1

Tgl. Pelayanan : 12/18/2019

Kode Kegiatan: Medik

Unit Pelayanan : Ruangan

Pendamping : dr Nur

Kategori Pasien : Lansia

Jenis Kelamin : Perempuan

Data Dasar Pasien

Nama/Umur/TB/BB

Ny. Sy/ 55thn/ 153cm/ 43kg/

Diagnosis

Anemia + Gastroenteretis

Tindakan Medis

Memasang infus

Data Pelaksanaan

IVFD RL 20 gtt/i makro

Inj. Ranitidine 50 mg/ 12jam

Paracetamol 3 x 500 mg tab (k/p)

Loperamide 2 x 1 tablet

Transfusi PRC 2 bag

Anjuran: Cek Lab. Cek Feses Rutin. Cek Urin rutin, USG Abdomen

Anamnesa :
Os datang dengan keluhan lemas, sejak hari ini. Buang air besar cair ± sejak 2 bulan ini, berlangsung kadang-
 kadang, frekuensi tidak terhingga, tidak berdarah, tidak berbau. Riwayat memakai sendal dan jarang keluar
dari rumah, riwayat batuk lama tidak ada, riwayat berak darah tidak ada, riwayat muntah darah tidak ada.

Pemeriksaan Fisik Umum :

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan :20 x/i
Suhu Tubuh :  36.5 o C
Pemeriksaan Fisik Khusus : Mata: Konjungtiva D/S pucat
Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat transfusi 3 bulan lalu di rumah sakit kisaran
Pemeriksaan Lab :
HB: 5 gr/l, Eritrosit: 2.23 mm3, Leukosit: 6.700 mm3, Trombosit: 481.000 mm3 , HT: 14.6 %, KGD: 187 mg/dl
Ureum: 17.1 mg/dl, Creatinin 0.70 mg/dl, Asam Urat: 2.2 mg/dl.

Tgl. Pelayanan 12/12/2019

Kode Kegiatan

Unit Pelayanan

Pendamping

Kategori Pasien : dewasa

Jenis Kelamin : Perempuan

Data Dasar Pasien

Nama/Umur/TB/BB

Nn. TH/ 24thn/ 155cm/ 40kg

Diagnosis

Tuberkulosis TB + Pneumonia

Tindakan Medis
Data Pelaksanaan

Oksigen 2-4 l/i via nasal canul

IVFD Ringer Laktat guyur ½ flash, kemudian maintenance 20 gtt/ i makro.

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (SKINTEST)

Inj. Norages 1 gr/8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Curcuma syr 3 x C1

Sucralfat syr 3 x C1

Anamnesa :
Os datang dengan keluhan sesak napas ± 1 minggu ini. Batuk sejak ± 1 minggu ini, berdahak. Demam hilang
timbul sejak 3 hari yang lalu.
Pemeriksaan Fisik Umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 106 x/i
Pernafasan : 32 x/i
Suhu Tubuh : 36.5 o C
Pemeriksaan Fisik Khusus : Thoraks : ST: Rhonki (+/+)
Riwayat Penyakit Terdahulu : tidak diketahui
Pemeriksaan Lab :
HB: 8 gr/l, Eritrosit: 2.63 mm3, Leukosit: 6.400 mm3, Trombosit: 360.000 mm3 , HT: 21.0 %, KGD:
128 mg/dl
Rapid HIV : negatif
Foto Thoraks : Pneumonia dd/ tb paru aktif dengan kavitas, Efusi Pleura bilateral

Tgl. Pelayanan 12/06/2019

Kode Kegiatan

Unit Pelayanan

Pendamping

Kategori Pasien lansia

Jenis Kelamin laki laki

Data Dasar Pasien

Nama/Umur/TB/BB

Tn. M/ 74thn/ 156cm/ 50kg

Diagnosis

Sangkaan TB Paru + Gastritris

Tindakan Medis

Data Pelaksanaan

Oksigen 2-4 l/i via nasal canul

Nebule Ventolin 0.25 mg

Nebule Pulmicort 0.5 mg

IVFD Ringer Laktat b20 gtt/i makro

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (SKIN TEST)

