ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

DENGAN DIAGNOSA ILEUS

DI RUANGAN IMAM BONJOL RSUD.ARJAWINANGUN

Di Susun Oleh :

Rifaldi Pratama

P20620218067

2B Keperawatan

POLTEKKES KESEHATAN TASIKMALAYA

WILAYAH CIREBON
DIII KEPERAWATAN CIREBON
2019/2020
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas pribadi
Nama : Tn.A
Umur : 37
Jenis kelamin :L
Alamat : Palimanan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : tidak bekerja/buruh tani
No regist : 975xxx
Diagnose medis : Illeus
Tanggal masuk : 02-11-19
Tanggal pengkajian : 03-11-19
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny.I
Umur : 50
Alamat : bojong kulon
Jenis kelamin :P
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak bekerja/buruh tani
Hub dengan pasien : anak
2. Keluhan Utama
Nyeri abdomen –bagian kuadran bawah kiri (IV)
3. Riwayat kesehatan Sekarang
Pada tanggal 02 november 2019 pukul 03.00 Tn.A masuk ke RSUD Ajawinangun dengan
keluhan uatama nyeri abdomen pada kuadran IV. Klien mengatakan bahwa yang
memperberat rasa nyerinya yaitu saat klien beraktivitas sedangkan yang memperingan
nyerinya saat klien istirahat atau tidur klien mengatakan rasanya berlangsung secara terus
 menerus dan rasanya seperti di tusuk tusuk dan skalanya 3 (1-5) serta ada penyebabaran
ke daerah abdomen lainnya.
4. Riwayat kesehatan dahlu

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit

5. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penakit yang sama seperti
klien dank lien tidak memiliki riwayat turunan.

6. Data biologis
a. Penampilan umum
b. ADL

NO ADL RUMAH RS
1 Nutrisi:
a. Makan
-Jenis menu Nasi,sayur,lau Makanan rs
-Frekuensi k 2-3x
-Porsi 3x Berkurang
-Pantangan 1 porsi -
-Keluhan - -
b. Minuman -
-Jenis minuman Air putih
-Frekuensi Air putih Kurang dari 6 gelas
-Jumlah 6-7 -
-Pantangan - -
-Keluhan - -
c. Cairan parenteral -
-Jenis SN
-Jumlah - 500ml
-Waktu - 8 jam
-
2 Istirahat tidur
a. Malam
-Berapa jam 7 jam Berkurang
-Dari jam…s/d… 21.00-04.00 Tidak tentu
-Kesulitan tidur - Ada
b. Siang
-Berapa jam - 1-2 jam
-Dari jam…s/d… - 11.00-13.00
-Kesulitan tidur - -

3 Eliminasi
a. BAK
-Frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
-Jumlah 200-300cc 100-200cc
-Warna Kuning/putih Kuning
-Bau Khas Khas
-Kesulitan - Ada
b. BAB
-Frekuensi 2-3 x sehari 1-2 x sehari
-Konsistensi Semi padat Padat
-Warna Khas Rada kehitaman
-Bau Khas Khas
-Kesulitan - -

4 Personal hygiene
a. Mandi
-Frekuensi 2x sehari 1x sehari
-Sabun 2x sehari -
-Gosok gigi 2x sehari -
b. Berpakaian
 -Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
c. Mobilitas dan
aktivitas Bekerja Istirahat
- Aktivitas Tidak ada Lemas
- Kesulitan

c. Data hasil pemeriksaan fisik

1) Sistem pernafasan
a. Statuss muntal : stabil
b. Tingkat kesadaran : cm 14-15
c. Refleks : refleks patela
d. Neurus cratal :dapat mengikuti gerakan objek
2) Sistem pernafasan
a. Inspeksi : tidak ada cuping, hidung dan nafas tambahan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi :sonor
d. Auskultasi : tidak ada suara tambahan nafas
3) Sistem pencernaan
a. Inspeksi : gigi lengkap
b. Palpasi :terdapat nyeri tekan abdomen kuadran IV
c. Perkusi : suara timpani
d. Auskultasi :terdapat bising usus
4) Sistem cardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak ada sianoosis
b. Palpasi : CRT >2detik
c. Perkusi :
d. Auskultasi : tidak ada bunyi suara tambahan
5) Sistem integumen
a. Inspeksi : kulit sawo mateng
b. Palpasi : turger kulit baik
 6) Sistem muskuloskeletal
a. Inspeksi : tidaka ada tesi
b. Palpasi :tidsk sds nyrti tekan
7) Sistem genitourinaria
a. Inspeksi : tidak terpasang kateter
b. Palpasi :tidak ada nyeri tekan
7. Data prikososial spintual
a. Psikososial
1. Non verbal : klien tampak sedikit gelisah
2. Vebral : klien dapat berbicara normal
3. Status emosi : klien menerima sakitya dengan iklas
4. Konsep diri : klien berharap kesembuhan kepada tuhan
5. Interaksi sosial : klien dapat berinteraksi denganbaik
6. Pola keping : klien selalu berdoa
b. Spiritual
Klien berdos tiap hari kepada tuhannya
8. Data penunjang
1. LAB

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Haemoglobin 11.1 13.2-17.3 9/dl
Lekosit 24.8 3.80-10.6 10/ul
Trombosit 600 150-440 10/ul
Entrosit 33.2 40-52 ‘/0
Mcv 90.5 4.4-5.9 10b/ul
Mch 30.1 80-100 Fl
Mchc 33.4 26-34 Pg
Rdw 13.5 32-36 9/dl
Mph 5.8 11.5-14.5 ‘/0
Segmen 85.2 7.0-11.0 Fl
Limfosit 6.8 28.8-78.0 ‘/0
Monosit 5.8 25-40 ‘/0
 Eosinofil 0.9 2-8 ‘/0
Basofil 1.3 2-4 ‘/0
Luc 0 0-1 ‘/0
Glukosa sewaktu 135 3-6 ‘/0
75-140 Mg/dl

2. EKG
Ven rate 122bpm
Grs duration 102ms
Pr interval 142ms
Rr interval 491 ma
p-r-t axes 55- 51- 38
sinus tachycarolia
nonspevific twave abdormality
abdomen ecg
*terpai obat ranitidine 2x1
Cefetaxime 2x1
Katerlac 2x1
3. Radiologi
Foto asinetris dan lurang inspirasi’cor tidak membesar sinses dan diafiagma
normal
Dulmo hili normal
Gerakan pani bertambah
Tidak tampak pembercakan lunak

Kesan tidak tampak tb pani aktif

Tidak tampak pembesaran hati

B. Analisa data

No Data Etiologi Masalah