium II yang besar, III dan IV masih kontroversial
karena pendekatan standar tidak bersifat kuratif. Waktu rata-rata untuk kambuh hanya 18
 hingga 36 bulan. Setelah kambuh, respons dapat diinduksi kembali; Namun, tingkat
respons dan durasi berkurang dengan setiap perawatan ulang.
 Pilihan terapi beragam dan termasuk menunggu dengan waspada, RT, kemoterapi agen
tunggal, kemoterapi kombinasi, terapi biologis, radioimunoterapi, dan terapi modalitas
kombinasi. Terapi agresif segera tidak meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan
dengan terapi konservatif (yaitu, menunggu dengan waspada diikuti dengan kemoterapi
agen tunggal, rituximab, atau RT, ketika pengobatan diperlukan).
 Zat alkilasi oral chlorambucil atau cyclophosphamide, digunakan sendiri atau dalam
kombinasi dengan prednison, adalah pengobatan utama. Agen tunggal ini sama efektifnya
dengan rejimen kombinasi dan menghasilkan toksisitas minimal, tetapi leukemia akut
sekunder menjadi perhatian. Bendamustine adalah agen alkilasi IV yang disetujui untuk
NHL yang mengalami kekambuhan atau refraktori.
 Fludarabine adalah analog adenosin yang menghasilkan tingkat respons tinggi pada
limfoma folikel lanjut yang sebelumnya tidak diobati dan kambuh. Fludarabine dikaitkan
dengan myelosuppression yang berkepanjangan dan imunosupresi yang mendalam,
meningkatkan risiko infeksi oportunistik
 Rituximab, antibodi monoklonal chimeric diarahkan pada molekul CD20 pada sel B,
adalah salah satu terapi yang paling banyak digunakan untuk limfoma folikel. Ini
disetujui untuk terapi lini pertama baik sendiri atau dikombinasikan dengan kemoterapi
dan sebagai terapi pemeliharaan untuk pasien dengan penyakit stabil atau dengan respon
parsial atau lengkap setelah kemoterapi induksi.
 Efek samping Rituximab biasanya berhubungan dengan infus, terutama setelah infus
pertama, dan terdiri dari demam, menggigil, gejala pernapasan, kelelahan, sakit kepala,
pruritus, dan angioedema. Pretreatment dengan acetaminophen oral, 650 mg, dan
diphenhydramine, 50 mg, 30 menit sebelum infus dianjurkan.
 90Y-ibritumomab tiuxetan adalah radioimmunoconjugate anti-CD20, yang
menghubungkan antibodi tikus dengan radioisotop. Radiasi secara selektif dikirim ke sel-
sel tumor yang mengekspresikan antigen CD20 dan ke sel-sel tumor yang berdekatan
yang tidak mengekspresikannya.
 Radioimunoterapi pada awalnya digunakan sebagai terapi penyelamatan dan sedang
dievaluasi sebagai terapi lini pertama dalam kombinasi dengan CHOP. Radioimunoterapi
pada umumnya ditoleransi dengan baik. Toksisitas meliputi reaksi terkait infus,
myelosuppression, dan mungkin myelodysplastic syndrome atau akut leukemia
myelogenous.
 Kemoterapi dosis tinggi diikuti oleh HSCT adalah pilihan untuk limfoma folikel kambuh.
Tingkat kekambuhan lebih rendah setelah allogeneic daripada setelah HSCT autologous,
tetapi manfaat diimbangi oleh peningkatan mortalitas terkait pengobatan.
 Limfoma agresif
 Limfoma sel B besar difus (DLBCL) adalah limfoma paling umum pada pasien dari
segala usia tetapi paling sering terlihat pada dekade ketujuh. Penyakit ekstranodal hadir
 pada saat diagnosis pada 30% hingga 40% pasien. Skor IPI berkorelasi dengan prognosis.
Limfoma agresif difus sensitif terhadap kemoterapi, dengan penyembuhan dicapai pada
beberapa pasien

PENGOBATAN PENYAKIT LOKAL

 Tahap I dan nonbulky tahap II harus diperlakukan dengan tiga atau empat siklus
rituximab dan CHOP (R-CHOP) diikuti oleh RT locoregional.
 Pasien dengan setidaknya satu faktor risiko buruk harus menerima enam siklus R-
CHOP diikuti oleh RT lokoregional.

TREATMENT OF ADVANCED DISEASE

 Limfoma stadium II yang berat dan limfoma stadium III dan IV harus
ditangani dengan R-CHOP atau kemoterapi mirip-rituximab dan CHOP
hingga mencapai respons lengkap (biasanya empat siklus). Dua atau
lebih siklus tambahan harus diberikan setelah respons lengkap dengan
total enam hingga delapan siklus. Terapi pemeliharaan setelah respons
lengkap tidak meningkatkan kelangsungan hidup.
 Pertimbangkan kemoterapi dosis tinggi dengan HSCT autologous pada
pasien berisiko tinggi yang merespons kemoterapi standar dan
memenuhi kriteria HSCT. Meskipun secara historis orang dewasa lanjut
usia memiliki respon lengkap dan tingkat kelangsungan hidup yang lebih
rendah daripada pasien yang lebih muda, R-CHOP dosis penuh
direkomendasikan sebagai pengobatan awal untuk limfoma agresif pada
orang tua.

PERAWATAN REFRAKTOR ATAU PENYAKIT TERKAIT

 Sekitar sepertiga dari pasien dengan limfoma agresif akan memerlukan

terapi penyelamatan di beberapa titik. Terapi penyelamatan lebih
cenderung menginduksi respons jika respons terhadap kemoterapi awal
telah lengkap (kemosensitivitas) daripada jika terutama atau sebagian
resisten terhadap kemoterapi. Kemoterapi dosis tinggi dengan HSCT
autologous adalah terapi pilihan untuk pasien yang lebih muda dengan
kekambuhan kemosensitif
 Regimen penyelamatan memasukkan obat yang tidak digunakan sebagai
terapi awal. Rejimen yang umum digunakan termasuk DHAP
 (deksametason, sitarabin, dan cisplatin), ESHAP (etoposida,
metilprednisolon, sitarabin, dan cisplatin), dan TAMBANG (mesna,
ifosfamide, mitoxantrone, dan etoposide). Tidak ada yang jelas lebih
unggul dari yang lain. Rituximab sedang dievaluasi dalam kombinasi
dengan banyak rejimen penyelamatan.

LYMPHOMA NON-HODGKIN DALAM SYNDROME

IMMUNODEFIQUENCED

Pasien dengan AIDS memiliki lebih dari 100 kali lipat peningkatan risiko terkena
NHL, yang biasanya agresif (misalnya, Burkitt atau DLBCL). Pengobatan limfoma
terkait AIDS sulit karena defisiensi imun yang mendasarinya meningkatkan risiko
myelosupresi terkait pengobatan.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

 Hasil utama yang akan diidentifikasi adalah respons tumor, yang didasarkan pada
pemeriksaan fisik, bukti radiologis, pemindaian PET / computed tomography (CT), dan
temuan awal lainnya.
 Pasien dievaluasi untuk respon pada akhir empat siklus atau, jika perawatan lebih pendek,
pada akhir perawatan.

https://drive.google.com/drive/folders/1K9ae-e2_n3E197T1k33LRcx5rUJqY7VO?usp=sharing