SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/ Tgl- Lahir :

Hub. Dengan Anak :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak AN : ________________________

Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________ bersedia di buat anak
seorang ibu, karena persyaratan Surat Nikah/Akta Perkawinan yang sah tidak dapat
sya lampirkan, sewaktu mendaftarkan persyaratan Akta Kelahiran.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
tidak akan melibatkan petugas Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Pekanbaru dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar

Pekanbaru,_____________

Yang membuat pernyataan

Suami dan Istri

MATRAI 6000

_______________________

Turut mengetahui dan menguatkan pernyataan

Nama : Tanda Tangan

1._______________:_____________

2._______________:_____________