PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :
Stambuk :
Tanggal Penggajian : 11-05-2020
Ruangan/ RS : PNC

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. A Inisial suami : Tn.
B
2. Usia : 36 Tahun Usia : 41 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : Tidak ada

Pengalaman menyusui : Tidak ada Berapa lama : -
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : ± 4X
2. Masalah kehamilan : Tidak ada
Riwayat Keluhan
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat keluhan : Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah Post Op SC
sejak kemarin dirasakan seperti tersayat membaik setelah diberikan analgetik
dan bertambah nyeri saat klien bergerak. Klien tampak meringis
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : SC Tgl/jam : 11-05-2020/ 11.50-12.50 WITA
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan, BB/PB : 3535 gram/ 50 Cm
3. Perdarahan : ± 50 CC
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada
5. Indikasi SC : Miopia Gravior
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnose medic
Saat masuk : P1 A0 + Miopia Gravior + Ca Mammae
Saat pengkajian : Post Op SC
2. Status obstetrik : P1 A0 H1 Bayi Rawat Gabung : Ya

1
3. Keadaan umum : Compos Mentis Kesadaran : E4 M6 V5 BB/TB : 73 Kg/ 158
Cm
4. Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernapasan : 22 x/menit
5. Kepala leher
o Kepala
Inspeksi : Bentuk normochefal, simetris kiri dan kanan, tidak tampak
adanya benjolan/udem, pucat (-), warna rambut hitam.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, rambut tidak gampang
tercabut.
o Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, sklera anikterik, klien
tampak menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata minus
O.D : -9, O.S : -9), tidak tampak udem pada kelopak mata.
Palpasi : Konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
o Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak peradangan dan
pendarahan, tidak ada sumbatan. Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau kopi dan jeruk.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
o Mulut
Inspeksi : Bibir tampak pucat, lidah bersih, tidak tampak adanya
pembengkakan gusi, tidak tampak adanya pendarahan dan
peradangan.
Palpasi : Tidak ada nyeri menelan, tonsil:T1/T1
o Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, leher mudah digerakkan tanpa ada keluhan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, kaku kuduk (-)
o Masalah khusus : Bibir tampak pucat, klien tampak menggunakan alat bantu
penglihatan (kacamata minus O.D : -9, O.S : -9)

6. Dada
o Jantung
Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan dan perubahan warna
Auskultasi : Bunyi jantung 1 terdengar lup (Penutupan katup mitral dan
trikuspidal) pada ICS 5 midclavikula (Katupmitral) ICS 4 sternal

2
 kiri (Katup trikuspidal). Bunyi jantung 2 terdengar
dup(Penutupan katup aorta dan pulmonal) pada ICS 2 sternal
kanan (Katup aorta ICS ke2 sternal kiri katup pulmonal).
Perkusi : Bunyi redup tidak melebar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
o Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pola napas torakhoabdominal, bentuk
dada normalchest, expansi dada dinamis, retraksi (-)
Auskultasi : Bunyi napas terdengar vesikuler, ronkhi(-), wheezing(-), rolles
(-)
Perkusi : Sonor (Resonan), taktil fremitus nomal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
o Payudara
Inspeksi : Tidak simetris kiri dan kanan, klien mengatakan payudara
sebelah kiri sudah di operasi Ca. Mammae dan hanya bisa
menyusui dengan satu payudara.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, payudara sebelah kanan teraba
mengeras.
o Puting susu
Inspeksi : Hanya tampak puting susu sebelah kanan, putting menonjol
(tidak tenggelam).
o Pengeluaran ASI : Masih belum maksimal, ASI tidak memancar, Colostrum (+)
o Masalah khusus : Tidak simetris kiri dan kanan, klien mengatakan payudara
sebelah kiri sudah di operasi mastektomi karena Ca. Mammae dan hanya bisa
menyusui dengan satu payudara. Payudara sebelah kanan teraba meneras.
Hanya tampak puting susu sebelah kanan. Pengeluaran ASI masih belum
maksimal.klien mengatakan bayinya menangis saat disusui, bayi mengisap tidak
terus menerus,klien juga mengatakan bayinya tidak mampu melekat pada
payudara klien.

