Instrumen Pengetahuan, Sikap Pada Kasus DM
Instrumen Pengetahuan, Sikap Pada Kasus DM
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Memakan terlalu banyak gula (glukosa) merupakan faktor
utama penyebab kencing manis
2 Penderita kencing manis yang tidak diobati, kadar gula
darahnya biasanya meningkat
3 Banyak makan, sering kencing dimalam hari, dan sering
haus adalah gejala penyakit kencing manis
4 Komplikasi kencing manis adalah luka yang sulit sembuh
5 Kadar gula darah puasa adalah 210 berarti nilainya sangat
tinggi
Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang tersedia dari pernyataan yang sesuai dengan
kebiasaan bapak/ibu lakukan sehari hari
1. Edukasi DM
Dilakukan
No Pernyataan
Ya Tidak
1. Apakah anda mencari tahu tentang cara
penatalaksanaan diabetes mellitus (seperti ; diet yang
baik, pengobatan yang teratur, olah raga yang efektif,
perawatan kaki) ?
Jika Ya,
Melalui media apa ? Internet, Membaca buku, tabloit,
majalah / Televisi / Radio / Dokter atau tim kesehatan
lainnya. (lingkari yang anda pilih)
2. Diet
Berapa hari anda melakukan dalam satu
minggu
No Pernyataan
Tidak
1 2 3 4 5 6
Pernah
1. Saya mengkonsumsi sayur atau makanan
yang di rebus, dipanggang atau dikukus.
2. Saya mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung gula (permen, the
manis, coklat, kue manis, cake ).
3. Saya makan nasi sebanyak seperempat
porsi piring untuk tiap makan besar
4. Mengganti nasi dengan (ubi, jagung, nasi
merah, kentang, oatmeal).
5. Saya memakan makanan yang digoreng /
bersantan
3. Exercise/Latihan Fisik
Berapa hari anda melakukan dalam satu
minggu
No Pernyataan
Tidak
1 2 3 4 5 6
Pernah
1. Saya melakukan olah raga (jalan kaki, lari
pagi, badminton, bersepeda, senam).
2. Saya melakukan olah raga minimal 30
menit setiap kali olah raga.
4. Terapi Obat
Berapa hari anda melakukan dalam satu
No Pernyataan minggu
Tidak
1 2 3 4 5 6
Pernah
1. Saya minum obat atau suntik insulin
mandiri secara teratur sesuai jadwal dari
dokter.
2. Saya meminum obat sesuai dosis obat
yang ditentukan dokter.
3. Saya melakukan kontrol ke dokter apabila
obat habis.
Ya
Tidak
6. Perawatan Kaki
Dilakukan
No Pernyataan
Ya Tidak
1. Apakah Anda selalu menggunakan kaos kaki yang
tidak terlalu ketat di dalam rumah ?
2. Apakah Anda menggunakan alas kaki yang tertutu setiap
berpergian ?
3. Apakah anda mencuci kaki setiap hari menggunakan
air dan sabun?
4. Apakah anda selalu mengeringkan kaki yang basah
sampai ke sela- sela jari kaki ?
5. Apakah anda segera memotong kuku anda ketika
kuku sudah tampak memanjang?
6. Apakah anda selalu menggunakan lotion untuk
melembabkan kaki?
7. Apakah anda segera mengobati apabila terdapat luka ?