Efektivitas jangka panjang terapi perilaku kognitif untuk remaja dengan

gangguan kecemasan

ABSTRAK
Terapi perilaku kognitif/Cognitive Behavioural Theraphy (CBT) telah
menunjukkan hasil jangka panjang yang menguntungkan pada remaja dengan
gangguan kecemasan dalam uji efikasi. Namun, hasil jangka panjang CBT yang
disampaikan dalam pengaturan komunitas tidak pasti. Penelitian ini menguji hasil
jangka panjang individu (ICBT) dan kelompok CBT (GCBT) pada remaja dengan
kecemasan kelainan yang dirawat di klinik kesehatan mental masyarakat.
Sebanyak 139 anak muda (usia rata-rata pada penilaian 15,5 tahun, kisaran 11-21
tahun) dengan diagnosis utama gangguan kecemasan perpisahan (SAD),
gangguan kecemasan social (SOP), dan/atau gangguan kecemasan umum (GAD)
dievaluasi, rata-rata, 3,9 tahun pasca perawatan (kisaran 2.2-5.9 tahun). Hasil
termasuk hilangnya semua diagnosis kecemasan inklusi, hilangnya diagnosis
kecemasan utama dan perubahan gejala kecemasan remaja dan orang tua. Pada
tindak lanjut jangka panjang, ada kehilangan semuanya diagnosis kecemasan
inklusi di 53%, hilangnya diagnosis kecemasan utama di 63% dari peserta serta
pengurangan yang signifikan dalam semua ukuran gejala kecemasan. Tidak ada
perbedaan hasil yang signifikan secara statistic diperoleh antara ICBT dan GCBT.
Peserta dengan diagnosis SOP utama memiliki peluang lebih rendah untuk pulih,
dibandingkan dengan mereka yang didiagnosis SAD atau GAD. Kesimpulannya,
hasil CBT untuk kecemasan remaja Gangguan yang disampaikan di klinik
kesehatan mental masyarakat membaik pada hampir 4 tahun pasca perawatan, dan
tingkat pemulihan pada tindak lanjut jangka panjang mirip dengan uji efikasi.
I. PENDAHULUAN
Terapi perilaku kognitif adalah terapi terbaik untuk gangguan kecemasan
pada anak dan remaja (remaja akhir) (Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian &
Chorpita, 2016). Meta-analisis menunjukkan bahwa sekitar 60% remaja pulih dari
gangguan kecemasan dan mengalami penurunan gejala serta perawatan rendah
yang signifikan (James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2013; Warwick et al.,
2017). Namun kurang fokus pada pertanyaan apakah hasil dapat bertahan jangka
panjang. Kekambuhan dapat menimbulkan kerugian pada individu, keluarga,
masyarakat, sebagaimana diprediksi gangguan kecemasan dini, masalah
emosional, sosial, akademik, dan kejuruan (Copeland, mAngold, Shanahan, &
Costello, 2014; Kendall & Ollendick, 2004). Keberhasilan terapi perilaku kognitif
untuk remaja pada gangguan kecemasan disisi lain dapat memberikan
perlindungan terhadap gejala sisa (Puleo, Conner, Benjamin, & Kendall, 2011;
Wolk, Kendall, & Beidas, 2015). Selanjutnya dalam investigasi hasil jangka
panjang sangat penting dalam keberhasilan pengobatan pada gangguan kecemasan
(Chambless & Hollon, 1998).
Tindak lanjut jangka panjang di definisikan sebagai tindak lanjut
setidaknya dua tahun pasca perawatan (Gibby, Casline, & Ginsburg, 2017; Nevo
& Manassis, 2009). Sampai saat ini, lima penelitian berdasarkan sampel terpisah
meneliti efek jangka panjang terhadap efek protokol CBT pada remaja dengan
gangguan kecemasan campuran dalam bentuk gangguan kecemasan pemisahan,
gangguan kecemasan sosial, dan/atau gangguan kecemasan umum (Barrett, Duffy,
Dadds, & Rapee, 2001; Benjamin, Harrison, Settipani, Brodman, & Kendall,
2013; Ginsburg et al., 2014; Kendall & Southam-Gerow, 1996; Kendall, Safford,
Flannery-Schroeder, & Webb, 2004), periode tindak lanjut mulai dari 2 hingga 19
tahun pasca perawatan (M = 7,9 tahun; Mdn = 6,2 tahun). Studi-studi ini
menunjukkan bahwa hasil pasca perawatan dipertahankan atau ditingkatkan pada
tindak lanjut jangka panjang, dengan 46,5-85,7% peserta studi tidak lagi
memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan kecemasan (misalnya Barrett et al.,
2001; Ginsburg et al., 2014). Sebuah tinjauan baru-baru ini dari studi tindak lanjut
jangka panjang dari pemuda yang dirawat untuk setiap gangguan kecemasan
(dengan pengecualian gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan stres pasca-
trauma), dengan penilaian tindak lanjut rata-rata 5,9 tahun pasca perawatan,
ditemukan bahwa 64,6% anak muda berada dalam remisi. Lebih khusus lagi,
57,0% dan 76,7% telah kehilangan semua diagnosis kecemasan inklusi dan
diagnosis kecemasan primer mereka, masing-masing (Gibby et al., 2017). Selain
itu, format perawatan yang berbeda dalam bentuk CBT individu (ICBT) dan
kelompok CBT (GCBT) pada remaja dengan gangguan kecemasan diperiksa oleh
Saavedra et al.; penulis tidak menemukan perbedaan dalam hasil jangka panjang
antara ICBT dan GCBT pada rata-rata 9,8 tahun pasca perawatan (Saavedra,
Silverman, Morgan-Lopez, & Kurtines, 2010), konsisten dengan meta-analisis
sebelumnya dari studi jangka pendek hasil yang menunjukkan ukuran efek yang
sama untuk ICBT dan GCBT (In-Albon & Schneider, 2006; Silverman, Pina, &
Viswesvaran, 2008).
Studi hasil jangka panjang yang sangat berbeda dalam ukuran hasil yang
dikeluarkan, misalnya, tidak ada diagnosis yang terkait inklusi utama (Kendall et
al., 2004), tidak semua diagnosis diagnosis inklusi (Barrett et al., 2001), atau tidak
semua diagnosa terkait (Benjamin et al., 2013). Namun, memilih satu diagnosis
tidak perlu menunjukkan tidak ada perbedaan yang terkait. Selain itu,
heterogenitas dalam hasil yang didukung membuat di seluruh studio kemudian
lanjutkan dan sulit menantang generalisasi dari temuan penelitian. Lebih lanjut,
berikut ini adalah informasi tambahan tentang hasil penelitian setelah perawatan,
termasuk diagnosis yang ditinjau, semua diagnosa terkait komorbiditas, serta hasil
ukuran variasi (Gibby et al., 2017; Warwick et al., 2017).
Semua studi yang dikutip di atas adalah percobaan keefektifan yang
dilakukan di klinik universitas khusus. Uji efikasi memungkinkan tingkat
ketelitian dan kontrol metodologis yang tinggi, sehingga mencapai validitas
internal yang tinggi. Namun, sejauh mana temuan dari studi tersebut dapat
ditransfer ke pengaturan klinis komunitas tidak jelas (Hunsley & Lee, 2007;
Santucci, Thomassin, Petrovic, & Weisz, 2015). Faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi hasil pengobatan berbeda di klinik komunitas, dibandingkan
dengan klinik universitas, termasuk berbeda populasi pasien (misalnya, kriteria
inklusi dan eksklusi berbeda, populasi yang lebih besar heterogenitas dalam
pengaturan komunitas), faktor-faktor yang berhubungan dengan terapis (misalnya,
pelatihan, beban kasus, akses ke pengawasan ahli) ), konteks pengobatan
(misalnya, ketersediaan sumber daya penelitian, pemantauan pengobatan) dan
konten pengobatan (misalnya potensi penggunaan yang tidak digunakan dari
latihan paparan) (Smithetal., 2017). Dituntut bahwa faktor-faktor ini berkontribusi
terhadap pengurangan ukuran efek pengobatan ketika terapi yang didukung oleh
efisiensi ditransfer ke klinik komunitas (Weisz et al., 2013).
Sejauh pengetahuan kami, belum ada penelitian yang meneliti hasil jangka
panjang CBT untuk gangguan kecemasan di klinik kesehatan mental masyarakat,
yaitu, efektivitas pengobatan jangka panjang. Beberapa studi efektivitas jangka
pendek dengan penilaian tindak lanjut 3-15 bulan setelah perawatan (M = 9,8
bulan, Mdn = 9 bulan) melaporkan tingkat pemulihan mulai dari 52% hingga 78%
(Barrington, Prior, Richardson, & Allen, 2005; Bodden et al., 2008; Chorpita et
al., 2013; Lau, Chan, Li, & Au, 2010; Nauta, Scholing, Emmelkamp, & Minderaa,
2001; Nauta, Scholing, Emmelkamp, & Minderaa, 2003). Secara keseluruhan,
penelitian mengkonfirmasi pemeliharaan keuntungan pengobatan dari pasca
perawatan hingga tindak lanjut, meskipun dengan tingkat pemulihan sedikit lebih
rendah dibandingkan dengan mereka yang diperoleh dari uji efikasi. Namun, ada
kebutuhan untuk menguji efektivitas CBT untuk gangguan kecemasan campuran
pada remaja setelah 15 bulan pasca perawatan.
Telah diperdebatkan bahwa tiga gangguan kecemasan utama SAD, SOP,
dan GAD adalah manifestasi dari konstruksi kecemasan yang mendasari yang
sama dan oleh karena itu dapat menerima pengobatan dengan protokol CBT yang
sama (Crawley, Beidas, Benjamin, Martin, & Kendall, 2008; Silverman &
Kurtines, 1996). Namun, penelitian jangka pendek baru-baru ini menunjukkan
bahwa anak-anak dengan SOP memiliki hasil pengobatan yang lebih buruk dari
protokol CBT generik, dibandingkan dengan mereka dengan GAD dan / atau SAD
(Hudson et al., 2015; Reynolds, Wilson, Austin, & Hooper, 2012). Berdasarkan
percobaan efisiensi, Kerns, Read, Klugman, dan Kendall (2013) melaporkan hasil
yang sebanding untuk SOP, SAD, dan GAD segera setelah CBT tetapi
menemukan pemuda dengan SOP secara signifikan kurang meningkat pada
follow-up 7.4 tahun. Di sisi lain, Barrett et al. (2001) tidak menemukan bukti
bahwa diagnosis pretreatment, termasuk SOP, secara berbeda mempengaruhi hasil
pengobatan jangka panjang. Dengan demikian, studi lebih lanjut tentang efek
jangka panjang CBT pada remaja dengan SOP diperlukan.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki hasil jangka
panjang CBT pada remaja dengan gangguan kecemasan yang dirawat di klinik
kesehatan mental masyarakat. Berdasarkan studi efektivitas jangka panjang
sebelumnya dan studi efektivitas jangka pendek, kami berharap bahwa hasil CBT
akan dipertahankan atau ditingkatkan dalam pengaturan masyarakat, namun di
bawah studi efisiensi perbandingan. Tujuan kedua adalah untuk menginvestigasi
data yang menggunakan format perlakuan yang baik (yaitu, GCBT versus ICBT)
pada hasil jangka panjang. Berdasarkan bukti yang ada, kami berharap efek dari
kedua format pengobatan akan dipertahankan selama periode tindak lanjut dan
menjadi setara pada tindak lanjut jangka panjang. Tujuan ketiga adalah untuk
menilai perbedaan spesifik gangguan pada hasil pengobatan, yang kami
memperkirakan bahwa hasil pada remaja dengan diagnosis SOP utama akan lebih
rendah, dibandingkan dengan mereka dengan diagnosis utama GAD dan / atau
SAD.

