PERAWAT ASSOCIATE

A. Rencana Harian Perawat Pelaksana

Nama : Nur Fadhilah
Nim : B0319516

N Tanggal / Waktu Rencana kegiatan Jam

O
1 26/06/2020 1. Membaca renpra yang telah
ditetapkan PP Membina hubungan
terapeutik dengan klien/keluarga,
sebagai lanjutan kontrak yang sudah
dilaku kan PP
2. Menerima klien baru (kontrak) dan
memberikan informasi berdasarkan
format orientasi klien/keluarga jika
PP tidak ada di tempat
3. Melakukan tindakan keperawatan
pada kliennya berdasarkan renpra =
- Melakukakan observasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan
masase danpemberian kompres
air hangat
- Menganjurkan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat
analgetik sesuai resep dokter.
4. Melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah di lakukan dan
mendokumentasikannya pada format
yang tersediai
5. Mengikuti visite dokter bila PP tidak
di tempat
6. Memeriksa kerapian dan
kelengkapan status keperawatan
7. Membuat laporan pergantian dinas
(timbang terima) dan setelah selesai
diparaf
8. Mengomunikasikan kepada PP/PJ
dinas bila menemukan masalah yang
perlu diselesaikan
 9. Menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
10. Berperan serta dalam memberikan
pendidikan kesehatan pada
klien/keluarga yang dilakukan oleh
PP
11. Melakukan inventarisasi fasilitas
yang terkait dengan timnya
12. Membantu tim lain yang
membutuhkan
13. Memberikan resep dan menerima
obat dari keluarga klien yang
menjadi tanggung jawabnya dan
berkoordinasi dengan PP
2 27/06/2020 1. Membaca renpra yang telah
ditetapkan PP Membina hubungan
terapeutik dengan klien/keluarga,
sebagai lanjutan kontrak yang sudah
dilaku kan PP
2. Menerima klien baru (kontrak) dan
memberikan informasi berdasarkan
format orientasi klien/keluarga jika
PP tidak ada di tempat
3. Melakukan tindakan keperawatan
pada kliennya berdasarkan renpra =
- Melakukakan observasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan
masase danpemberian kompres
air hangat
- Menganjurkan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat
analgetik sesuai resep dokter.
- Mengkaji tingkat cemas
- Memberikan edukasi tentang
penyakit dan persiapan operasi
pasien
- Menganjurkan keluarga untuk
selalu menemani pasien.
 4. Melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah di lakukan dan
mendokumentasikannya pada format
yang tersediai
5. Mengikuti visite dokter bila PP tidak
di tempat
6. Memeriksa kerapian dan
kelengkapan status keperawatan
7. Membuat laporan pergantian dinas
(timbang terima) dan setelah selesai
diparaf
8. Mengomunikasikan kepada PP/PJ
dinas bila menemukan masalah yang
perlu diselesaikan
9. Menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
10. Berperan serta dalam memberikan
pendidikan kesehatan pada
klien/keluarga yang dilakukan oleh
PP
11. Melakukan inventarisasi fasilitas
yang terkait dengan timnya
12. Membantu tim lain yang
membutuhkan
13. Memberikan resep dan menerima
obat dari keluarga klien yang
menjadi tanggung jawabnya dan
berkoordinasi dengan PP
3 29/06/2020 1. Membaca renpra yang telah
ditetapkan PP Membina hubungan
terapeutik dengan klien/keluarga,
sebagai lanjutan kontrak yang sudah
dilaku kan PP
2. Menerima klien baru (kontrak) dan
memberikan informasi berdasarkan
format orientasi klien/keluarga jika
PP tidak ada di tempat
3. Melakukan tindakan keperawatan
pada kliennya berdasarkan renpra=
- Melakukakan observasi TTV
 - Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan
masase danpemberian kompres
air hangat
- Menganjurkan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat
analgetik sesuai resep dokter.

