KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

KECAMATAN BUNGKAL TAHUN 2018

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ..................................................................................................
2. Umur : ..................................................................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : ..................................................................................................
5. Pendidikan : ..................................................................................................
6. Pekerjaan : ..................................................................................................
7. Alamat : ..................................................................................................
8. Anggota Keluarga
No Nama NIK No Asuransi Status L/P Umur Pendidikan
dlm
Keluarga

9. Jumlah penghasilan per bulan: Rp

10. Apakah menerima BLT? : 1 ya 2 Tidak
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun/alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan........................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah sampai ke fasilitas kesehatan (puskesmas, pustu, polindes,
praktek swasta, klinik swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1km c. 6-10 km, ke.........................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke..........................................
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkatan umum
4. Apakah keluarga anda adalah peserta :
a. BPJS/KIS :
b. Asuransi swasta :
c. Tidak mengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, GIZI, IMUNISASI (jika ada ibu hamil atau balita)
1. Apakah ibu hamil memeriksakan secara rutin kehamilannya kepada tenaga kesehatan
(dokter, bidan, perawat)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu mempunyai buku KIA? (ditujukan kepada ibu yang sedang hamil)

a. Ya b. Tidak
3. Apakah persalinan anak terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan?(jika mempunyai
balita)
a. Ya b. Tidak
4. Pada saat hamil, apakah ibu pernah menerima tablet Fe (tambah darah)?
a. Ya b. tidak, Alasan
5. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a. Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak
b. Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak
c. Ibu hamil                : 1 Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
d. Ibu mlahirkan         : 1.Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
6. Apakah balita yang saat ini berusia <7 bulan hanya diberi ASI eksklusif
a. Ya b. Tidak,alasan..........................................................................................
7. Apakah dalam keluarga anda ada balita yang mempunyai status gizi
kurang/BGM/Buruk?(lihat dalam KMS)
a. Ya, apa tindakan yang anda lakukan :..................................................................
b. Tidak
 8. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya b. Tidak, alasan.........................................................................................
9. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya b. Tidak, alasan.........................................................................................
10. Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda?
a. BCG
b. Hepatitis b…….kali
c. DPT-HBHIB 1
d. DPT-HBHIB2
e. DPTHBHIB 3
f. Polio 1
g. Polio 2
h. Polio 3
i. Polio 4
j. Mr/campak
k. IPV
l. tidak lengkap sesuai usia, alasan…………………………
C. PROMKES
1. Apakah anda mengetahui kegiatan UKBM (Usaha Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat) yang meliputi ( Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, Pos Usaha
Kesehatan Kerja, Poskesdes, Polindes) ? (coret yang tidak mengetahui)
a. Ya b. Tidak, alasan.............................................................................
2. Apakah anda ikut berperan aktif dalam kegiatan UKBM yang meliputi :
a. Posyandu balita (bagi yang mempunyai anak usia 0-60 bulan)
1) Ya 2) Tidak, alasan...............................................................
b. Posyandu lansia (bagi anggota keluarga yang mempunyai anggota usia >45
tahun)
1) Ya 2) Tidak, alasan...............................................................
c. Posbindu (bagi keluarga yang mempunyai anggota keluarga usia 15-59 tahun)
1) Ya 2) Tidak, alasan...............................................................
d. Polindes
1) Ya 2) Tidak, alasan...............................................................
e. Pos UKK
1) Ya 2) Tidak, alasan...............................................................
f. Poskesdes
1) Ya 2) Tidak, alasan...............................................................
3. Apakah kegiatan desa siaga di wilayah anda aktif?
a. Ya b. Tidak, alasan..................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya,alasan............................................................... b. Tidak
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah anda memiliki sarana air bersih (PDAM, sumur, sumur pompa
listrik/sanyo...)
a. Ya b. Tidak, alasan.............................................................................
2. Apakah kualitas air bersih yang digunakan sehari-hari memenuhi syarat (sarana
terlindungi tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa)
a. Ya b. Tidak, alasan.............................................................................
3. Apakah anda memiliki sarana pembuangan kotoran atau jamban sehat (jenis jamban
leher angsa, cemplung, tertutup)
a. Ya b. Tidak, alasan.............................................................................
4. Apakah kondisi rumah anda sehat (lingkari sesuai kondisi rumah)
 Memiliki sarana sanitasi dasar : jamban, air bersih, pembuangan sampah,
saluran pembuangan air limbah
 Lantai kedap air
 Ventilasi cukup
 Pencahayaan cukup
 Tidak padat penghuni/ ≥8m3 per orang dari luas rumah
a. Ya b. Tidak, alasan.............................................................................
5. Apakah rumah anda memiliki sarana saluran pembuangan air limbah (ada saluran
tertutup dan tidak tergenang)
a. Ya b. Tidak, alasan.............................................................................
E. PEMBERANTASAN PENYAKIT (P2)
1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 1 tahun terakhir:
No Nama penyakit Gejala Nama penderita Usia
penderita
a Diare BAB cair>3 kali per hari
b TBC/Flek Paru Batuk lama >3 minggu, keringat
dingin malam hari
c Demam Berdarah demam tinggi mendadak
disertai bintik merah pada kulit,
mimisan
d Demam Tifus panas disertai nyeri perut
e Campak/Gabagen
f Varicella Cacar air
g Pneunomoni sesak napas, panas, batuk
h Malaria demam tinggi, menggigil
i HIV/AIDS kekebalan tubuh menurun,
sariawan dalam waktu yang
lama, diare dalam waktu yang
lama
j Kecacingan perut buncit, pucat, tidak ada
nafsu makan, kurus

2. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga

No Nama penyakit Gejala Nama penderita Usia
penderita
a Hipertensi/ darah pusing, tekanan darah tinggi >
tinggi 120/80 mmHg
b Hepatitis nyeri perut, disertai warna
kuning pada mata, kencing
seperti air teh
c DM (diabetes gejala: banyak minum, cepat
melitus) lapar, sering kencing, gula
darah > 120 mg/dl
d Jantung Sesak napas, Sakit atau nyeri di
bagian dada, Gelisah atau cemas
e Kanker/Tumor batuk yang berkelanjutan dan
bertambah parah hingga
akhirnya menjadi batuk darah,
sesak napas, rasa nyeri di dada
serta kelelahan

F. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat posyandu lansia di tempat anda ?
a. Ya b. Tidak, alasan........................................................................................
2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak, alasan........................................................................................
G. KESEHATAN JIWA
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami minimal 1 (satu) dari tanda-tanda
berikut :
 Sulit tidur
 Bicara sendiri
 Menangis tanpa sebab
 Mengurung diri di ruangan
 Suka marah-marah tanpa alasan
a. Ya b. Tidak
2. Bila ada anggota keluarga tanda-tanda seperti tersebut di atas, apakah sudah berobat
ketenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak, alasan................................................................