2. Metode
2.1 Partisipan
Peserta yang memenuhi syarat dipilih dari total 179 pemuda yang
berpartisipasi dalam uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang menyelidiki
efektivitas ICBT dan GCBT, dibandingkan dengan kontrol daftar tunggu, pada
remaja dengan gangguan kecemasan campuran yang dirawat di klinik kesehatan
mental masyarakat (Wergeland et al ., 2014). Penelitian ini dilakukan dari tahun
2008 hingga 2012. Usia peserta berkisar antara 8 hingga 15 tahun pada saat
perekrutan. Kriteria inklusi adalah berdasarkan diagnosa SAD, SOP, dan / atau
GAD. Satu-satunya kriteria eksklusi termasuk gangguan perkembangan pervasive,
gangguan psikotik, gangguan perilaku berat, dan / atau keterbelakangan mental.
Peserta dinilai sebelum dan sesudah perawatan, dan pada tindak lanjut 1 tahun.
Penjelasan rinci tentang sampel asli, metode, dan hasil telah diterbitkan di tempat
lain (Wergeland et al., 2014).
Sebanyak 139 remaja berpartisipasi dalam penelitian ini. Remaja dinilai
rata-rata 3,9 tahun pasca perawatan (SD = 0,8, kisaran 2-6 tahun). Usia peserta
pada tindak lanjut jangka panjang berkisar antara 11 hingga 21 tahun (M = 15,5,
SD = 2,5), dan 54,7% adalah perempuan. Remaja yang berpartisipasi dalam studi
tindak lanjut jangka panjang ini (N = 139) dibandingkan dengan mereka yang dari
RCT asli tidak berpartisipasi dalam penelitian ini (n = 40) dalam hal karakteristik
sosio-demografi pra-perawatan (yaitu, usia, jenis kelamin, etnis, status pekerjaan
orang tua) dan variabel klinis pra-perawatan (yaitu, tingkat keparahan klinis
(CSR) dari diagnosis kecemasan utama, kecemasan dan gejala depresi,
komorbiditas, diagnosis kecemasan utama hadir pada pasca perawatan). Tidak ada
perbedaan yang signifikan pada variabel-variabel ini antara pemuda yang
berpartisipasi dan mereka yang tidak berpartisipasi dalam studi tindak lanjut
jangka panjang (lihat Tabel1). Lebih lanjut, tidak ada perbedaan yang ditemukan
pada hasil perawatan pasca pengobatan (kehilangan diagnosis utama dan
hilangnya semua diagnosis kecemasan inklusi, perubahan dalam ukuran gejala)
antara remaja dalam total 139 remaja berpartisipasi dalam penelitian ini. Remaja
dinilai rata-rata 3,9 tahun pasca perawatan (SD = 0,8, kisaran 2-6 tahun). Usia
peserta pada tindak lanjut jangka panjang berkisar antara 11 hingga 21 tahun (M =
15,5, SD = 2,5), dan 54,7% adalah perempuan. Remaja yang berpartisipasi dalam
studi tindak lanjut jangka panjang ini (N = 139) dibandingkan dengan mereka
yang dari RCT asli tidak berpartisipasi dalam penelitian ini (n = 40) dalam hal
karakteristik sosio-demografi pra-perawatan (yaitu, usia, jenis kelamin, etnis,
status pekerjaan orang tua) dan variabel klinis pra-perawatan (yaitu, tingkat
keparahan klinis (CSR) dari diagnosis kecemasan utama, kecemasan dan gejala
depresi, komorbiditas, diagnosis kecemasan utama hadir pada pasca perawatan).
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada variabel-variabel ini antara pemuda
yang berpartisipasi dan mereka yang tidak berpartisipasi dalam studi tindak lanjut
jangka panjang (lihat Tabel1). Lebih lanjut, tidak ada perbedaan yang ditemukan
pada hasil perawatan pasca pengobatan (kehilangan diagnosis utama dan
hilangnya semua diagnosis kecemasan inklusi, perubahan dalam ukuran gejala)
antara remaja dalam penelitian jangka panjang saat ini dan mereka yang
menghadiri penilaian pasca perawatan tetapi tidak berpartisipasi dalam tindak
lanjut jangka panjang saat ini (n = 15)