4. Melakukan evaluasi terhadap

tindakan yang telah di lakukan dan
mendokumentasikannya pada format
yang tersediai
5. Mengikuti visite dokter bila PP tidak
di tempat
6. Memeriksa kerapian dan
kelengkapan status keperawatan
7. Membuat laporan pergantian dinas
(timbang terima) dan setelah selesai
diparaf
8. Mengomunikasikan kepada PP/PJ
dinas bila menemukan masalah yang
perlu diselesaikan
9. Menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
10. Berperan serta dalam memberikan
pendidikan kesehatan pada
klien/keluarga yang dilakukan oleh
PP
11. Melakukan inventarisasi fasilitas
yang terkait dengan timnya
12. Membantu tim lain yang
membutuhkan
 13. Memberikan resep dan menerima
obat dari keluarga klien yang
menjadi tanggung jawabnya dan
berkoordinasi dengan PP
4 30/06/2020 1. Membaca renpra yang telah
ditetapkan PP Membina hubungan
terapeutik dengan klien/keluarga,
sebagai lanjutan kontrak yang sudah
dilaku kan PP
2. Menerima klien baru (kontrak) dan
memberikan informasi berdasarkan
format orientasi klien/keluarga jika
PP tidak ada di tempat
3. Melakukan tindakan keperawatan
pada kliennya berdasarkan renpra =
- Melakukakan observasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan
masase danpemberian kompres
air hangat
- Menganjurkan melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat
analgetik sesuai resep dokter.

4. Melakukan evaluasi terhadap

tindakan yang telah di lakukan dan
mendokumentasikannya pada format
yang tersediai
5. Mengikuti visite dokter bila PP tidak
di tempat
6. Memeriksa kerapian dan
kelengkapan status keperawatan
7. Membuat laporan pergantian dinas
 (timbang terima) dan setelah selesai
diparaf
8. Mengomunikasikan kepada PP/PJ
dinas bila menemukan masalah yang
perlu diselesaikan
9. Menyiapkan klien untuk
pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
10. Berperan serta dalam memberikan
pendidikan kesehatan pada
klien/keluarga yang dilakukan oleh
PP
11. Melakukan inventarisasi fasilitas
yang terkait dengan timnya
12. Membantu tim lain yang
membutuhkan
13. Memberikan resep dan menerima
obat dari keluarga klien yang
menjadi tanggung jawabnya dan
berkoordinasi dengan PP
B. Lembar Implementasi Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.N UMUR : 71 Tahun JENIS KELAMIN : Perempuan NO. RM : 11 82 80 DIAGNOSA MEDIS : Tumor Abdomen TANGGAL : 26/06/2020

WAKTU
PEMASUKAN PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN SIANG HAL-HAL ISTIMEWAH
PAGI MALAM
/ SORE

DX I = Nyeri akut b/d

KESADARAN
pembengkakan abdomen

PERIFER
C

PARENTERAL
ORAL / Cc
Jam TD N P S V 1 Selesai mengobservasi TTV 12.30

MUNTAH
P

DRAIN
WSD
NGT

BAK

BAB
Hasil :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 X/M
RR : 20 x/m
S : 37 ºc
06 2 Selesai mengkaji skala nyeri 12.40
Hasil: Pasien merasakannyeri
08
kadang-kadang dengan skala 3
Selesai menganjurkan untuk 14.40
09 3 melakukan masase dan kompres air Ο
hangat o
Hasil : Pasien merasa nyaman dan PUPIL
tenang ketika dilakukan masase dan > 4 mm < 2 mm
10
kompresair hangat pada area
benjolan di abdomen
Selesai menganjurkan teknik relaksasi 14.50
nafas dalam dengan cara menarik nafas
dalam dari hidung dan menghitung
sampai 3 setelah itu perlahan-lahan udara
11 4 dihembuskan melalui mulut. Kegiatan
teknik relaksasi nafas dalam ini bisa
dilakukan 3-5 kali setiap saat dengan
diselingi istirahat singkat.
12 110/80 80 20x/m 37 - Cm - ± - - - ±3-4/h 1x/h - - Hasil : Pasien merasa nyaman dan
x/m merasakan nyeri berkurang saat
 melakukan teknik relaksasinafas
dalam
Selesai pemberian obat analgetik 13.00
13 5
sesuai anjuran dan resep dokter

Hasil :
14 Inj Omeprazol 40 mg/12 jam / IV
Inj Amikasim 500 mg/12 jam /IV

15 6
16 Hasil :
17 DX II
18 1
19 Hasil :
20 2
21 Hasil :
22 3 OBAT-OBATAN:
23 Hasil : Inj Omeprazol 40 mg/12
24 4 jam / IV
01 5 Inj Amikasim 500 mg/12
02 Hasil : jam /IV
03
04
05
JUMLAH BJ URINE : IWL :
TOTAL JUMLAH BALANCE CAIRAN :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.N UMUR : 71 Tahun JENIS KELAMIN : Perempuan NO. RM : 11 82 80 DIAGNOSA MEDIS : Tumor Abdomen TANGGAL : 27/06/2020
 WAKTU
PEMASUKAN PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN SIANG HAL-HAL ISTIMEWAH
PAGI MALAM
/ SORE

