ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY I

DENGAN DIAGNOSA MEDIS “TRAUMA CAPITIS”

DI RUANG PERAWATAN SERUNI RUMAH SAKIT BENYAMIN GULUH KOLAKA
TAHUN 2020

OLEH :

LISYA AULIYA MARCELLA

182432009

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOPEMBER KOLAKA

KOLAKA

2020
A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data
a) Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 38
Jenis Kelamin ; Perempuan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Oko-oko, Pomala
Tgl MRS : 15 Januari 2020 jam 14:00
Tgl Pengkajian : 16 Januari 2020 jam 16;15
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis : Trauma Capitis
b) Riwayat Kesehatan Saat Ini
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk rumah sakit akibat kecelakaan motor. Terdapat luka lecet
pada bibir bawah dengan ukuran 1x1, terdapat luka lecet pada daerah
hidung dengan ukuran 1x0,5 tidak dapat membuka mulut karena terasa
nyeri. Terdapat luka lecet paa area pergelangan tangan hingga telapak
tangan kanan dan kiri dengan ukuran 4x2 cm, luka lecet pada punggung
kaki kiri dan kanan dengan ukuran 8x4 cm.
2) Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bibir
3) Riwayat Keluhan Utama
P : Terasa nyeri ketika berbicara
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Di bagian bibir bawah
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul
 4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit
karena penyakit yang menular
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan klien dan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit menular, misalnya TBC, HIV/AIDS, dan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus
d) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Klien nampak lemah
b. Kesadaran ; Composmentis
c. Tanda-tanda Vital

TD : 100/80 N : 70x/menit S : 37,5 oC R : 24x/menit

d. Head To Toe :
- Kepala
 Inspeksi : Kepala tampak bersih
 Palpasi : Tidak ada benjolan
- Mata
 Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris
- Telinga
 Inspeksi ; Normaal
- Hidung
 Inspeksi : Terdapat luka lecet dengan ukuran 1x0.5
- Mulut
 Inspeksi : Terdapat luka lecet pada bibir bawah
- Leher
 Inspeksi : Tidak ada luka lecet
 Palpasi ; Tidak ada benjolan
- Dada
 Inspeksi : Tidak di kaji
 Palpasi : Tidak di kaji
 Perkusi : Tidak di kaji
  Auskultasi : Tidak di kaji
- Abdomen
 Inspeksi : Tidak di kaji
 Palpasi : Tidak di kaji
 Auskultasi : Tidak di kaji
 Perkusi : Tidak di kaji
- Genetalia
 Inspeksi : Tidak di kaji
 Palpasi : Tidak di kaji
- Ekstremitas
- Atas
 Inspeksi : Terpasangan IV RL 20 TPM di tangan kiri
 Palpasi : Normal
 Perkusi : Normal
- Bawah
 Inspeksi : Tidak di kaji
 Palpasi : Tidak di kaji
 Perkusi : Tidak di kaji
- Kulit
 Inspeksi : Kulit bersih
 Palpasi : Kulit tampak elastis
e. Nutrisi dan Cairan
a. Nutrisi
Sebelum sakit : frekuensi makan biasanya3-4 kali sehari, tidak ada
alergi makanan, menu makanan nasi, ikan, sayur, dan lain-lain. Porsi
makan 1 piring di habiskan.
Saat sakit : selera makan kurang baik. Porsi makanan yang di
berikan tidak di habiskan, menu makanan bubur, frekuensi 2 kali
sehari, tidak ada makanan pantangan dan pembatasan pola makan,
makan dengan cara disuap.
 b. Minum
Sebelum sakit : Frekuensi minum 6-8 gelas sehari, minum air putih
dan teh.
Saat sakit : Frekuensi minum 4-5 gelas sehari, jenis minuman air
putih
f. Eliminasi
Sebelum sakit : Sebelum sakit Frekuensi BAK 4-6 kali sehari warna
kuning sedangkan frekuensi BAB 1-2 sehari, konsistensi padat,
tidak ada kesulitan.
Saat sakit : Frekuensi BAK 2-3 kali sehari, warna kuning,
sedangkan BAB frekuensi 1 kali selama sakit, konsistensi padat,
kesulitan ada karena klien masih di bantu oleh keluarganya ke
kamar mandi, sebab klien tidak dapat berdiri dan berjalan sendiri.
g. Aktivitas
Sebelum sakit : Klien jarang berolahraga, tingkat mobilitas baik,
tanpa bantuan.
Saat sakit : Klien hanya berbaring di tempat tidur, klien
mengatakan aktifitas sehari-hari di bantu oleh keluarga, seperti
makan, ke WC klien di bantu oleh keluarganya
h. Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari,
keramas 1 kali sehari.
Saat saki : Klien mengatakan selama di rawat dirumah sakit, klien
belum pernah mandi, tidak pernah keramas, dan tidak pernah sikat
gigi.
i. Manajemen Kesehatan

Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat keras.

 j. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Hasil Nilai Rujukan

WBC 21.01 + [103/ul] 4.00 – 10.00
RBC 3.81 – [106/ul] 4.00 – 6.00
HGB 11.5 – [g/dL] 12.0 – 16.0
HCT 31.7 – [%] 36.0 – 48.0
MCV 83.2 [ fL] 80.0 – 97.0
MCH 30.2 [pg] 27.0 – 34-0
MCHC 36.3 [g/dL] 32,0 – 37.0
PTL 378 [ 103/uL] 150 - 450

k. Terapi Medis

- 02 2 ltr/menit
- Ketorolac 30 mg/ IV
- Ceftriaxone 1 gr/IV

2. Klasifikasi Data

No KATEGORI DAN SUBKATEGORI SIGN DAN SYMPTOMS

KATEGORI : PSIKOLOGIS

SUB KATEGORI : Nyeri dan Kenyamanan Ds : klien mengatakan nyeri

ketika ketika berbicara

Do :

- Tampak gelisah
- Terdapat luka pada
daerah bibir bawah
- Klien nampak meringis
P : Terasa nyeri ketika
berbicara
Q : Nyeri seperti
 tertusuk-tusuk
R : Di bagian bibir
bawah
S : Skala nyeri
T : Hilang timbul
- GCS 15 ( E4 V5 M6
- Tanda-tanda Vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 70 kali/menit
S : 37.5oC
R : 24 kali/menit

3. Analisa Data

SIGN DAN SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Ds : klien mengatakan nyeri Agen pencedera fisik Nyeri Akut
ketika ketika berbicara

Do :

- Tampak gelisah
- Terdapat luka pada
daerah bibir bawah
- Klien nampak
meringis
P : Terasa nyeri
ketika berbicara
Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : Di bagian bibir
bawah
S : Skala nyeri
 T : Hilang timbul
- GCS 15 ( E4 V5 M6
- Tanda-tanda Vital :
TD : 100/80 mmHg
N : 70 kali/menit
S : 37.5oC
R : 24 kali/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di tandai dengan

Ds : klien mengatakan nyeri ketika ketika berbicara

Do :

- Tampak gelisah
- Terdapat luka pada daerah bibir bawah
- Klien nampak meringis
P : Terasa nyeri ketika berbicara
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Di bagian bibir bawah
S : Skala nyeri
T : Hilang timbul