Tabel 1. Perbandingan karakteristik sebelum dan sesudah perawatan dari peserta

dan non-peserta pada tindak lanjut jangka panjang
Catatan. Gangguan eksternalisasi = Gangguan perhatian hiperaktif perhatian dan / atau kelainan
gangguan oposisi; GAD = Gangguan Kecemasan Umum; GCBT = Terapi Perilaku Kognitif
Kelompok; ICBT = Terapi Perilaku Kognitif Individu; Gangguan kecemasan lain = OCD,
Gangguan Panik, PTSD, Gangguan kecemasan spesifik; SAD = Gangguan Kecemasan Pemisahan;
SCAS = Spence Child Anxiety Scale, C = Child, P = Parent; SMFQ = Kuis dan Suasana Hati
Pendek, C = Anak, P = Orangtua; SOP = Gangguan Kecemasan Sosial.
a
kelas sosial keluarga didefinisikan oleh orang tua berpangkat tertinggi. Orang tua diklasifikasi ke
dalam kelas sosial yang diurutkan berdasarkan urutan sesuai dengan skema pengkodean Kelas
Sosial Registrar Umum (Currie et al., 2008).
b
Lima belas dari 40 peserta yang tidak menghadiri tindak lanjut jangka panjang dinilai pada saat
pasca perawatan.
c
Tidak signifikan setelah prosedur Bonferroni yang dimodifikasi diterapkan. d Karena ukuran
sampel yang kecil, uji eksak Fisher digunakan untuk perbandingan ini

2.2. Perawatan, pengaturan, dan terapis

Manual pengobatan yang digunakan dalam RCT adalah TEMAN seumur
hidup, edisi ke-4 (Barrett, 2005). Program ini berasal dari program Australian
Coping Koala (Barrett, Dadds, & Rapee, 1991) yang diadaptasi dari manual
Coping Cat asli Kendall (Kendall, 1990). Anak-anak berusia 8-12 menerima versi
anak dari protokol, sedangkan remaja berusia 12-15 menerima versi remaja.
Remaja berusia 12 dirawat dengan menggunakan anak (n = 34) atau versi remaja
(n = 5), berdasarkan penilaian dokter terhadap tingkat kematangan remaja.
Protokol ICBT terdiri dari sepuluh sesi 60 menit, dan protokol GCBT terdiri dari
sepuluh sesi 90 menit. Dua sesi pendorong dilakukan, satu dan tiga bulan setelah
sesi kesepuluh. Orang tua menghadiri dua dari sepuluh sesi, 15 menit terakhir dari
delapan sesi yang tersisa, serta dua sesi khusus orang tua saja.
RCT dilakukan pada tujuh anak publik dan mental remaja klinik rawat
jalan kesehatan. Tujuh belas terapis berpartisipasi, di antaranya lima orang telah
menyelesaikan pelatihan CBT formal pasca-kelulusan 2-tahun dan masih ada
pelatihan untuk anak-anak yang belum pernah dilatih sebelumnya dalam CBT.
Semua ahli terapi menerima pelatihan dalam FRIENDS untuk protokol
kehidupan, serta pengawasan selama sesi perawatan oleh terapis FRIENDS
berlisensi. Semua sesi pengobatan disampaikan sebagai bagian dari beban terapis
rutin terapis, dan semua ahli terapi diberikan oleh keduanya, baik ICBT maupun
GSB, dengan dua terapis yang berpartisipasi dalam setiap sesi GCBT. Penilaian
dilakukan oleh 16 penilai, semua dokter dipekerjakan di klinik. Penilai menerima
pelatihan khusus dalam Jadwal Wawancara Gangguan Kecemasan versi anak dan
orang tua (ADIS-C / P) dalam lokakarya 2 hari, dan menerima pengawasan
selama masa studi. Ketaatan dan kompetensi perawatan terapis dinilai pada skala
7 poin mulai dari 0 (tidak ada / keterampilan kurang) hingga 6 (keterampilan
menyeluruh / sangat baik). Skor rata-rata terapis untuk kepatuhan terhadap kedua
format pengobatan berkisar antara 3,97 hingga 5,42 (M = 4,60, SD = 0,88), dan
untuk kompetensi 3,25-5,22 (M = 4,12, SD = 0,97), menggunakan Skala
Kompetensi dan Kepatuhan untuk Perilaku Kognitif Terapi (CAS-CBT; Bjaastad
et al., 2016). Skor 3.0 yang telah ditentukan ditetapkan sebagai ambang minimum
untuk kepatuhan dan kompetensi terapis yang memadai. Rincian lebih lanjut
tentang protokol adalah seperti yang dijelaskan sebelumnya (Wergeland et al.,
2014).
2.3. Pengukuran
2.3.1. Jadwal Wawancara Anxiety Disorders versi anak dan orang tua (ADIS-C /
P)
The ADIS-C / P (Silverman & Albano, 1996) digunakan untuk menilai
diagnosis inklusi. Modul yang sama menilai SAD, SOP dan GAD yang digunakan
dalam RCT asli (pra-perawatan, pasca perawatan, dan 1 tahun tindak lanjut) juga
digunakan dalam studi tindak lanjut jangka panjang, untuk memberikan hasil yang
sebanding lintas poin penilaian. Modul yang menilai kriteria DSM-IV untuk
diagnosis SAD, SOP, dan GAD digunakan pada remaja berusia 17 atau lebih
muda (n = 107). Remaja dan orang tua diwawancarai secara independen, dengan
orang tua menerima versi terakhir dari Jadwal Wawancara (ADIS-P) (n = 107).
Skala CSR berkisar dari 0 hingga 8, dengan skor CSR minimal 4 yang diperlukan
untuk diagnosis klinis untuk ditugaskan (Silverman & Albano, 1996). Diagnosis
dan CSR ditugaskan berdasarkan skor komposit pemuda dan orang tua. Dalam
kasus-kasus diagnosis ansietas ganda, yang menyebabkan gangguan tertinggi
yang diukur oleh CSR dianggap sebagai diagnosis utama. Wawancara ini
sebelumnya terbukti memiliki keandalan interrater yang tinggi (Silverman &
Nelles, 1988) dan menguji ulang reliabilitas (Silverman, Saavedra, & Pina, 2001).
Untuk tujuan studi tindak lanjut jangka panjang, wawancara ADIS sedikit
dimodifikasi untuk menilai apakah remaja menerima pengobatan tambahan sejak
penyelesaian protokol pengobatan.

