ASUHAN KEBIDANAN BAYI DAN BALITA SAKIT PADA AN X,

UMUR.. DI PMB/ PUSKESMAS/ RS

Ruang :
Tanggal masuk :
No Register :
IDENTITAS

Tanggal : Pukul :
A. IDENTITAS BAYI
1. Nama Bayi :
2. Umur :
3. Anak ke- :
4. Alamat :
B. IDENTITAS IBU IDENTITAS AYAH
1. Nama : Nama :
2. Umur : Umur :
3. Agama : Agama :
4. Pendidikan : Pendidikan :
5. Pekerjaan : Pekerjaan :
6. Alamat :

DATA SUBYEKTIF
1. Kunjungan saat ini
Keluhan utama
…………………..............................................................................................................

a. Riwayat Imunisasi
1) Hepatitis B 0 : Tanggal………….
2) BCG + Polio 1 : Tanggal………….
3) Pentavalen 1 + Polio 2 : Tanggal………….
4) Pentavalen 2 + Polio 3 : Tanggal………….
5) Pentavalen 3+ Polio 4 dan IPV : Tanggal………….
6) Campak/ MR : Tanggal………………
7) Imunisasi lain : ……………..
 b. Riwayat penyakit yang lalu :
1). Riwayat Penyakit yang pernah di derita:
2). Riwayat Operasi :
c. Riwayat penyakit sekarang :
d. Riwayat Penyakit keluarga (genetik) :
2. Riwayat Sosial
a. Pengasuh Sehari-hari : ………………………..
b. Interaksi dengan orang lain : ………………………..
c. Lingkungan rumah :………………………...
Di rumah adakah yang merokok :…………………………
Adakah yang batuk berkepanjangan selama sebulan atau lebih dalam satu rumah:
Ventilasi sirkulasi udara dalam rumah : ………………………...
3. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi …………………. ……………………
Macam …………………. ……………………
Jumlah …………………. ……………………
Keluhan …………………. ……………………
b. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi ……………………. ……………………..
Warna ……………………. ……………………..
Bau ……………………. ……………………..
Konsistensi ……………………. ……………………..
Keluhan ……………………. ……………………..
c. Personal Hygiene

d. Pola aktivitas
Kegiatan sehari – hari: ……………………………
Istirahat / tidur : ……………………………

DATA OBYEKTIF
1. Status Generalis
a. Keadaan umum :

b. Kesadaran :

c. TTV :
 d. BB/TB :
e. LK / LiLA :
2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala :
b. Muka :
c. Mata :
d. Telinga :
e. Hidung :
f. Mulut :
g. Dada :
h. Perut :
i. Punggung :
j. Ekstremitas :

3. Pemeriksaan tingkat perkembangan :

1). Motorik Kasar
2). Motorik Halus
3). Bahasa
4). Sosial
4. Pemeriksaan penunjang :

ANALISIS DATA
Tanggal …………………. Pukul ………………………
1. Diagnosa kebidanan
By X usia X bulan normal,
sehat Data Dasar :

2. Masalah : -
3. Kebutuhan : Imunisasi (yang akan diberikan saat ini)

PENATALAKSANAAN
Tanggal …………………. Pukul ……………………….
Identifikasi Diagnosa/ Masalah Potensial dan antisipasi terhadap penanganan segera:
Tindakan antisipasi :
Kebutuhan terhadap Tindakan Segera
Pelaksanaan :

1. …….
Hasil:
2. …….
Hasil:
3. …….
Hasil: