FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.L.P Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 71 thn Suku : Minahasa

Alamat : Tuminting Ling.III Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMA Status perkawinan: Kawin

Tanggal masuk panti werda : -

2. Status kesehatan saat ini : Setelah dilakukan pengkajian NyLP.

Mengatakan sering merasa nyeri kepala seperti menjalar ke bagian belakang

leher,P: Saat beraktivitas, Q: seperti diremas, R: kepala dan bagian

belakang leher, S: 5, T: hilang timbul ±2 menit. Klien juga mengatakan

seringkali merasakan keluhan lemah badan. Klien sudah mendapat obat

kronis namun tidak rutin di minum.

3. Riwayat kesehatan dahulu : Ny.LP mengatakan menderita Hipertensi sejak

tahun 2004 dan sudah mendapat obat kronis.

4. Riwayat kesehatan keluarga : Ny.LP mengatakan ibunya memiliki riwayat

darah tinggi.

5. Tinjauan sistem (jelaskan kondisi sistem dibawah ini yang terdapat pada
klien)
a. Keadaan umum : KU : baik, Kesadaran : Compos mentis
 b. Integumen : kulit sawo matang, pigmentasi (+),turgor
kulit jelek
c. Sistem hemopoeitik : kongjungtiva tidak anemis
d. Kepala : bentuk bulat, bersih, rambut beruban, tidak
ada benjolan/pembengkakkan
e. Mata : Menggunakan alat bantu kacamata,
kongjungtiva : anemis, sclera : tidak ikterik
f. Telinga : bersih, tidak ada serumen, pendengaran
baik
g. Mulut dan tenggorokan : Mulut bersih, ada caries, gigi sudah
banyak yang tanggal
h. Leher : tidak ada pembengkakkan kelenjar thyroid
i. Payudara : tidak terkaji
j. Sistem pernafasan : RR = 22x/m, suara napas = vesikuler,
pergerakan dinding dada kiri=kanan
k. Sistem kardiovaskuler : TD : 150/90 mmHg, N : 86x/m
l. Sistem gastrointestinal : Abdomen : datar, lemas. usus : 6-7x/m
m. Sistem perkemihan : BAK 3-4x/hari, warna : kekuningan
n. Sistem genitoreproduksi : tidak terkaji
o. Sistem musculoskeletal : tonus otot 3, kekakuan otot (+), gaya
berjalan tampak hati-hati, postur tubuh tidak
tegap sedikit membungkuk.
Sistem endokrin : tidak ada pembesara kelenjar thyroid, tidak ada
riwayat kelinan metabolik.
6. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial
Kemampuan sosialisasi Ny.LP baik, mampu berkomunikasi dengan
bahasa yang jelas dan terarah, respon terhadap orang lain sangat
baik, ketika dirumah klien bersosialisasi dengan suami,anak dan
 cucu. Klien berharap dapat bersosialisasi dengan orang-orang
sekitar rumah ketika pandemic Covid19 berakhir, klien merasa puas
dan mengatakan usia tidak menjadi hambatan ketika bersosialisasi
dengan orang lain.
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap I
 Apakah klien mengalami sulit tidur? Tidak
 Apakah klien seringh merasa gelisah? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

’ Ya
Pertanyaan tahap 2’
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
Keluhan lebih dari 3 bulan
 Ada masalah atau banyak pikiran : tidak ada
 Ada ganguan/maslah dengan keluaga lain : tidak ada
 Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter : tidak
pernah
 Cenderung mengurung diri : tidak ada
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ” ya ”
Tidak ditemukan masalah emosional (-)
c. Spiritual
Ny. beragama Kristen protestan, kegiatan keagamaan biasanya
klien aktiv ke gereja, kolom dan lansia namun sejak 2 bulan
belakangan klien beribadah dirumah sesuai anjuran pemerintah.
Klien yakin kehidupan dan kematian sudah di atur oleh Tuhan, klien
 berharap dimasa tuanya tidak merepotkan anak dan cucunya.
7. Pengkajian fungsional klien modifikasi dari barther indeks termasuk yang
manakah klien?

NO KRITERIA Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3-4x/hari
Jumlah: 3-4 porsi dihabiskan
Jenis: Nasi, ikan, sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi: 3-4 x/hari
Jumlah: ± 1200 ml
Jenis: air putih
3 Berpindah Dari kursi Roda ke 5 -10 15 15
tempat tidur
4 Personel toilet ( cuci muka, 0 5 Frekuensi: 2x/hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 5
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi: 2x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi: 1x/ 2 hari
Konsistensi: lembek
11 Kontrol bledder (BAK) 5 10 Frekunsi: 2-3x/hari
Warna: keruh
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi: 1x/minggu
Jenis: jalan pagi
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi: 2x/hari
luang Jenis: nonton TV, bermain
bersama cucu
Total 105
Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b.125 – 60 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Hasil :Tn.J.B memiliki ketergantungan sebagian dalam beraktivitas
8. Pengkajian status mental
 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Quisioner (SPSMQ)
 Instruksi:
- Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
- Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
 BENAR SALAH NO
√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
∑= 9 ∑= 1
PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ?
Siapa presiden indonesia sekarang ?
Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari
setiap angka baru, semua secara menurun.