7. Abdomen
Inspeksi : Tampak terpasang verban pada abdomen bagian bawah.
Keadaan verban kering tidak kotor.
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal 10x/mnt, fungsi pencernaan baik.
Perkusi : Tympani Pada lambung, Dullnes pada hepar.
Palpasi : Nyeri tekan Pada abdomen bawah, distensi kandung kemih (-),
TFU 1 jari dibawah pusat, Kontraksi : Baik teraba keras dan
bulat, Posisi dibawah pusat.
Involusi uterus : Baik berjalan normal.

3
 1 hari post SC TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik teraba
keras dan bulat. Lochia Rubra (+)
Masalah khusus : Tampak luka post Op SC pada abdomen bawah, nyeri tekan
Pada abdomen bawah
8. Perineum dan genital
Vagina : integritas kulit elastis, Edema (-) Memar (-) Hematom (-)
Perineum : Utuh Tanda REEDA
R: kemerahan : tidak
E : Edema : tidak
E: ekimosis : tidak
D: dischargeserum/Pus/darah : tidak ada
A : approximate : tidak ada
Kebersihan : Tampak Bersih, telah dilakukan vagina toilet
Lokia : Rubra, klien ganti pembalut ± 4x/hari warna : Merah segar,
Konsistensi : kental Bau : Khas Darah (amis)
Hemorrhoid : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

9. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak
Varises : tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak
Varises : tidak
Tanda Homan : -
Masalah khusus : Tidak ada
10. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK di toilet 6-7x/ hari
BAK saat ini terpasang kateter, tidak ada nyeri saat berkemih.
Fekal : Kebiasaan BAB 1x/ hari biasanya tiap pagi hari
Saat ini klien belum BAB, .konstipasi : tidak
Masalah Khusus : Tidak ada
11. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur sebelum MRS : Kebiasaan tidur : lama ±9 jam, frekuensi 2x (tidur
malam ± 8 jam dan tidur siang ± 1 jam)
Pola tidur saat ini : tidak teratur, klien mengatakan harus bangun menyusui tiap 2
jam karena bayinya rewel. Klien mengatakan sulit tidur, klien mengatakan pola

4
 tidurnya berubah pasca melahirkan, klien juga mengatakan istirahatnya tidak
cukup.
Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi : Abdomen bagian bawah (luka post SC).
Sifat : nyeri sedang dengan skala VAS 4/10 intensitas : nyeri sepanjang hari
membaik setelah diberikan analgetik
o Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Miring kiri/kanan, klien mengatakan ada pembatasan gerak
1x24 jam post SC (prosedur anastesi). Klien mengeluh kemampuan aktivitasnya
menurun.
Latihan/senam : Belum dilakukan
Masalah khusus : Pola tidur saat ini tidak teratur karena klien harus bangun
menyusui tiap 2 jam karena bayinya rewel, nyeri post SC pada abdomen
12. Nutrisi dan Çairan
Asupan nutrisi : Selera makan : baik
Asupan cairan : Cukup
Masalah khusus : Tidak ada
13. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Klien mengatakan tidak yakin dengan kondisinya yang harus
menyusui dengan satu payudara.
Penerimaan terhadap bayi : Klien menatakan sangat bahagia dan bersyukur bisa
diberi keturunan.
Masalah khusus : Klien mengatakan masih belajar beradaptasi menjadi seorang
ibu yang harus menyusui dengan satu payudara.
Kemampuan menyusui : Belum maksimal, ASI yang keluar masih sedikit.
14. Terapi :
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. Oxytoksin 20 iu/Drips/24 jam (1x pemberian)
- Inj. Cefotaxime 1000 mg/12 jam/ IV
- Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 jam /IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam /IV
- Inj. Asam Tranexamat 1 amp/ 8 jam / IV

15. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium 2 jam Post SC
Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 7.67 4.4-11.3 10̂ 3/uL
RBC 3,94 3.8-5.2 10̂ 6/uL
HGB 9,3 11.7-15.5 g/dL
HCT 28,4 35.0-47.0 %
PLT 263 150-450 10̂ 3/uL

5
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan

6
dst

7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Diagnosa : Ruang :

No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Sasaran Intervensi Rasional

Dst

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Nama Pasien : No. RM :

1
 Diagnosa : Ruang :

Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi
Tanggal Keperawatan
S
O
A
P

S
O
A
P

S
O
A
P