DX I = Nyeri akut b/d

KESADARAN
pembengkakan abdomen

PERIFER
C

PARENTERAL
ORAL / Cc
Jam TD N P S V 1 Selesai mengobservasi TTV 12.10

MUNTAH
P

DRAIN
WSD
NGT

BAK

BAB
Hasil :
TD : 130/80 mmHg
N : 80 X/M
RR : 20 x/m
S : 36.6 ºc
06 2 Selesai mengkaji skala nyeri 12.15
Hasil: Pasien merasakannyeri
08
kadang-kadang dengan skala 2
Selesai menganjurkan untuk 14.05
09 3 melakukan masase dan kompres air Ο
hangat o
Hasil : Pasien merasa nyaman dan PUPIL
tenang ketika dilakukan masase dan > 4 mm < 2 mm
10
kompresair hangat pada area
benjolan di abdomen
Selesai menganjurkan teknik relaksasi 14.10
nafas dalam dengan cara menarik nafas
dalam dari hidung dan menghitung
sampai 3 setelah itu perlahan-lahan udara
11 4 dihembuskan melalui mulut. Kegiatan
teknik relaksasi nafas dalam ini bisa
dilakukan 3-5 kali setiap saat dengan
diselingi istirahat singkat.
130/80 80 20x/m 36. - Cm - ± - - - ±3-4/h 1x/h - - Hasil : Pasien merasa nyaman dan
x/m 6
merasakan nyeri berkurang saat
12
melakukan teknik relaksasinafas
dalam
Selesai pemberian obat analgetik 12.20
13 5
sesuai anjuran dan resep dokter
14 Hasil :
Inj Omeprazol 40 mg/12 jam / IV
 Inj Amikasim 500 mg/12 jam /IV
Inj Cetapain 1 gr/18 jam/ IV
15
16
DX II = Ansietas b/d penyakit
17
yang diderita
Selesai mengkaji tingkat 15.00
18 1 kecemasan pasien
Hasil : Pasien merasa gelisah dan
19
susah tidur
Selesai melakukan pemberian 15.05
20 2 edukasi tentang penyakit dan
persiapan operasi pasien
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti
tentang informasi yang diberikan
tentang penyakit yang diderita dan
21 pasien mengerti tentang operasi yang
ditunda danakan direncanakan
kembali hari minggu/senin sesuai
intruksi dokter.
Selesai menganjurkan keluarga 15.20 OBAT-OBATAN:
22 3 untuk selalubersama pasien dan Inj Omeprazol 40 mg/12
menemani pasien jam / IV
Hasil : Keluarga selalu berada di Inj Amikasim 500 mg/12
23
sekitar pasien jam /IV
24 Inj Cetapain 1 gr/18 jam/
01 IV
02
BJ URINE : IWL :
JUMLAH
TOTAL JUMLAH BALANCE CAIRAN :
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.N UMUR : 71 Tahun JENIS KELAMIN : Perempuan NO. RM : 11 82 80 DIAGNOSA MEDIS : Tumor Abdomen TANGGAL : 29/06/2020
 WAKTU
PEMASUKAN PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN SIANG HAL-HAL ISTIMEWAH
PAGI MALAM
/ SORE

DX I = Nyeri akut b/d

pembengkakan abdomen

KESADARAN

PERIFER
C
1 Selesai mengobservasi TTV 12.10

PARENTERAL
ORAL / Cc
Jam TD N P S V

MUNTAH
P

DRAIN
Hasil :