2.3.2. Jadwal Wawancara Gangguan Kecemasan untuk DSM-IV (ADIS-IV-L)

ADIS-IV-L (Brown, Barlow, & DiNardo, 1994) digunakan untuk menilai
kriteria DSM-IV untuk SAD, SOP, dan GAD pada remaja berusia 18 atau lebih
( n = 32). Mirip dengan ADIS-C / P, skala CSR berkisar dari 0 hingga 8, dengan
skor CSR minimum 4 yang diperlukan untuk diagnosis klinis yang akan
diberikan. Metode wawancara ini sebelumnya telah menunjukkan keandalan yang
baik hingga sangat baik (Brown et al., 1994; Brown, Di Nardo, Lehman, &
Campbell, 2001).
Wawancara diagnostik pada tindak lanjut jangka panjang dilakukan pada
wajah dan rekaman video. Wawancara yang dilakukan melalui telepon (10,1%)
tidak direkam (lihat Bagian 2.4). Pilihan acak 20% dari video-rekaman
wawancara yang dievaluasi oleh para ahli buta untuk penilaian penilai.
Interrateragreementwask = 0,94diADIS-C dan / atau ADIS-P dan ADIS-IV-L.
Untuk diagnosis kecemasan utama, nilai k adalah: SAD = 1,00; SOP = 0,88; dan
GAD = 0,81. Mengenai skor CSR untuk diagnosis kecemasan, korelasi intraclass
(ICCs) untuk total sampel adalah 0,97, sedangkan ICCs untuk diagnosis
kecemasan utama adalah: SAD = 1,00; SOP = 0,94; dan GAD = 0,93.

2.3.3. TheSpenceChildAnxietyScalechildandparentversion (SCAS-C / P) SCAS-C

/ P (Spence, 1998) digunakan untuk menilai gejala kecemasan remaja. SCAS
terdiri dari 38 item yang dinilai pada skala 4 poin (0 = tidak pernah; 1 = kadang-
kadang; 2 = sering; 3 = selalu), dengan skor jumlah maksimum 114. Validitas,
konsistensi internal, dan reliabilitas tes-tes ulang yang memadai adalah
ditunjukkan sebelumnya (Spence, 1998; Spence, Barrett, & Turner, 2003).
Konsistensi internal untuk SCAS dalam sampel saat ini baik hingga sangat baik
(induk α = 0,92, anak α = 0,89).

2.3.4. TheShortMoodsandFeelingsQuestionnaire childandparentversion (SMFQ-C

/ P)
The SMFQ-C / P (Angold, Costello, Messer, & Acar, 1995) digunakan
untuk menilai gejala depresi remaja. SMFQ terdiri dari 13 item yang dinilai pada
skala 3 poin (0 = tidak benar; 1 = kadang benar; 2 = benar), dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan keparahan gejala yang lebih besar. Dalam sampel
populasi umum, skor ≥ 8 adalah keseimbangan mutlak antara sensitivitas dan
spesifisitas, dibandingkan dengan diagnosis depresi (Angold et al., 1995). SMFQ
sebelumnya terbukti memiliki konsistensi internal yang sangat baik dan keandalan
tes-retest yang baik pada anak-anak selama periode 2 minggu (Costello & Angold,
1988). Perbedaan SMFQ dengan baik antara mata pelajaran psikiatris dan non
psikiatri dalam populasi umum (Sharp, Goodyer, & Croudace, 2006). Konsistensi
internal dalam sampel saat ini sangat baik (orang tua α = 0,92, anak α = 0,93).

2.4. Prosedur
Pada saat dimasukkan dalam RCT asli, semua 179 peserta telah setuju
untuk dihubungi untuk tindak lanjut jangka panjang. Pada pasca perawatan, 154
remaja menyelesaikan intervensi dan penilaian pasca perawatan. Dari jumlah
tersebut, 145 menyelesaikan penilaian tindak lanjut 1 tahun. Pada tindak lanjut
jangka panjang, semua 179 peserta awal dihubungi melalui telepon atau surat. Di
antara pelengkap pengobatan (n = 154), 15 tidak ingin berpartisipasi dalam tindak
lanjut jangka panjang. Dengan demikian, sampel penelitian ini terdiri dari 139
remaja, yaitu 77,7% dari total sampel awal dan 90,3% dari pelengkap pengobatan
(Lihat Gambar 1). Remaja dan keluarga yang setuju untuk berpartisipasi
dijadwalkan untuk penilaian remaja dan orang tua yang terpisah. Sebagian besar
wawancara dilakukan secara tatap muka di klinik rawat jalan komunitas. Empat
belas wawancara dilakukan melalui telepon, karena para peserta telah pindah dari
wilayah tersebut. Tiga pewawancara ADIS-C / P yang bersertifikasi (dua psikolog
dan satu psikiater anak) melakukan wawancara. Wawancara dan kuesioner ADIS-
C / P diselesaikan pada sesi yang sama, sedangkan mereka yang diwawancarai
melalui telepon menerima dan mengembalikan kuesioner melalui pos.
Pewawancara buta terhadap diagnosis kecemasan inklusi remaja, format
perawatan (ICBT atau GCBT), dan hasil pengobatan baik pada pasca perawatan
dan pada tindak lanjut 1 tahun. Remaja dan orang tua yang berpartisipasi masing-
masing diberi kompensasi dengan kartu hadiah (senilai US $ 60). Penelitian ini
disetujui oleh, dan dilakukan sesuai dengan pedoman Komite Regional untuk
Etika Penelitian Medis dan Kesehatan Norwegia Barat.

2.5. Analisis data

 Analisis didasarkan pada sampel 139 anak muda. Tidak ada data yang
hilang mengenai wawancara diagnostik. Data yang hilang pada item dari ukuran
gejala SMFQ-C / P dan SCAS-C / P berkisar antara 3,6% hingga 13,7%. Sedikit
yang benar-benar terindikasi secara acak diindikasikan bahwa data yang hilang
pada tindakan gejala terjadi sepenuhnya secara acak. Data yang hilang pada
semua variabel kontinu dicatat oleh kemungkinan informasi maksimum penuh
(FIML) di Mplus (Wothke, 2000), sehingga titik data yang hilang tidak
menghasilkan penghapusan daftar bijaksana. Statistik deskriptif dan analisis
perbedaan kelompok antara peserta dan non-peserta dilakukan dengan
menggunakan SPSS 23. Semua analisis lainnya dijalankan menggunakan Mplus
7.4 (Muthén & Muthén, 2017).
Untuk menjelaskan ketidaknormalan yang ada dalam data, semua analisis
pemodelan persamaan struktural (SEM) dijalankan menggunakan penduga
Maximum Likelihood dengan Robust standard error (MLR), yang kuat untuk
pelanggaran nonnormalitas (Muthén & Muthén, 2017). Tujuh klinik berpartisipasi
dalam penelitian ini. Jumlah rata-rata peserta di masing-masing dari tujuh klinik
adalah 20 (kisaran 10-25). Format GCBT terdiri dari 16 kelompok perlakuan
terpisah, sedangkan remaja yang diobati dengan ICBT dikelompokkan sebagai
satu kluster di setiap klinik (sehingga tujuh kluster), sehingga menghasilkan total
23 kluster. Desain oleh karena itu sebagian dikelompokkan, dan model
disesuaikan untuk melawan efek pengelompokan potensial (Baldwin, Bauer,
Stice, & Rohde, 2011). Metode Holm – Bonferroni diterapkan untuk mengontrol
tingkat kesalahan terkait eksperimen pada 0,05, ketika melakukan beberapa tes.
Analisis dikontrol untuk usia, jenis kelamin, dan skor CSR pretreatment untuk
diagnosis kecemasan utama.
Pada tindak lanjut jangka panjang, 27,3% dari peserta (n = 38) melaporkan
telah menerima pengobatan tambahan untuk kecemasan setelah menyelesaikan
pengobatan studi. Untuk memeriksa apakah pengobatan tambahan memengaruhi
hasil penelitian, semua analisis hasil dilakukan dengan dan tanpa peserta ini.
Karena dimasukkannya peserta yang menerima pengobatan tambahan tidak
ditemukan untuk mengubah hasil, mereka oleh karena itu dimasukkan dalam
analisis selanjutnya (datanot show; tersedia berdasarkan permintaan). Analisis
regresi tambahan tanggapan perawatan diagnostik selama masa tindak lanjut dan
penggunaan pengobatan tambahan dilakukan.
Gambar 1. Bagan alur peserta

Hasil utama adalah hilangnya semua diagnosis kecemasan inklusi (SAD,

SOP, dan GAD), dan hilangnya diagnosis utama. Dengan demikian, pemulihan
lengkap didefinisikan sebagai hilangnya semua diagnosis kecemasan inklusi dan
pemulihan didefinisikan sebagai hilangnya diagnosis kecemasan inklusi utama.
Hasil sekunder adalah perubahan dalam kecemasan remaja dan orang tua yang
dilaporkan, perubahan dalam gejala depresi dan perubahan dalam CSR dari
diagnosis primer, sekunder dan tersier. Tingkat pertumbuhan dan penyadapan
pada skor CSR dan ukuran gejala bervariasi antara sebelum dan sesudah
perawatan. Sebagai konsekuensinya, ini dianalisis menggunakan pemodelan kurva
pertumbuhan laten piecewise (p-LGM; Wang & Wang, 2012). Untuk
memperhitungkan waktu pengamatan yang berbeda-beda secara individual, lereng
acak untuk peserta diestimasi (Muthén & Muthén, 2017).
 Analisis sekunder mencakup perbandingan hasil GCBT dan diperkirakan
menggunakan analisis regresi logistik untuk hasil diagnostik, dan p-LGM untuk
perubahan gejala. Mengingat bahwa hasil yang secara statistik tidak signifikan
antara dua format pengobatan tidak menyiratkan kesetaraan, kami melakukan
analisis kesetaraan antara GCBT dan ICBT. Analisis dilakukan pada CSR dari
diagnosis kecemasan utama dan kecemasan remaja dan orang tua yang dilaporkan
dan gejala depresi menggunakan metode interval kepercayaan (CI) (Rogers,
Howard, & Vessey, 1993). Interval ekivalen 15% di sekitar perbedaan nol
didefinisikan, dengan hasil GCBT sebagai kelompok referensi. Perbedaan yang
cukup kecil untuk berada dalam interval ekivalensi ini dianggap kurang penting
secara klinis dan / atau praktis.

Untuk menguji dampak diagnosis kecemasan utama pada hasil, kami

menggunakan analisis regresi logistik untuk memperkirakan odds ratio (OR)
untuk hilangnya diagnosis utama untuk setiap diagnosis utama individu. Kami
kemudian memperkirakan OR untuk kehilangan diagnosis utama dan tingkat
pertumbuhan dari ukuran-ukuran gejala menggunakan pemodelan kurva
pertumbuhan laten untuk remaja dengan diagnosis utama SOP atau SAD,
dibandingkan dengan mereka yang memiliki diagnosis utama GAD.

Tabel 2. Kehilangan diagnosis inklusi setelah ICBT atau GCBT dan perbandingan
antara format pengobatan.

3. Hasil

3.1. Tujuan utama penelitian: status diagnostik pada tindak lanjut jangka panjang

Dari 139 remaja, 53% (n = 73) tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis
kecemasan inklusi mereka pada follow-up jangka panjang, dan 63% (n = 87) tidak
memenuhi kriteria untuk diagnosis kecemasan utama mereka . Pada pasca
perawatan, untuk sampel yang sama, proporsi peserta ini adalah 27% (n = 37) dan
40% (n = 56), masing-masing (lihat Tabel 2). Kehilangan prinsip dan hilangnya
semua diagnosis inklusi berbeda antara pasca perawatan dan tindak lanjut jangka
panjang, menunjukkan peningkatan yang signifikan (p <0,05).
3.1.1. Perubahan diagnostik selama masa tindak lanjut

Secara total 19% (n = 27) dari 139 pemuda telah kehilangan semua kecemasan
inklusi. Diagnosis pada tindak lanjut pasca dan jangka panjang, sedangkan 40% (n
= 56) mempertahankan satu atau lebih diagnosis kecemasan inklusi pada pasca
atau jangka panjang mengikuti. Dari 102 pemuda yang tidak kehilangan semua
diagnosis kecemasan inklusi setelah perawatan, 45% (n = 46) telah pulih
sepenuhnya pada tindak lanjut jangka panjang. Analisis regresi mengungkapkan
tidak ada hubungan yang signifikan antara 46 pemuda ini dan penggunaan
sementara tambahan pengobatan (OR = 0,68, 95% CI [0,35, 1,32], p = 0,34).
Total 31% (n = 43) dari 139 remaja telah kehilangan diagnosis kecemasan utama
mereka baik penilaian pasca dan jangka panjang, sedangkan 28% (n = 39)
dipertahankan diagnosis kecemasan utama mereka di kedua titik penilaian.
Diantara 83 remaja yang tidak kehilangan diagnosis kecemasan utama mereka di
posttreatment, 53% (n = 44) pulih pada tindak lanjut jangka panjang. Regresi
Analisis mengungkapkan tidak ada hubungan yang signifikan antara 44 pemuda
ini dan penggunaan pengobatan sementara tambahan (OR = 0,87, 95% CI [0,48,
1,56], p = 0,69).

