PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWA JITU
KECAMATAN RAWA JITU SELATAN
Alamat : Jln. Poros Medasari Kecamatan Rawa Jitu Selatan Kabupaten Tulang Bawang
Email : rawajitupuskesmas@gmail.com Kode Pos: 34569 Nomor Telepon 082183144262
Rawajitu, 30 November 2019

Nomor : 440/ /PKM.RJ/XI/2019 Kepada Yth,

Lampiran :- Bapak/Ibu Ka. Sekolah
Perihal : Permohonan Izin SMA Negeri 1 Rawajitu
di-
tempat

Dengan hormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya sosialisasi konsumsi tablet tambah darah pada
siswi SMA Negeri 1 Rawajitu, melalui ini kami bahwa:
Nama : Yetti Indriani M., AMK
NIP : 199212232019022007
Jabatan : Staf Puskesmas Rawajitu

Memohon izin kepada bapak/Ibu Kepala SMA Negeri 1 Rawajitu melengkapi dokumen
untuk Laporan Latsar CPNS berupa foto, absen, surat izin dan lain-lain. Untuk itu kami
memohon agar bapak/ibu berkenan menyiapkan siswi kelas XII siswi SMA Negeri 1
Rawajitu dalam kegiatan tersebut.
Demikian permohonan ini di buat. Atas kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Kepala. UPTD Puskesmas Rawajitu

Baidullah S Siagian
NIP.196901241989021001