Inj. Omeprazole 40 mg/ 12 jam

Inj. Transamin 500 mg/12 jam

Inj. Dexamethasone 4 mg/ 8 jam

Cetrizine 1 x 10 mg

Ambroxol Syr 3 x C1

OBH Syr 3 x C1

Anamnesa :
Anamnesa :
Os datang dengan keluhan sesak napas ± 1 minggu ini, sesak saat beraktivitas dan saat tidak beraktivitas. Batuk
sejak ± 1 minggu ini, berdahak, dan mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg dalam waktu 2 bulan.
Pemeriksaan Fisik Umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 106 x/i
 Pernafasan : 32 x/i
Pemeriksaan Fisik Khusus : Dada: SP: Vesikular, ST: Rhonki (+/+)
Riwayat Penyakit Terdahulu : tidak diketahui
Pemeriksaan Lab :
HB:12.4 gr/dl, Eritrosit: 4.70 mm3, Leukosit: 15.800 mm3, Trombosit: 121.000 mm3 , HT: 35.8 %,
KGD: 95 mg/dl
Foto Thorax : Kardiomegali dengan aorta elongasi, Edema Paru dan disertai pneumonia dd/TB
paru dengan suspek nodul paru, Suspek Efusi Pleura Bilateral, Saran: CT Scan Toraks dengan
kontras.

Tgl. Pelayanan 12/12/2019

Kode Kegiatan

Unit Pelayanan

Pendamping

Kategori Pasien

Jenis Kelamin : Laki Laki

Data Dasar Pasien

Nama/Umur/TB/BB

Tn. J/ 34thn/ 160cm/ 55kg

Diagnosis

Sepsis + Pneumonia + TB Paru

Tindakan Medis

Data Pelaksanaan

Cor NaCl 0.9% 1 Fls

Oksigen via sungkup 4-10 lpm

Norepineprin drip dalam NaCl 0.9% 10 gtt/i mikro

Inj. Methylprednisolon 3 x 62.5 mg

Inj. Ceftazidim 1 gr / 8 jam

Inf. Levofloxacin 750 mg

Drip Aminophyline 1 ½ Amp (360 mg)

Chana 3 x 500 mg

L-bio 3 x 1 Sach.

Loperamide 3 x 1 tab

Anamnesa :
Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 1 minggu ini, Pasien merasa sesak, Pasien
mengeluhkan nyeri ulu hati.
Pemeriksaan Fisik Umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/i
Pernafasan :20 x/i
Suhu Tubuh :   37.6 o C
Pemeriksaan Fisik Khusus : Dada: ST: Rhonci (+/+) , Abdomen: nyeri ulu hati (+)
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada
Pemeriksaan Lab : HB:11.5 gr/dl, Eritrosit: 4.60 mm3, Leukosit: 8.800 mm3, Trombosit: 417.000 mm3 , HT: 32.0
%, KGD: 149 mg/dl. SGOT: 129 U/L, SGPT: 57 U/L, HIV: Non Reaktif, Ureum: 24 mg/dl, Creatinin: 0.3 mg/dl,
Uric Acid: 1.3 mg/dl.
Hasil Foto Dada: Pneumonia dd/TB Paru aktif

Tgl. Pelayanan 08-12

Kode Kegiatan

Unit Pelayanan

Pendamping

Kategori Pasien

Jenis Kelamin : Laki Laki

Data Dasar Pasien

Nama/Umur/TB/BB
Tn. Ir/ 57thn/ 170cm/ 60kg

Diagnosis

TB Paru + Dyspepsia

Tindakan Medis

Data Pelaksanaan

-IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i makro

-Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 jam

-Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam

-Curcuma 2 x 1 Tab

-Antasida syr 3x C1

-OAT dilanjutkan

-Isoniazid 1 x 300 mg

-Rifamfisin 1 x 450 mg

- Pirazinamide 3 x 500 mg

-Etambutol 3 x 250 mg

Anamnesa :
Os datang dengan keluhan muntah yang terus menerus, apa yang dimakan dan diminum selalu muntah, kejadian
berlangsung sejak 1 minggu ini, mual dan sendawa. Dada terasa seperti terbakar sejak 1 minggu ini, Ada nyeri pa
bagian kiri . badan terasa lemas sejak 3 minggu ini.
Pemeriksaan Fisik Umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Suhu Tubuh :  37.1 o C
Pemeriksaan Fisik Khusus : Dada: ST: Ronkhi (+/+), Abdomen : Nyeri ulu Hati (+).
Riwayat Penyakit Terdahulu : Sedang dalam pengobatan TB Kategori 1
Pemeriksaan Lab : HB: 11.1 gr%, Leukosit: 11.200 mm 3
6

Tgl. Pelayanan: 12/24/2019

Kode Kegiatan

Unit Pelayanan

Pendamping

Kategori Pasien

Jenis Kelamin Laki-Laki

Data Dasar Pasien

Nama/Umur/TB/BB

Tn. M. N/ 52thn/ 162cm/ 69kg

Diagnosis

TB MDR (Pro mulai terapi)