3.1.2. Peringkat tingkat keparahan klinis dan langkah-langkah gejala

Tabel 3 menampilkan peringkat keparahan kepala sekolah, menengah, dan

diagnosis kecemasan tersier dan langkah-langkah gejala pada pra dan pasca
perawatan dan tindak lanjut jangka panjang. Ada pengurangan yang signifikan
pada CSR untuk diagnosis kecemasan kepala sekolah, sekunder, dan tersier (p
<0,05), serta penurunan skor gejala yang signifikan untuk semua langkah-langkah
gejala dari pasca perawatan untuk tindak lanjut jangka panjang (p <0,05). Hanya
remaja yang melaporkan gejala depresi yang tersisa tidak berubah pada follow-up
jangka panjang (p = 0,54). Seperti yang ditemukan setelah perawatan, analisis
mengungkapkan tidak ada perbedaan signifikan antara ICBT dan kondisi GCBT
pada tindak lanjut jangka panjang. Tidak ada interaksi yang signifikan efek antara
waktu dan format pengobatan ditemukan. Jadi, tingkat pengurangan gejala selama
follow-up jangka panjang secara statistik serupa untuk kedua format pengobatan
(mis., ICBT dan GCBT), dan peningkatannya rentang untuk kedua format
pengobatan juga serupa sepanjang waktu.

3.1.3. Hubungan antara respons pengobatan pada pasca perawatan dan jangka
panjang mengikuti

Kami memeriksa hubungan antara hasil untuk diagnosis kecemasan utama peserta
berdasarkan skor CSR pada posttreatment dan tindak lanjut jangka panjang,
sebagaimana dirinci dalam Tabel 4. Berdasarkan kriteria untuk perubahan
signifikan secara klinis oleh Jacobsen dan Truax (1991), status klinis peserta pada
pasca perawatan dan jangka panjang tindak lanjut, menggunakan skor CSR
mereka dibandingkan dengan pra-perawatan mereka Skor CSR, diklasifikasikan
ke dalam empat kategori: kemunduran: CSR skor meningkat ≥ 2 poin; tidak ada
perubahan: Skor CSR diubah oleh ± 1 titik; respons: skor CSR menurun ≥ 2 poin;
dan pemulihan: CSR skor menurun ≥2 poin dan skor ≤ 3. Dari 56 peserta yang
diklasifikasikan sebagai pulih pada pasca perawatan, 43 (77% dari peserta pulih,
atau 31% dari seluruh sampel, n = 139) masih diklasifikasikan sebagai pulih pada
tindak lanjut jangka panjang, sedangkan sisanya 13 (23%) telah memburuk ke
tingkat tertentu dan kualifikasi ulang untuk mereka diagnosis utama. Dari 26
peserta diklasifikasikan sebagai responden pengobatan setelah perawatan, 17
(65%) telah pulih dalam jangka panjang tindak lanjut, lima mempertahankan
status tanggapan pengobatan mereka, sedangkan empat telah memburuk dan tidak
menunjukkan perubahan dari pra-perawatan. Dari 53 peserta diklasifikasikan
sebagai non-responden pada pasca perawatan, 26 (49%) telah pulih pada tindak
lanjut jangka panjang, delapan (15%) adalah responden, 18 (34%) tetap tidak
berubah dari pra-perawatan, dan satu peserta telah memburuk. Akhirnya, dari
empat peserta digolongkan sebagai memburuk pada pasca perawatan, seseorang
telah pulih sepenuhnya dalam jangka panjang tindak lanjut, sedangkan dua hanya
menunjukkan perubahan marginal dan dengan demikian diklasifikasikan sebagai
tidak ada perubahan, dan satu tetap diklasifikasikan sebagai memburuk. Ringkas
jumlah peserta yang berdemonstrasi pemeliharaan, peningkatan, atau
memburuknya status hasil mereka dari pasca perawatan hingga tindak lanjut
jangka panjang, 67 peserta (48%) mempertahankan klasifikasi mereka, sedangkan
54 menunjukkan peningkatan lebih lanjut (39%), dengan 44 yang pulih
sepenuhnya, dan 18 peserta (13%) diperparah dengan kualifikasi ulang untuk
diagnosis utama mereka. Regresi analisis perubahan yang disajikan dalam skor
CSR, menunjukkan statistic hubungan yang signifikan antara respons pengobatan
pada posttreatment dan respons pada tindak lanjut jangka panjang (z = 3.0, p
<0,01), menunjukkan perbaikan lebih lanjut selama periode tindak lanjut. Antara
pemuda pulih selama masa tindak lanjut (n = 44), analisis chi-square terungkap
tidak ada hubungan yang signifikan dengan penggunaan kesehatan mental
sementara pengobatan dan pemulihan (p = 0,22).

3.2. Tujuan penelitian sekunder

3.2.1. Perawatan individu versus kelompok

Pada tindak lanjut jangka panjang, analisis regresi logistik menunjukkan

tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam kehilangan semua diagnosis
kecemasan inklusi dan hilangnya diagnosis kecemasan inklusi utama antara ICBT
dan GCBT, dengan GCBT sebagai referensi (49% berbanding 56%, OR = 1,26,
95% CI [0,80, 2,01], p = 0,41), atau kehilangan kecemasan inklusi utama
diagnosis (59% berbanding 66%, OR = 1,29, 95% CI [0,85, 1,84], p = 0,50).
analisis p-LGM tidak menunjukkan perbedaan statistik yang signifikan antara
ICBT dan GCBT dalam gejala kecemasan yang dinilai remaja (z = 0,86, p = 0,39),
gejala kecemasan remaja dinilai orang tua (z = 0,49, p = 0,63), gejala depresi yang
diperingkat remaja (z = 0,10, p = 0,92), atau diperingkat orangtua gejala depresi
remaja (z = .21.28, p = 0.20).

Diagnosis kecemasan (± 0,94; 90% CI [−0,46, 0,71]). Sebaliknya,

kesetaraan tidak ditetapkan antara dua format pengobatan untuk SCAS-C (± 3,5;
90% CI [−6,25, 3,21]), SCAS-P (± 3,3; 90% CI [−5.38, 2.60]), SMFQ-C (± 0.84;
90% CI [−1.94, 1.56]), atau SMFQ-P (± 0,62; 90% CI [−2.19, 1.08]).

Tabel 3. Peringkat keparahan dan ukuran gejala pada pasca perawatan dan tindak
lanjut jangka panjang. Efek utama dari kelompok dan waktu dan kelompok
dengan interaksi waktu.