Score Total :..............

Interpretasi hasil :
a. salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Hasil : Ny.LP memiliki fungsi intelektual yang utuh dengan nilai salah 1
9. Pengkajian keseimbangan
0: jika klien tidak dapat menunjukan kondisi dibawah ini
1 : jika klien dapat menunjukan kondisi dibawah ini

PERUBAHAN POSISI ATAU GERAKAN KESEIMBANGAN

URAIAN
NO 0 1
1 Bangun dari tempat tidur √
2 Duduk ke kursi √
3 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong √
sternum 3 kali dengan hati – hati)
4 Mata tertutup ( lakukan pemeriksaan sama dengan no. 3) √
5 Perputaran leher √
6 Gerakan menggapai sesuatu √
7 Membungkuk √
KOMPONEN GAYA BERJALAN ATAU
PERGERAKAN
8 Minta klien untuk berjalan ditempat yang ditentukan √
9 Ketinggian langkah kaki ( mengangkat kaki saat √
melangkah)
10 Kontinuitas langkah kaki (observasi dari samping klien) √
11 Penyimpangan jalur pada saat berjalan √
12 Kesimetrisan langkah √
13 Berbalik √

Interpretasi hasil: jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian

interpretasikan sebagai berikut:
0 – 5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
> 10 : Resiko jatuh tinggi
Hasil : Ny.LP memiliki resiko jatuh tinggi dengan nilai 10
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 DS : - Ny. LP Agen pencedera Nyeri
mengatakan nyeri pada fisiologis
bagian kepala menjalar
ke belakang leher.
DO :
- Saat di kaji klien
mengatakan nyeri
pada bagian kepala
menjalar ke
belakang leher
- - P: Saat
beraktivitas,
Q: seperti diremas,
R: kepala dan
bagian belakang
leher
S: 5
T: hilang timbul ±2
menit
2. DS : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
- Klien mengatakan
kadang merasa
nyeri kepala
menjalar ke bagian
belakang leher
- Klien mengatakan
lemah badan
- Saat merasa
lemah badan
dan nyeri
aktivitas klien
terganggu
DO :
- Saat merasa nyeri
dan lemah badan
klien biasanya
beristirahat
3. DS : Usia ≥ 65 tahun Resiko jatuh
Klien mengatakan
dapat melakukan
 aktivitas seperti
berjalan, bangun dari
tempat tidur, secara
mandiri

DO :
- Hasil pengkajian
nilai keseimbangan
dengan nilai 10 =
resiko jatuh tinggi
- Ny.LP
menggunakan alat
bantu kaca mata
- Terdapat tangga
pada bagian rumah
Tn.LP

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b/d Agen pencedera fisiologis
2. Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit
3. Resiko jatuh b/d faktor resiko usia ≥ 65 tahun
C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Nyeri b/d Agen pencedera Setelah dilakukan intervensi
fisiologis keperawatan selama 3x24 jam
(D.0077) maka integritas kulit dan
jaringan meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Gelisah menurun
2. kemampuan meningkatkan
aktivitas meningkat
(L.08066)
2. Gangguan rasa nyaman b/d Setelah dilakukan intervensi
gejala penyakit keperawatan selama 3x24 jam
(Hipertensi) maka status kenyamanan
(D.0074) meningkat dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan tidak nyaman
menurun
2. Gatal menurun
(L.08064)
Intervensi
Perawatan luka (I.14564)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Terapeutik
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
7. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Perawatan kenyamanan (I.08245)
Observasi
1. Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
(mis. Mual, nyeri, gatal,sesak)
2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
3. Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
4. Berikan posisi yang nyaman
5. Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Edukasi
6. Ajarkan terapi relaksasi
3. Resiko jatuh b/d faktor Setelah dilakukan intervensi Pencehagan jatuh (I.14540)
resiko usia ≥ 65 tahun keperawatan selama 3x24 jam Observasi
(D.0143) maka tingkat jatuh menurun 1. Identifikasi faktor resiko jatuh (mis. Usia ≥ 65
dengan kriteria hasil: tahun,penurunan tingkat kesadaran dll)
1. Jatuh saat berdiri menurun 2. Identifikasi faktor lingkungan yang
2. Jatuh saat duduk menurun meningkatkan resiko jatuh (mis. lantai licin,
3. Jatuh saat berjalan menurun penerangan kurang)
(L.14138) 3. Monitor kemampuan berpindah dari tempat
tidur ke kursi dan sebaliknya
Terapeutik
4. Tempatkan pasien beresiko jatuh tinggi dekat
dengan pemantauan
5. Gunakan alat bantu berjalan
Edukasi
6. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
7. Anjurkan untuk berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
8. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri