ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN DIAGNOSA HT EMERGENCY

OLEH:

 Hermina Isabella Gamat

 Klemensia Adrian Mbok

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN PERTANIAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS

RUTENG

2019/2020
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS DI IGD

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Klemensia A.Mbok/Hermina Isabela Gamat

NIM : 19203010/19203009

IDENTITAS
No.Rekam Medis : 024 Diagnosa Medis : HT Emergency
Nama : Ny.D Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Khatolik Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Suami
Tanggal masuk : 09 juni 2020 (07.40)

GENERAL IMPRESSION
 Keluhan Utama:
Pasien mengalami sesak nafas.
Mekanisme Cedera:
Pasien mengeluh dada terasa sesak dan tidak bisa melakukan aktifitas ringan sejak
2 hari yang lalu.
 Riwayat Kesehatan:
Sejak 2 bulan yang lalu klien sering mengalami bengkak pada kedua tungkainya
dan pasien menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu.sejak klien mengetahui
mempunyai riwayat hipertensi,klien mengkonsumsi obat anti hipertensi namun
tidak rutin untuk mengkonsumsinya.Pasien juga mengeluh sejak 2 hari yang lalu
terasa mual dan sesak nafas.klien tidak bisa banyak melakukan aktifitas karena
merasa lelah dan napas terasa sesak jika pasien melakukan aktifitas.
 Orientasi (tempat,waktu dan orang): baik.
 PRIMARY SURVEY

AIRWAY JAM IMPLEMENTASI PARAF

Diagnosa Keperawatan:
Inefektif airway b/d
Actual ( )
Resiko ( )
Jalan Nafas : Kriteria Hasil : … … …
 Paten Intervensi :
 Tidak Paten 1. Manajemen
Obstruksi : airway;headtiltchin
 Lidah lift/jaw thrust
 Cairan 2. Pengambilan benda
 Benda Asing asing dengan focep
 N/A
Suara Nafas :
 Snoring 3. …..
 Gurgling 4. ….
Keluhan Lain: tidak ada.
BREATHING Diagnosa Keperawatan: JAM IMPLEMENTASI PARAF
Actual  08.00 1. Mengukur
Resiko  TTV:
1. Pola nafas tidak efektif nadi:84x/mnt,pernap
b/d penurunan perfusi 08.15 asan:36x/mnt.
jaringan,gangguan suplai 2. Menghitung
oksigen. 08.30 saturasi pasien
Kriteria Hasil : (78%).
Respirasi dalam batas 3. Memasang
normal (20x/mnt). 09.00 oksigen simple mask
Intervensi : (4ltr/mnt).
1. Pemberian terapi oksigen 4. Memantau
 4 ltr/mnt, via simple 10.00 kenyamanan pasien
mask. saat memakai
2. Bantuan dengan Bag oksigen.
Valve Mask 5. Menganjurkan
3. Persiapan ventilator 10.05 pasien untuk duduk
mekanik dengan posisi semi
4. Monitor pola fowler.
nafas(seperti:bradipneu,t 6. Memberikan
akipneu,hiperventilas). 10.15 obat oral:ambroxol
5. Monitor adanya produksi 3x1 tab,azitromicin
sputum 1x500mg.
6. Auskultasi bunyi nafas. 7. Memberika obat
7. Monitor saturasi oksigen. IV:ceftriaxone 1x 2
Monitor hasil X-Ray gr/IV.
Thorax.

Gerakan dada :
 Simetris
 Asimetris
Irama Nafas :
 Tidak teratur
Pola Nafas :
 Teratur
 Tidak Teratur
Retraksi otot dada :
 Ada
 Tidak ada
Sesak Nafas :
 Ada
Keluhan Lain: klien juga
mengeluh nyeri pada
dada kiri menjalar ke
punggung.
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan: JAM IMPLEMENTASI PARAF
Actual  09.00 1. Mengukur tekanan
Resiko  darah
Gangguan perfusi jaringan pasien(TD:200/100
serebral b/d peningkatan mmHg).
tekanan intra cranial. 11.00 2. Mengatur posisi
Kriteria Hasil : pasien (semi
Tidak terjadi kerusakan fowler).
organ,dengan tanda-tanda: 11.10 3. Menganjurkan
- Tekanan darah dalam pasien untuk
batas normal. meminimalkan
aktifitas.
Intervensi: 13.00 4. Membantu pasien
1. Pantau TD untuk ke kamar
2. Pertahankan tirah baring mandi.
selama fase akut. 13.15 5. Mengkolaborasi
3. Anjurkan pasien untuk dengan dokter
meminimalkan aktifias untuk memberikan
yang dapat obat anti
mengakibatkan kepala hipertensi:captopril
pusping. 3x12,5 mg,ISDN
4. Bantu pasien dalam 3x5mg.
ambulasi sesuai 13.20 6. Memberikan obat
kebutuhan. IVFD:Furosemide
5. Kolaborasi dengan tim drip 240mg/jam
dokter dalam pemberian dalam NS.
terapi.