Catatan. CSR = Peringkat Tingkat Permasalahan Klinis; G = Grup; I = Interaksi

(semua hasil diperoleh dari Latent Growth Modelling in Mplus); LTFU = Tindak
Lanjut Jangka Panjang; SCAS = Spence
Skala Kecemasan Anak, C = Anak, P = Orang Tua; SMFQ = Kuis dan Suasana
Hati Pendek, C = Anak, P = Orangtua; T = Waktu.
* p <0,05.
** p <0,01.
*** p <0,001.

Tabel 4. Perbandingan tingkat perbaikan klinis untuk diagnosis utama dari

sebelum perawatan hingga pasca perawatan
dan tindak lanjut jangka panjang.

Catatan. Definisi empat kategori berkaitan dengan perubahan dalam tingkat

keparahan klinis (CSR) dari diagnosis utama pada pasca perawatan dan pada
tindak lanjut jangka panjang sebagai perbandingan dengan skor CSR pra
-perawatan. Definisi: kemunduran = CSR meningkat dengan ≥2 poin; tidak ada
perubahan = CSR berubah ± 1 poin; respon = CSR menurun ≥2 poin; pemulihan =
CSR menurun ≥ 2 poin dan skor ≤ 3.

3.2.2. Hasil spesifik diagnosis

Perbedaan hasil untuk tiga kecemasan inklusi utama diagnosis diperiksa
dengan menggunakan regresi logistik berganda untuk diagnostic hasil, dengan
kurangnya diagnosis sebagai referensi. model p-LGM diperkirakan untuk semua
ukuran gejala, dan kedua jenis analisisdikontrol untuk usia, jenis kelamin, dan
CSR pra-perawatan dari peserta gangguan utama. OR untuk kehilangan prinsipal
masing-masing diagnosis kecemasan pada follow-up jangka panjang adalah: SOP,
OR = 0,27 (95% CI [0,15, 0,51], p <0,01); SAD, OR = 1,88 (95% CI [0,99, 3,57],
p = 0,11); dan GAD, OR = 4.03 (95% CI [1,54, 10,56], p = 0,02). Di pasca
perawatan, nilai yang sesuai adalah: SOP, OR = 0,63 (95% CI [0,35, 1,13], p =
0,19); SAD, OR = 0,60 (95% CI [0,33, 1,13], p = 0,18); dan GAD, OR = 4,44
(95% CI [2,07, 9,52], p <0,001). Dengan GAD sebagai referensi, analisis regresi
logistik diperkirakan bahwa OR untuk kehilangan semua kecemasan inklusi
mendiagnosis pada jangka panjang tindak lanjut secara statistik tidak signifikan
untuk SOP (OR = 0,47, 95% CI [0,21, 1,05], p = 0,12) atau untuk SAD (OR =
0,60, 95% CI [0,26, 1,40], p = 0,32). Mengikuti prosedur analisis yang sama, OR
untuk kehilangan diagnosis utama pada follow-up jangka panjang lebih rendah
untuk SOP (OR = 0,16, 95% CI [0,06, 0,44], p <0,01), tetapi tidak untuk SAD
(OR = 0,47, 95% CI [0,16, 1,34], p = 0,23). Tidak ada yang signifikan perbedaan
dalam ukuran kecemasan (SCAS-C / P) dan depresi (SMFQ-C / P) pengurangan
gejala antara SAD dan SOP, dibandingkan dengan GAD, pada tindak lanjut
jangka panjang (data tidak ditampilkan).