Pneumonia Komuniti

PPOK

Tindakan Medis

Data Pelaksanaan

-Diet MII

-Inj. Ondansetron 4 mg/ 8jam

-Curcuma 2 x 1 tab

-Chana 2 x 500 mg tab

-Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam

- OBH syr 3 x Cth 2

OAT MDR

-Inj. Kanamisin 750 mg/ IM

-Moxifloxacin 400 mg 1x1

-Etionamide 750 mg 1x1

-CFZ (Clofazimin) 100 mg 1x1

-Etambutol 1000 mg 1x1

-Pirazinamid 1500 1x1

-Isoniazid 600 mg 1x1

-Vitamin B6 3 x 1 tablet

Anamnesa : Os datang dengan keluhan riwayat batuk lama > 3 bulan, Batuk
berdahak bercampur darah, Keringat malam. Lemas dan seak nafas setiap malam
hari.
Pemeriksaan Fisik Umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/i
Pernafasan :24 x/i
Suhu Tubuh :   36 o C
Pemeriksaan Fisik Khusus : dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu : TB Paru
Pemeriksaan Lab : HB: 13.5 gr%, Eritrosit: 5.05 mm3, KGD ad Random: 240 mg/dl, KGD Puasa: 169 mg/dl,
Ureum: 12 mg/dl, Creatinin: 1.0 mg/dl, Asam Urat: 5.9 mg/dl, SGOT: 17 U/L, SGPT: 16 U/L, HIV: Non-Reaktif,
7

Tgl. Pelayanan : 12/06/2019

Kode Kegiatan

Unit Pelayanan

Pendamping

Kategori Pasien

Jenis Kelamin : Perempuan

Data Dasar Pasien

Nama/Umur/TB/BB

Ny. N/ 51thn/ 160cm/ 60kg

Diagnosis

Low Back Pain

Tindakan Medis

Data Pelaksanaan

-IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i makro

-Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam

-Inj. Furosemide 20 mg/12 jam

-Cefadroxil 2 x 500 mg tab

-Gabapentin 1 x 300 mg (malam)

-Methylprednisolone 2 x 4 mg tab

-Omeprazole 1 x 20 mg tab

-Amlodipine 1 x 10 mg tab

-Mecobalamin 2 x 500 mg tab

-Eperison HCL 2 x 50 mg tab

-Nipedipine 1 x 10 mg tab

Anjuran : DR. KGD Adr, Foto Lumbo Sacral AP/ Lat.

Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa duduk, dialami sejak 2 hari ini. Nyeri pada pinggu sejak 2
hari ini, riwayat jatuh terduduk (+).
Pemeriksaan Fisik Umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 200/70 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan :18 x/i
Suhu Tubuh :  36.8 o C
Pemeriksaan Fisik Khusus : Laseque (+), Patrick (+)
Riwayat Penyakit Terdahulu : HT
Pemeriksaan Lab : HB: 15.1gr%, HT:42.6%, Eritrosite:5.90 mm3, Leukosit: 17.600mm3 ,
Trombosite: 269.000 mm3, KGD adr: 148mg/dl

Hasil Pemeriksaan Radiografi vertebrae lumbosacral proyeksi AP/Lat: Straight dan

Spondyloarthrosis lumbal dengan suspek HNP diskus L4/L5 dan L5/S1, Saran: MRI Lumbal.

Tgl. Pelayanan : 12/12/2019

Kode Kegiatan

Unit Pelayanan

Pendamping

Kategori Pasien

Jenis Kelamin: Perempuan

Data Dasar Pasien

Nama/Umur/TB/BB

Ny. S. H/ 43 thn/ 165 cm/ 65 kg

Diagnosis

Obs. Febris

Tindakan Medis

Data Pelaksanaan

-IVFD Asering 20 gtt/i makro

-Inj, Ceftriaxone 1 gr/12 jam (Skin Test)

-Inf. Paracetamol 1 gr/12 jam

-Inj. Omeprazole 40 mg/ 12 jam

-Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 jam

Anjuran: DR, KGD Adr, Widal test, Foto Thorax,Plano test

Anamnesa : os datang dengan keluhan demam sudah 2 hari ini naik dan turun. Mual dan Muntah (+)
Pemeriksaan Fisik Umum :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 16x/i
Suhu Tubuh :   38 o C
Pemeriksaan Fisik Khusus : dalam batas normal
Riwayat Penyakit Terdahulu : DM+ HT
Pemeriksaan Lab : Trombosite: 625.000 mm3, KGD adr: 109 mg/dl

Tes Widal: S.TY Titer O/ H : 1/80 / 1/80, S. TY. A/B/C : Titer O : 1/160, 1/160, 1/160. Titer H: 1/80, 1/160,
1/160

Plano test : negatif