CEK LIST KELENGKAPAN DATA PERMOHONAN SIPTTK

DITEMPEL DI BAGIAN DEPAN MAP

NAMA : JUANITA IRIANA JAYANTI A.md

NO.HP : 082137462700
ALAMAT EMAIL : juanitacaesalpiniaceae@gmail.com

KELENGKAPAN DATA CEK LIST

( Ada / Tidak )
1. FORM PERMOHONAN DPMPTSP

2. FORM PERMOHONAN DINAS KESEHATAN

3. FORM PERMOHONAN PAFI

4. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA BERMATERAI

5. FOTO 4X6 SERAGAM PAFI

6. SURAT KETERANGAN BEKERJA DARI PIMPINAN

7. CD BERISI FILE HASIL SCAN ( MAX 500KB/FILE )

 scan ijasah asli
 scan ktp asli
 scan strttk asli
 scan surat permohonan dpmptsp
 scan surat permohonan dinas kesehatan
 scan surat keterangan bekerja dari pimpinan
 scan foto ukuran 4x6 seragam pafi
 scan surat pernyataan kebenaran data bermaterai
 File isian SIPTTK dlm format word.( tdk perlu discan )

* Form Permohonan sudah mengalami perubahan / revisi sejak Juni 2017, jika anda mendownload sebelum
bulan Juni 2017, Silahkan mendownload ulang Semua Form Permohonan.

* Satu permohonan = satu sarana kerja, jika bekerja di 2 sarana, silahkan membuat 2 permohonan , file hasil
scan dibuat folder terpisah untuk sarana 1 dan sarana 2 .