Nadi :
 Teraba
 Tidak teraba
Sianosis :  Ya
CRT :
 < 2 detik
 > 2 detik
Pendarahan :
 Ya
 Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
DISABILITY Diagnosa Keperawatan: JAM IMPLEMENTASI PARAF
Actual  09.15 1. Mengukur TTV:
Resiko  TD:200/110mmHg,
1. Intoleransi aktivias b/d Nadi:84x/mnt,P:36x/
ketidakseimbangan mnt.
suplai dan kebutuhan 13.20 2. Mengobservasi
oksigen. adanya kelemahan
Kriteria Hasil : saat beraktifitas.
Klien dapat menunjukkan 13.25 3. Menganjurkan
toleransi aktifitas yang pasien untuk
dapat didukung oleh tanda- mobilisasi di tempat
tanda vital dalam batas tidur.
normal. 14.00 4. Memeriksa KU dan
Intervensi : GCS
1. Periksa kesadaran dan pasien( KU:baik,kes
GCS tiap 5 menit adaran:CM,GCS=E:
2. Catat frekuensi irama 4,V:5,M:6)
jantung,TD selama dan 14.10 5. Kolaborasi dalam
sesudah aktifitas. pemberian obat
3. Bantu kebutuhan pasien
sebatas kemampuan.
Respon :
 Alert
 Verbal
 Pain
Unrespon Kesadaran :
 CM
 Delirium
 Somnolen
GCS :
Eye : 4
Verbal : 6
Motorik : 5
Pupil :
 Isokor
 Unisokor
 Pinpoint
 Medriasis
Refleks Cahaya:
 Ada
 Tidak Ada
Keluhan Lain :
Klien mengatakan sedikit
mengalami gangguan
penglihatan.
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan: JAM IMPLEMENTASI PARAF
Actual ( )
Resiko ( )
1. Kerusakan integritas
jaringan b/d … … …
2. Kerusakan mobilitas
fisik b/d … … …
3. … … …
Kriteria Hasil : … … …
ANAMNESA Diagnosa Keperawatan: JAM IMPLEMENTASI PARAF
1. Nyeri b/d cedera 10.10 1. Mengobservasi skala
biologis(nyeri dada kiri) nyeri pasien:
Kriteria Hasil : P : nyeri pada dada
- Mengetahui factor bagian kiri.
penyebab nyeri. Q: nyeri seperti
- Melaporkan nyeri tertusuk-tusuk.
berkurang atau hilang. R: nyeri dada bagian
- Lamanya nyeri kiri kemudian
berlangsung. menjalar ke
- Ekspresi wajah saat punggung dan
nyeri. lengan kiri.
Intervensi : S: skala nyeri 5.
Manajemen nyeri T: nyeri hialng
Aktifitas: timbul.
1. Lakukan pengkajian 12.15 2. Menanyakan
nyeri secara menyeluruh pada pasien apakah
meliputi:lokasi,durasi,ku nyeri berkurang atau
alitas,keparahan nyreri 12.25 tidak.
dan factor pencetus 3. Mengobservasi
nyeri. ketidaknyamanan
2. Observasi 12.35 pasien.
ketidaknyamanan non 4. Menganjurkan
verbal. pasien untuk tehnik
3. Ajarkan untuk teknik relaksasi (nafas
relaksasi. 14.10 dalam).
4. Kolaborasi pemberian 5.
analgetik sesuai indikasi. Mengkolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian obat anti
nyeri:Ascardia
1x80mg/oral.
Riwayat Penyakit Saat 2.Ketidakseimbangan 08.10 1. Menimbang BB
Ini : nutrisi kurang dari pasien ( BB: 80kg)
Pasien mengatakan tidak kebutuhan tubuh b/d mual. 09.05 2. Menghitung IMT
ada riwayat alergi. Kriteria hasil: pasien.( IMT:33,3)
Medikasi : - Kebutuhan nutrisi 14.10 3. Mengobservasi
1. Antacide 3x CI terpenuhi. adanya mual,apakah
2. Ranitidine - Memperlihatkan asupan berkurang atau
2x150mg makanan dan cairan yang tidak.
Riwayat Penyakit adekuat. 14.05 4. Menganjurkan
Sebelumnya: - Pasien mampu pasien untuk minum
Mual terasa sejak 2 hari menghabiskan 1 porsi air hangat untuk
sebelum masuk makanan. menurunkan rasa
RS.,muntah (-) dan cepat - Pasien tidak lagi mual. mual.
merasa lapar.Pasien Intervensi: 14.10 5. Mengkolaborasi
menderita HT sejak 1 1. Timbang BB pasien dengan dokter
tahun terakhir. pada interval yang tepat. untuk pemberian
Makan Minum Terakhir: 2. Identifikasi factor obat anti
Even/Peristiwa pencetus mual. mual:Antaside
Penyebab: 3. Anjurkan pasien 3xci,Ranitinde
Tanda Vital : untuk minum air hangat. 2x150mg.
BP : 200/100mmHg,N : 4. Berikan analgesic
84x/mnt, S: sebelum makan atau
36,8ºC,RR :36x/mnt. sesuai program.