WSD
NGT

BAK

BAB
06 2 Selesai mengkaji skala nyeri 12.15
 Hasil: Pasien merasakannyeri
08
kadang-kadang dengan skala 2
Selesai menganjurkan untuk 14.05
09 3 melakukan masase dan kompres air Ο
hangat o
Hasil : Pasien merasa nyaman dan PUPIL
tenang ketika dilakukan masase dan > 4 mm < 2 mm
10
kompresair hangat pada area
benjolan di abdomen
Selesai menganjurkan teknik relaksasi 14.10
nafas dalam dengan cara menarik nafas
dalam dari hidung dan menghitung
sampai 3 setelah itu perlahan-lahan udara
11 4 dihembuskan melalui mulut. Kegiatan
teknik relaksasi nafas dalam ini bisa
dilakukan 3-5 kali setiap saat dengan
diselingi istirahat singkat.
80 20x/m - Cm - ± - - - ±3-4/h 1x/h - - Hasil : Pasien merasa nyaman dan
x/m merasakan nyeri berkurang saat
12
melakukan teknik relaksasinafas
dalam
Selesai pemberian obat analgetik 12.20
13 5
sesuai anjuran dan resep dokter
Hasil :

14

DX II = Ansietas b/d penyakit

15
yang diderita
Selesai mengkaji tingkat 15.00
16 1 kecemasan pasien
Hasil : Pasien merasa gelisah dan
17
susah tidur
18 2 Selesai melakukan pemberian 15.05
edukasi tentang penyakit dan
persiapan operasi pasien
 Hasil : Pasien dan keluarga mengerti
tentang informasi yang diberikan
tentang penyakit yang diderita dan
19 pasien mengerti tentang operasi yang
ditunda danakan direncanakan
kembali hari minggu/senin sesuai
intruksi dokter.
Selesai menganjurkan keluarga 15.20 OBAT-OBATAN:
20 3 untuk selalubersama pasien dan
menemani pasien
Hasil : Keluarga selalu berada di
21
sekitar pasien
22
23
24
BJ URINE : IWL :
JUMLAH
TOTAL JUMLAH BALANCE CAIRAN :
 C. Laporan Timbang Terima dengan metode SBAR
Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)
Nama : Nur Fadhilah
Hari / tanggal : Jumat / 26/06/2020
Situation Nama Pasien : Ny. Nur Hidayah
Umur : 71 thn
No. RM : 11 82 80
Diagnosis Medis : Tumor Abdomen
Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut b/d pembengkakan abdomen
Lama Hari Rawat : 3hari
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care ⃞Parsial Care ⃞Minimal Care
Keluhan Utama : Nyeri pada bagian benjolan diperut
Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:
Riwayat penyakit sebelumnya, pasien pernah melakukan operasi di area perut dengan gejala
yang sama terdapat benjolan yang berisi air di perut.

Keluhan saat ini, pada saat pengkajian pasien merasakan nyeri pada abdomen dengan skala 3,
nyeri dirasakan kadang-kadang.

Riwayat alergi : ⃞ Tidak ⃞ Ya

obat: Inj Omeprazol 40 mg/12 jam / IV

Inj Amikasim 500 mg/12 jam /IV

Riwayat penyakit menular : tidak ada

Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat :

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 80 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 37 ‘ C
Skala Nyeri : Skala 3
Skala Risiko Jatuh :

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ Masker

B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞<3 detik ⃞> 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : ⃞ Composmentis ⃞ Aatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞ Koma
GCS : E=....... V=......... M=.........
Keluhan Pusing : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : ........... Lokasi: ........

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
 ⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : ⃞ Oral: ......................... cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT :⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet :⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ............... Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞ Lendir/darah
Konstipasi :⃞ Ya ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi :⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur :⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips :⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom:⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit :⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral :⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor :⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor

Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Melakukakan observasi TTV

- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan masase danpemberian kompres air hangat
- Menganjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai resep dokter.

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nur Fadhilah,S.Kep
______________________ ______________________

Kepala Ruangan:

_______________
 Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)
Nama : Nur Fadhilah
Hari / tanggal : Sabtu / 27/06/2020
Situation Nama Pasien : Ny. Nur Hidayah
Umur : 71 thn
No. RM : 11 82 80
Diagnosis Medis : Tumor Abdomen
Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut b/d pembengkakan abdomen
Lama Hari Rawat : 4hari
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care ⃞Parsial Care ⃞Minimal Care
Keluhan Utama : Nyeri pada bagian benjolan diperut
Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:
Riwayat penyakit sebelumnya, pasien pernah melakukan operasi di area perut dengan gejala
yang sama terdapat benjolan yang berisi air di perut.

