EMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

BADAN RUMAH SAKIT DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jalan Imam BonjolNo. 14 /  ( 0461 ) 21820, E-Mail : rsud_luwuk@yahoo.co.id

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

PRO JUSTITIA
No Reg/RM: 00 -

Sehubungan dengan surat saudara:---------------------------------------------------------------------------

Nama: Mudatsir AP, Pangkat: BRIGADIR, NRP: 84111321,Jabatan: Kepala kepolisian sektor
Luwuk SPKT II, Nomor VER / 67 / III Alamat: jalan samratulangi 14 luwuk, (94712),
Tertanggal: 4 april 2019 , Perihal: Permintaan Visum Et Revetum, yang kami terima pada
tanggal: 4 april 2019 Pukul 19.00 WITA.-------------------------------------------------------------------
Maka kami:-----------------------------------dr. Asrawati Azis, Sp F---------------------------------------
Sebagai dokter forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Kabupaten
Banggai, menyatakan telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban pada hari kamis tanggal4
april 2019 pukul 19.00 WITA, diInstalasi Gawat Darurat RS Daerah Kabupaten Banggai atas
korban yang menurut surat Saudara:-------------------------------------------------------------------------
Nama : WASNI NAUNABU ---------------------------------------------------------
Umur : 37 TAHUN --------------------------------------------------------------------
Kelamin : Perempaun ---------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen -------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga -----------------------------------------------------------
Alamat : Desa Indang Sari Kec. Luwuk Timur Kab. Banggai---------------------
Perempuan tersebut adalah Korban tindak pidana kekerasan dalam rumah tangga yang terjadi
pada hari kamis tanggal 4 april 2019 sekitar jam 13.00 WITA bertempat dirumah pelapor desa
Indang Sari Kec. Luwuk Timur Kab. Banggai

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar: -------------------------------------------------------------------------------------------

1. Kesadaran baik, tekanan darah 130/90 milimeter air raksa, denyut nadi 70 kali per menit,
pernapasan 20 kali permenit, suhu ketiak 36,8 derajat celcius.-------------------------------------
2. Korban berjenis kelamin perempuan , umur 37 tahun. ----------------------------------------------
3. Properti : korban mengenakan baju lengan pendek berwarna ungu dengan celana panjang
berwarna merah maroon motif polkadot kuning. Memiliki tindik besi ditelinga kiri, dan
memakai sandal jepit warna coklat bermotif bunga ------------------------------------------------
4. Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: oval, simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------
b. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan------------------------------------
c. Pelipis: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------
Pipi: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
 kanan: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan,--------------------------
 kiri: ditemukan luka memar berwarna merah kebiruan berukuran dua koma dua
sentimeter kali dua sentimeter terletak empat sentimeter dari hidung ----------------
d. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan-----------------------------------
e. Mata kanan dan kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan ----------------
f. Hidung:Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------
g. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan--------------------------------
h. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan----------------------------------
5. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan--------------------------------------
6. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan --------------------------------------
7. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------------

No Reg/RM: 00- 1
8. Pundak : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan-----------------------------------
9. Punggung: pada sisi kiri punggung ditemukan luka memar berwarna kemerahan berukuran
tujuh sentimeter kali satu koma dua sentimeter, terletak lima sentimeter dari garis tengah
sumbuh tubuh----------------------------------------------------------------------------------------------
10. Pinggang: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan----------------------------------
11. Panggul: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan..----------------------------------
12. Pantat : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan-------------------------------------
13. Anggota gerak atas kanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan----
14. Anggota gerak bawah: -----------------------------------------------------------------------------------
 kanan: pada lutut ditemukan luka lecet berukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter dengan tepi luka tidak beraturan -------------------------------------------------
 kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan-------------------------------
15. Alat kelamin: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan------------------------------
16. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan-------------------------------------

Tindakan/Terapi :Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan luka. Korban diperbolehkan

pulang ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban Wasni Naunabu, umur 37 tahun.--------------------------------------------------------------

2. Pada pemeriksaan ditemukan :--------------------------------------------------------------------------
a. Luka memar pada pipi kiri dan punggung kiri
b. Luka lecet pada lutut kanan
Luka tersebut diatas akibat kekerasan tumpul.--------------------------------------------------
3. Kualifikasi luka tersebut diatas tidak menimbulkan penyakit, gangguan/halangan untuk
menjalankan pekerjaan/jabatan atau pencahariannya. -----------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat menurut pengetahuan sebaik-baiknya pada waktu itu
dan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan. -----------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Asrawati Azis, Sp F

Nip. 19750705 200604 2 033

No Reg/RM: 00- 2