Lampiran I:

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. PENGKAJIAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Mahasiswa yang Nur Fadhilah,S.Kep Tanggal Selasa, 21 April 2020
mengkaji Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Wawan Nurwansyah Bahasa sehari-hari INDONESIA & MANDAR
Alamat Rumah & Telp Tangnga-tangnga / 082151852068 Jarak yankes terdekat 650 m
Agama & Suku ISLAM & SUKU MANDAR Alat Transportasi Motor
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidi Pekerjaan Saat Ini Status TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK kan Gizi (TB, N, S, P) Dasar Protesa
Terakhi BB,
r BMI)
1 Wawan Suami 29 L Mandar S.1 Staf PNM Unit TB: TD : Tidak diketahui Tidak ada
Nurwansyah thn Majene. 168, 120/70
BB: 66 mmHg
N:
72x/m
S : 36,7
RR :
18X/m
2 Nuriah Istri 27 P Mandar SMA IRT TB: TD : Tidak diketahui Tidak ada
thn 157, 100/80
BB: 58 mmHg
N:
78x/m
S : 36,8
RR :
20X/m
3 Muh dafa Anak 6 thn L Mandar TK Sekolah TB: N: BCG Tidak ada
Nur 118 96x/m DPT (I, II, III)
Afriansyah BB: 19 S : 36.4 POLIO ( I, II,III,
RR : IV)
18X/m CAMPAK
HEPATITIS
4 Muh. Anak 5 thn L Mandar TK Sekolah TB: N: BCG Tidak ada
Alfareza 116 94x/m DPT (I, II, III)
BB: S : 36.5 POLIO ( I, II,III,
RR : IV)
18
16X/m CAMPAK
HEPATITIS
LANJUTAN
No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU
Umum Saat ini
1 Wawan Penampilan Keluarga mengatakan bapak Memiliki riwayat Tidak memiliki masalah
nurwansya Bersih dan W tidak memiliki masalah penyakit demam tyfoid kesehatan saat ini
h rapi pada kesehatan saat ini
2 Nuriah Penampilan Keluarga mengatakan Ibu N Tidak ada riwayat Tidak ada masalah kesehatan saat
Bersih dan tidak memiliki masalah pada penyakit/ alergi ini.
rapi kesehatan saat ini

3 Muh dafa Penampilan Keluarga mengatakan anak Tidak ada riwayat Tidak ada masalah kesehatan saat
Nur Bersih dan M.D tidak memiliki masalah penyakit/ alergi ini.
Afriansyah rapi pada kesehatan saat ini
 4 Muh Penampilan Keluarga mengatakan anak Tidak ada riwayat Tidak ada masalah kesehatan saat
Alfareza Bersih dan M.A tidak memiliki masalah penyakit/ alergi ini
rapi pada kesehatan saat ini

B. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan
ÿ Kondisi Rumah : Kondisi rumah keluarga cukup bersih dan rapi dengan
ukuran rumah luas 8x15cm. Kondisi halaman rumah keluarga juga cukup
bersih dan rapi dengan dihiasi bunga-bunga di halaman rumah.
ÿ Ventilasi :
Cukup/Kurang* : Ventilasi rumah ada 8 cukup dengan kondisi rumah
yang luas .
ÿPencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak* : Pencahayaan rumah cukup terang dikarenakan setiap
pagi keluarga sering membuka jendela sehingga pencahayaan dalam
rumah cukup baik.
ÿ Saluran Buang Limbah :
Baik /Cukup/Kurang* : Saluran buang limbah pada rumah keluarga
cukup baik sesuai dengan standar pengelolaan limbah dengan penyaluran
terbuat dari bahan yang kedap air dan tidak mengakibatkan pencemaran
karena menggunakan septik tank.
ÿSumber Air Bersih :
Sehat/Tidak Sehat* : Sumber air bersih yang digunakan keluarga yaitu
menggunakan air galon untuk dikonsumsi dan menggunakan air bor
untuk kebersihan diri.
ÿ Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak* : Jamban keluarga sudah memenuhi syarat dengan tidak
mencemari sumber air dikarenakan jarak antara sumber air dengan
jamban kurang lebih 10 M.
ÿ Tempat Sampah:
Ya/Tidak* : Keluarga mempunyai tempat sampah baik untuk sampah
basah maupun sampah kering.
ÿ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang : Ya/Tidak* : Luas bangunan : 8x10 cm dalam 4 orang
anggota keluarga
PHBS Di Rumah Tangga
ÿ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak* : Keluarga mengatakan selama hamil persalinan di bantu oleh tenaga
medis.
ÿ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak* : Keluarga mengatakan belum pernah memberikan ASI ekslusif, karena
anak biasanya dibantu dengan susu formula
ÿ jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak* : Keluarga mngatakan anak selalu di timbang setiap bulan ketika ada
posyandu di lingkungan nya
ÿMenggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak* : Keluarga menggunakan air bersih untuk makan & minum seperti air
galon untuk dikonsumsi.
ÿMenggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak* : Keluarga menggunakan air bersih untuk kebersihan diri seperti air bor
ÿMencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak* : Keluarga sering mencuci tangan dengan air bersih dan menggunakan
sabun ketika selesai beraktivitas diluar rumah dan saat sebelum atau setelah
makan.
ÿ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak* : Keluarga melakukan pembuangan sampah pada tempatnya sesuai
karakteristik sampah itu sendiri yaitu sampah kering di tempatkan di tempat
sampah yang kering dan sampah basah di tempatkan ditempat sampah yang basah.
ÿ Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak* : Keluarga dapat menjaga lingkungan rumah untuk tetap bersih dengan
membersihkan setiap pagi baik di dalam rumah maupun di pekarangan rumah.
ÿ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak* : Keluarga mengonsumsi setiap hari lauk pauk.
ÿMenggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak* Keluarga menggunakan jamban sehat dengan fasilitas menggunakan
tempat pembuangan yang jongkok dan dilengkapi dengan penampungan air untuk
membersihkan.
ÿMemberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* : Setiap seminggu sekali keluarga membesihkan bak mandi atau
penampungan air yang ada dirumah untuk memberantas jentik nyamuk.
ÿMakan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* : Keluarga mengatakan setiap hari
sering mengunsumsi sayur.
ÿMelakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* : Keluarga mengatakan hanya
melakukan aktivitas fisik seperti ber olahraga hanya sesekali saja.
ÿTidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* : Tidak ada anggota keluarga yang
merokok di dalam rumah.

C. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada ÿ Tidak karena : Keluarga memberikan perhatian kepada anggotanya yang
menderita/sakit dalam kehidupan berkeluarga, seperti pada saat salah satu anggota sakit, kelurga lainnya memberikan perhatian dukungan ketika keluarga
sakit
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya ÿ Tidak : Keluarga dapat mengetahui masalah kesehatan
yang dialami oleh anggota keluarga ketika memeriksakan ke pelayanan kesehatan terdekat.
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya ÿ Tidak : Keluarga dapat mengetahui penyebab
masalah kesehatan yang di alami oleh anggota dalam keluarganya melalui pengalaman yang pernah dirasakan serta informasi dari luar seperti informasi
yang diberikan oleh petugas kesehatan.
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya ÿ Tidak : Keluarga dapat mengetahui
tanda dan gejala masalah kesehatan yang di alami oleh anggota dalam keluarganya melalui pengalaman yang pernah dirasakan serta informasi dari luar
seperti informasi yang diberikan oleh petugas kesehatan.
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya ÿ Tidak : keluarga dapat
mengetahui resiko masalah kesehatan dalam keluarga apabila tidak di obati memalui informasi dari petugas kesehatan.
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga ÿ Tetangga
ÿ Kader Tenaga kesehatan, yaitu : Petugas kesehatan di pustu / posyandu lingkungan.
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: ÿ Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes ÿ Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya ÿ Tidak, jelaskan : Keluarga sesalu ingin menambah informasi/wawasan terkait bagaimana upaya dalam meningkatkan kesehatan apalagi dalam
 situasi pandemi Covid-19 ini sangat diperlukan untuk menambah wawasan.
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya :
ÿ Ya  Tidak , Jelaskan : Keluarga kurang mengetahui terkait kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang di alami anggota keluarganya, dan biasanya
keluarga lebih sering bertanya pada orang yang lebih paham seperti petugas kesehatan.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya ÿ Tidak, jelaskan : Keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang di alami dengan bantuan informasi
yang di dapatkan dari petugas kesehatan
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya ÿ Tidak jelaskan : Potensi keluarga untuk melakukan pencegahan masalah kesehatan dalam keluarganya sudah cukup tepat dengan berpedoman
pada informasi yang diperoleh dari petugas kesehatan dan Keluarga juga ingin lebih meningkatkan pengetahuan dalam mengelolah masalah kesehatan
dan pencegahannya.
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya ÿ Tidak, jelaskan : Keluarga dapat memelihara atau memodifikasi lingkungan untuk mendukung kesehatan keluarga dengan informasi terkait
kesehatan yang diperoleh oleh keluarga
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya ÿ Tidak, jelaskan : Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya
berupa informasi-informasi kesehatan termasuk masalah virus corona-19 yang sedang mewabah saat ini yang dapat meresahkan masyarakat terkhusus
keluarga.
14) Apakah keluarga mengetahui tentang penyakit (Covid-19) yang sedang mewabah ?
 Ya ÿ Tidak, jelaskan : Keluarga cukup mengetahui terkait penyakit (Covid-19) yang sedang mewabah melalui informasi baik dari petugas kesehatan maupun
dari sosial media.
15) Apakah keluarga mengetahui cara pencegahan penularan (Covid-19) yang sedang mewabah ?
 Ya ÿ Tidak, jelaskan : Keluarga cukup mengetahui terkait cara pencegahan penularan penyakit (Covid-19) secara umum melalui informasi baik dari petugas
kesehatan maupun dari sosial media, namun tidak terlepas dari itu keluarga sangat mewaspadai corona virus ini dikarenakan proses penyebaran virus ini yang
sangatlah cepat, sehingga keluarga sangat antusias ingin menambah wawasan terkait upaya-upaya dalam pencegahan corona virus ini agar tidak menyerang
keluarganya.
16) Apa tanggapan keluarga terkait penyakit (Covid-19) yang sedang mewabah ?
 Ya ÿ Tidak, jelaskan : Tanggapan keluarga terhadap penyakit yang menular ini merupakan salah satu masalah yang dapat mengancam kesehatan keluarga
dikarenakan proses penyebaran virus ini yang sangatlah cepat, oleh karenanya itu keluarga sangat antusias ingin menambah wawasan terkait upaya-upaya
dalam pencegahan coroa virus ini agar tidak menyerang keluarganya.
17) Apakah keluargamengetahui cara penularan Covid-19 ?
 Ya ÿ Tidak, jelaskan : Keluarga mengetahui, proes penularan covid-19 itu dengan melalui percikan air liur ketika batuk / bersin pada sipenderita yang sudah
kategori positif.
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : KETERANGAN :
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Kesimpulan Kriteria kemandirian keluarga : Kemandirian IV, yakni keluarga mampu memenuhi keriteria 1-7

1.1 KLASIFIKASI DATA

No Data Diagnosa keperawatan
1 Do =
Kesiapan peningkatan manajemen
 Sanitasi lingkungan rumah keluarga terlihat bersih dan rapi
kesehatan
untuk ukuran rumah luas 8x15cm dengan ventilasi yang
cukup .
 Kebersihan diri keluarga dengan anggota keluarganya terlihat
bersih dan rapi.
Ds =
 Program kesehatan yang dilakukan oleh keluarga sudah
cukup baik dan tepat
 Keluarga mengatakan ingin lebih meningkatkan pengetahuan
dalam mengelolah masalah kesehatan dan pencegahannya
termasuk masalah kesehatan yang sekarang mewabah yakni
virus Covid-19.
 1.2 Prioritas Masalah
 Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah Bobot 2
Skala : Aktual 3 1 1
Risiko 2 Scoring x1=
3 3
Keadaan sejahtera/diagnosis sehat 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah Bobot 1
Skala : Mudah 2 1
Sebagian 1 Scoring x2= 1
2
Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk dicegah Bobot 2
Skala : Tinggi 3 2 2
Cukup 2 Scoring x1=
3 3
Rendah 1
4 Menonjolnya Masalah Bobot 1
Skala : Masalah dirasakan dan harus segera di tangani 2 0 1
Ada Masalah tetapi tidak perlu di tangani 1 Scoring x1=
2 2
Masalah tidak dirasakan 0
Total Scoring = 1 2 1 1
+ 1+ + = 2 =
3 3 2 2
2.5