Keluhan saat ini, pada saat pengkajian pasien merasakan nyeri pada abdomen dengan skala 2,
nyeri dirasakan kadang-kadang, pasien juga merasakan cemas dan gelisah

Riwayat alergi : ⃞ Tidak ⃞ Ya

obat:
Inj Omeprazol 40 mg/12 jam / IV
Inj Amikasim 500 mg/12 jam /IV
Inj Cetapain 1gr/18jam /IV

Riwayat penyakit menular : tidak ada

Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat :

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah : 130/80
Nadi : 80 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu : 36,6 ‘ C
Skala Nyeri : Skala 3
Skala Risiko Jatuh :

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ Masker

B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞<3 detik ⃞> 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : ⃞ Composmentis ⃞ Aatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞ Koma
GCS : E=....... V=......... M=.........
Keluhan Pusing :⃞ Ya ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri :⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : ........... Lokasi: ........

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
 ⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih :⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan :⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu :⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan :⃞ Oral: ......................... cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut :⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan :⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen :⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT :⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet :⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ............... Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞ Lendir/darah
Konstipasi :⃞ Ya ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi :⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur :⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips :⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom:⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit :⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral :⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor :⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor

Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

DX I =
- Melakukakan observasi TTV
- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan melakukan masase danpemberian kompres air hangat
- Menganjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai resep dokter.
DX II =
- Mengkaji tingkat cemas
- Memberikan edukasi tentang penyakit dan persiapan operasi pasien
- Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien.
Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nur Fadhilah,S.Kep
______________________ ______________________

Kepala Ruangan:

_______________
Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)
 Nama : Nur Fadhilah
Hari / tanggal : Senin/ 29/06/2020
Situation Nama Pasien : Ny. Nur Hidayah
Umur : 71 thn
No. RM : 11 82 80
Diagnosis Medis : Tumor Abdomen
Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut b/d pembengkakan abdomen
Lama Hari Rawat : 6hari
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care ⃞Parsial Care ⃞Minimal Care
Keluhan Utama : Nyeri pada bagian benjolan diperut
Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:
Riwayat penyakit sebelumnya, pasien pernah melakukan operasi di area perut dengan gejala
yang sama terdapat benjolan yang berisi air di perut.

Keluhan saat ini, pada saat pengkajian pasien merasakan nyeri pada abdomen dengan skala ,
nyeri dirasakan kadang-kadang.

Riwayat alergi : ⃞ Tidak ⃞ Ya

obat:

Riwayat penyakit menular : tidak ada

Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat :

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi : 80 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Suhu :
Skala Nyeri : Skala
Skala Risiko Jatuh :

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ Masker

B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞<3 detik ⃞> 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : ⃞ Composmentis ⃞ Aatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞ Koma
GCS : E=....... V=......... M=.........
Keluhan Pusing :⃞ Ya ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri :⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : ........... Lokasi: ........

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
 Kandung Kemih :⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan :⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu :⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan :⃞ Oral: ......................... cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut :⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan :⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen :⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT :⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet :⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ............... Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞ Lendir/darah
Konstipasi :⃞ Ya ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi :⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur :⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips :⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit :⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral :⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor :⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor

Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

DX I =

DX II =

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nur Fadhilah,S.Kep
______________________ ______________________

Kepala Ruangan:

_______________
D. Laporan Pendidikan Kesehatan

No Hari, Tanggal Nama Masalah Pendidikan Kesehatan

Pasien/ Kesehatan
Nomor
Kamar
1 Jumat/26/06/2020 Ny.N / Masalah nyeri Memberikan pendidikan
Cempaka 2 yang dirasakan kesehatan tentang teknik
(bed 6 ) oleh pasien relaksasi nafas dalam dengan
cara menarik nafas dalam dari
hidung dan menghitung
sampai 3 setelah itu perlahan-
lahan udara dihembuskan
melalui mulut. Kegiatan
teknik relaksasi nafas dalam
ini bisa dilakukan 3-5 kali
setiap saat dengan diselingi
istirahat singkat.

2 Sabtu/27/06/2020 Ny.N / Masalah Memberikan pendidikan

Cempaka2 kecemasan kesehatan tentang cara
(bed 6) yang dirasakan pengalihan cemas dengan
oleh pasien menganjurkan keluarga untuk
selalu menemani pasien dan
mengajakpasien
untukmengobrol di waktu
luang pasien agar cemasnya
yang dirasakan pasien bisa
teratasi.