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan: JAM IMPLEMENTASI PARAF

1. .………
2. ………
 Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … …
Inspeksi: Intervensi :
Bentuk 3. .………
simetris,rambut 4. .………
tampak kotor dan
berminyak.
Palpasi:
Tidak teraba adanya
massa,tidak ada nyeri
tekan.
 Dada:
Inspeksi:
Simetris,tidak ada bekas
operasi,pergerakan dada
sama.
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi:
Auskultasi:
Bunyi nafas normal,tidak
terdengar bunyi suara
tambahan.
 Abdomen:
Inspeksi:
Bentuk simetris,terdapat
scar dan striae,tidak ada
bekas operasi.
Palpasi:
Tidak teraba massa,tidak
ada nyeri tekan,hepar
tidak teraba,ginjal tidak
teraba.
Perkusi
Terdengar suara perkusi
abdomen terdengar
tympani
Auskultasi:
Peristaltik dan bising
FUNGSI
usus terdengar normal HATI
SGOT 13 U/l 0-34
dengan
SGPT frekuensi 6 kali
6 U/l 0-40
Album
per menit. 3.60 3.40-

 Ektremitas
Atas/Bawah:
Inspeksi: Tampak
normal,tidak ada
edema,tidak
menggunakan alat bantu.
Palpasi:
Terdapat nyeri tekan
pada ekstremitas
bawah(kanan).
 Punggung :
Inspeksi:
Bentuk normal,tidak ada
kelainan pada tulang
belakang,tidak terdapat
adanya massa.
Palpasi:
Tidak ada nyeri
tekan,bentuk tulang
normal.
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
FUNGSI GINJAL
Asam urat 10.5 <7
darah
Ureum mg/dL
265 20-40
Creatinin 18.0 0.6-1.5
DIABETES
GDS 144 70-140
mg/dl
HbA1C 4.5 % 4.5-6.3 PEMERIKSAAN LAINNYA:

LEMAK 1. RONTGEN
Trigliserid 155 <150
a mg/dL
Kolesterol 170 <200
total mg/dL
Kolesterol 36 37-92
HDL mg/dL
Kolesterol 102 <130
LDL mg/dL
ELEKTROLIT DARAH

Fosfor 10.50 2.4-5.10 2. EKG

mg/dL
Laju QRS
Natrium 139 68 x/menit
135-147
Aksis mmol/l Normoaksis
Interval
Kalium PR
7.14 0.16 s
3.10-5.10
Gelombang P
mmol/l Normal
Kompleks115
Klorida QRS 95-108 Normal
mmol/l
ST Elevasi -
Kalsium 7.10
ST Depresi 8.80-10.20
-
total mg/dL
T Inverted V3-v6
RBBB
MORFOLOG -
Anemia bimorfik
I DARAH
LBBB -
TEPI mikrositik
hipokrom dan Tanggal Pengkajian : 9 JUNI 2020 Jam :08.00

normositik
normokromik,
TANDA TANGAN PENGKAJI:

Klemensia A.mbok/Hermina Isabela Gamat