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Berdasarkan Hasil Scoring Pada Prioritas Masalah )

 Kesiapan penin gkatan manajemen kesehatan keluarga bapak W

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis
Tg l/No Luaran Keperawatan Intervensi
Keperawatan
  Edukasi kesehatan =
25 April Kesiapan Manajemen kesehatan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
2020 peningkatan menerima informasi
manajemen 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
kesehatan meningkatkan dan menurunkan motivasi hidup
keluarga bapak W bersih dan sehat.
3. Siapkan materi dan media pendidikan
kesehatan.
4. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat.
 Promosi kebersihan =
1. Identifikasi pengetahuan tentang pentingnya
upaya kebersihan
2. Jelaskan manfaat kebersihan bagi kesehatan
 Promosi perilaku upaya kesehatan =
1. Anjurkan persalinan ditolong oleh tenaga
medis
2. Anjurkan pemberian asi eksklusif
3. Anjurkan menimbang balita setiap bulan
4. Anjurkan menggunakan air bersih
5. Anjurkan mencuci tangan dengan air bersih
dan sabun
6. Anjurkan menggunakan jamban sehat
7. Anjurkan memberantas jentik nyamuk sekali
dalam seminggu
8. Anjurkan makan sayur dan buah setiap hari
9. Anjurkan melakukan aktivitas fisik setiap hari
10. Anjurkan tidak merokok didalam rumah

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Implementasi pertama
 Ttd dan
No No.Diagnosis Implementasi dan Hasil
Hari, Tgl/Jam Nama Jelas Mahasiswa
1 Kesiapan Hari/Tgl :  Mengedukasikan kesehatan =
peningkatan Jam : 1. Mengidentifikasi kesiapan dan Nur Fadhilah,S.Kep
manajemen kemampuan menerima informasi
kesehatan Hasil :
keluarga bapak 2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
W meningkatkan dan menurunkan motivasi
hidup bersih dan sehat.
Hasil : ( B0319516)
3. Mensiapkan materi dan media pendidikan
kesehatan
Hasil :
4. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat.
Hasil :
 Mempromosikan kebersihan =
1. Mengidentifikasi pengetahuan tentang
pentingnya upaya kebersihan
Hasil :
2. Menjelaskan manfaat kebersihan bagi
kesehatan
Hasil :
 Mempromosikan perilaku upaya kesehatan =
1. Menganjurkan persalinan ditolong oleh
tenaga medis
Hasil :
2. Menganjurkan pemberian asi eksklusif
Hasil :
3. Menganjurkan menimbang balita setiap
bulan
Hasil :
4. Menganjurkan menggunakan air bersih
Hasil :
5. Menganjurkan mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun
Hasil :
6. Menganjurkan menggunakan jamban
sehat
Hasil :
7. Menganjurkan memberantas jentik
nyamuk sekali dalam seminggu
Hasil :
8. Menganjurkan makan sayur dan buah
setiap hari
Hasil :
9. Menganjurkan melakukan aktivitas fisik
setiap hari.
Hasil :
10. Menganjurkan tidak merokok didalam
rumah.
Hasil :

Ttd dan
No Diagnosis Keperawatan Hari, Tgl/Jam Evaluasi (SOAP)
Nama Jelas Mahasiswa
1 Kesiapan peningkatan Hari/Tgl : S: Nur Fadhilah,S.Kep
 manajemen kesehatan Jam :
keluarga bapak W O:

A:
( B0319516)
P:

5. EVALUASI KEPERAWATAN

Kemandirin Keluarga
Pertanyaan Kategori Keluarga Validator
Mandiri (Petugas Yankes)
I II III IV
Berdasarkan indikator
tingkat kemandirian
keluarga, maka keluarga
ini termasuk pada
kategori apa? (Ttd dan Nama Jelas)

Majene, 02 Mei 2020

KoordinatorTim
Departemen Keperawatan Keluarga

Muhammad Irwan S.Kep.,Ns.,M.Kes