4. Diskusi
Penelitian ini adalah yang pertama untuk menilai efektivitas jangka
panjang protokol CBT untuk remaja dengan gangguan kecemasan campuran
(SAD, SOP, dan/atau GAD) disampaikan di klinik kesehatan mental masyarakat.
Temuan kami hilangnya semua diagnosis kecemasan inklusi pada 53% peserta,
dan hilangnya diagnosis kecemasan utama di 63%. Peningkatan yang signifikan
juga terbukti dalam ukuran gejala kecemasan, tetapi tidak pada gejala depresi
yang dinilai remaja. Tidak ada perbedaan dalam diagnostik dan ukuran hasil
gejala ditemukan antara ICBT dan GCBT. Selain itu, hasil kami menunjukkan
bahwa, dibandingkan dengan GAD, ada peluang hilangnya diagnosis utama secara
signifikan lebih rendah untuk remaja dengan diagnosis utama SOP saat
dimasukkan.
Analisis hasil perawatan diagnostik menunjukkan signifikan perbaikan dari pasca
perawatan untuk tindak lanjut jangka panjang. Hampir 50% remaja yang
mempertahankan kepala sekolah mereka dan / atau semua diagnosis kecemasan
inklusi pada saat pasca perawatan kehilangan diagnosis ini pada follow-up jangka
panjang. Juga, pengurangan signifikan dalam gejala kecemasan terlihat jelas.
Analisis respon CSR dari diagnosis utama remaja antara pasca perawatan dan
tindak lanjut jangka panjang, umumnya ditunjukkan pemeliharaan atau
peningkatan tanggapan awal pada tindak lanjut jangka panjang. Jadi, itu hasil
sebagian besar mengkonfirmasi peningkatan selama periode tindak lanjut. Di
perbandingan, hasil studi jangka panjang lainnya mengkonfirmasi pemeliharaan
hasil pasca perawatan tetapi tidak perbaikan (Ginsburg et al., 2014; Kendall et al.,
2004; Saavedra et al., 2010). Beberapa penjelasan untuk ini perbaikan
berkelanjutan mungkin berlaku. Hasil pasca perawatan adalah dalam kisaran yang
lebih rendah dibandingkan dengan uji keefektifan dan kemanjuran lainnya
(Bodden et al., 2008; James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2015; Lau et al.,
2010; Warwick et al., 2017), menyisakan lebih banyak ruang untuk perbaikan.
Selanjutnya, tingkat keparahan klinis (CSR) dari kepala sekolah diagnosis
kecemasan, dan perubahan gejala kecemasan menunjukkan lebih curam
pengurangan dari pra ke pasca, dibandingkan dengan pasca ke tindak lanjut
jangka panjang. Dengan demikian, perbaikan juga mungkin berhubungan dengan
efek pengobatan yang tertunda, yang mungkin berasal dari konsolidasi
keterampilan yang diperoleh dalam waktu lama di antara pemuda dan orang tua
mereka (Ishikawa, Okajima, Matsuoka, & Sakano, 2007). Pemberitahuan;
program perawatan yang digunakan dalam penelitian ini terdiri dari 10 sesi
mingguan, sedangkan sebagian besar program lain memiliki 12-16 sesi (Bodden
et al., 2008; Kendall et al., 1997). Jadi, tersedia waktu untuk melakukan
komponen CBT penting seperti paparan dalam protokol perawatan ini terbatas.
Orang mungkin berspekulasi apakah remaja memiliki lebih banyak waktu untuk
menerapkan dan menerapkan keterampilan ini setelah perawatan, menghasilkan
peningkatan hasil diagnostik. Penjelasan terakhir mungkin juga efek dari beberapa
pemulihan spontan di kalangan remaja dengan gangguan kecemasan, seperti yang
ditunjukkan oleh Nevo et al. (2014).
Harapan kami adalah hasil jangka panjang dalam efektivitas kami studi
akan berada di bawah hasil jangka panjang dalam studi efikasi tidak didukung
secara konsisten. Dalam studi efikasi jangka panjang sebelumnya yang
melaporkan hilangnya semua gangguan kecemasan inklusi, hasilnya berkisar
antara 47% hingga 86%, dengan tindak lanjut rata-rata 9,5 tahun pasca perawatan
dan hasil rata-rata tertimbang 53% (Barrett et al. , 2001; Benjamin et al., 2013;
Ginsburg et al., 2014). Hasil kami 53% berada dalam kisaran yang dikutip dan
konsisten dengan hasil rata-rata dari penelitian ini.
Mengenai hilangnya diagnosis utama, studi efikasi sebelumnya dilakukan Tingkat
laporan hasil jangka panjang berkisar antara 65% dan 90% (Ginsburg et al., 2014;
Kendall et al., 2004), sementara 63% hilang Diagnosis utama dalam penelitian
kami berada di bawah kisaran yang dilaporkan. Untuk hasil jangka panjang pada
remaja dengan gangguan kecemasan apa pun (dengan pengecualian gangguan
stres pasca-trauma dan gangguan obsesif-kompulsif), diobati dengan berbagai
format CBT, hilangnya semua diagnosis kecemasan inklusi telah dilaporkan
dengan rata-rata hasil pada 57% (kisaran 47 -68%), dan hilangnya diagnosis
kecemasan primer dengan hasil rata-rata 77% (kisaran 48-93%) (Gibby et al.,
2017). Hasil saat ini berada dalam kisaran ini, tetapi di bawah hasil rata-rata.
Beberapa alasan mungkin menjelaskan mengapa tingkat peningkatan jangka
panjang
diperoleh dalam penelitian ini agak lebih rendah, dibandingkan dengan studi
kemanjuran sebelumnya. Dibandingkan dengan pasien dari klinik universitas,
remaja dengan gangguan kecemasan yang dirawat di klinik komunitas telah
dilaporkan memiliki tingkat gejala kecemasan yang lebih tinggi dan peringkat
keparahan yang lebih tinggi dari diagnosis kecemasan utama mereka (Villabø,
Cummings, Gere, Torgersen, & Kendall, 2013). Selain itu, dalam sampel kami,
peringkat keparahan pada awal untuk diagnosis utama lebih besar dari nilai CSR
yang dilaporkan dalam sebagian besar penelitian lain yang diterbitkan di lapangan
(rata-rata CSR = 7,01) (Wergeland et al., 2014). Keparahan yang lebih rendah
pada pra-perawatan mungkin mencerminkan gangguan kecemasan yang lebih
ringan, yang lebih cocok untuk terapi dan dengan demikian tetap dalam remisi
setelah dirawat secara efektif (Ginsburg et al., 2011). Selain itu, 46% dari peserta
penelitian kami disajikan dengan diagnosis utama SOP, yang lebih dari persentase
remaja dengan SOP yang termasuk dalam studi tindak lanjut jangka panjang
lainnya, misalnya, 27,3% di Benjamin et al. (2013) dan 21,2% di Barrett et al.
(2001). Beberapa studi sebelumnya tentang protokol CBT generik telah
menghubungkan diagnosis SOP dengan hasil pengobatan yang lebih buruk
(Hudson et al., 2015; Reynolds et al., 2012). Akhirnya, sedangkan klinik
universitas didedikasikan untuk klinis
 Penelitian, mandat utama klinik masyarakat adalah penyediaan layanan
kesehatan kepada masyarakat. Demikianlah terapis dalam penelitian klinik
umumnya memiliki pelatihan yang lebih luas dalam perawatan khusus yang
disediakan dan biasanya memiliki beban kasus yang lebih terfokus, sehingga
memungkinkan untuk pengembangan kompetensi yang lebih besar dalam
memberikan perawatan spesifik (Weisz, Krumholz, Santucci, Thomassin, & Ng,
2015). Sebagian besar terapis yang berpartisipasi dalam penelitian kami memiliki
sedikit atau tidak ada pengalaman dalam CBT sebelum partisipasi mereka. Ini
mungkin juga berkontribusi pada rendahnya tingkat perbaikan jangka panjang
yang diperoleh. Studi kami menunjukkan tidak ada perbedaan antara ICBT dan
GCBT dalam jangka panjang hasil. Temuan ini sejalan dengan temuan dari meta-
analisis studi tentang hasil jangka pendek (In-Albon & Schneider, 2006;
Silverman et al., 2008), serta studi kemanjuran hasil jangka panjang oleh Saavedra
et al. (2010). Yang menarik pada titik ini, hasil yang sebanding juga dilaporkan
untuk ICBT dan CBT keluarga (Kendall, Hudson, Gosch, Flannery-Schroeder, &
Suveg, 2008). Hasil kami menambah literatur penelitian dengan menunjukkan
hasil jangka panjang CBT untuk gangguan kecemasan dalam pengaturan
kesehatan mental masyarakat dan dengan memasukkan analisis kesetaraan.
Kesetaraan antara keduanya format pengobatan ICBT dan GCBT didirikan dalam
hal perubahan dalam CSR untuk diagnosis kecemasan utama, meskipun tidak
untuk ukuran hasil diagnostik dan gejala lainnya. Dengan demikian, temuan
penelitian kami mengkonfirmasi prediksi kami tentang kesetaraan antara hasil
pengobatan untuk ICBT versus GCBT.
Hasil kami menunjukkan bahwa peluang pemulihan, yaitu hilangnya diagnosis
utama, secara signifikan lebih rendah untuk remaja dengan kepala sekolah
diagnosis SOP. Ini sejalan dengan temuan yang dilaporkan oleh Hudson et al.
(2015) dan Crawley et al. (2008) menunjukkan post-treatment yang lebih rendah
hasil mengikuti CBT pada remaja dengan SOP, dibandingkan dengan mereka
yang GAD dan SAD. Menariknya, OR untuk pemulihan bervariasi antara
posttreatment dan tindak lanjut jangka panjang, tergantung pada pra-perawatan
diagnosis utama. Sedangkan remaja dengan GAD dan SAD menunjukkan
peningkatan kemungkinan hilangnya diagnosis utama dari pasca perawatan
hingga jangka panjang Tindak lanjut, SOP membawa peluang pemulihan yang
lebih rendah selama ini Titik. Hasil ini tidak terpengaruh oleh jenis kelamin, usia,
atau pra-perawatan CSR diagnosis utama. Dengan demikian, terlepas dari respons
positif awal terhadap pengobatan, hasil pasca perawatan pada peserta dengan
diagnosis SOP utama berkurang dari waktu ke waktu. Temuan ini sesuai dengan
temuan Kerns et al. (2013). Hudson et al. (2015) menyarankan bahwa protokol
CBT generik mungkin tidak memadai untuk mengatasi karakteristik yang lebih
spesifik yang terkait dengan SOP, seperti pernyataan diri negatif dan harapan
sosial (Spence & Rapee, 2016). Ini bisa berarti bahwa remaja dengan SOP
membutuhkan perawatan yang lebih luas, memungkinkan lebih banyak sesi
paparan individual dan konsolidasi keterampilan yang diperoleh daripada apa
yang mungkin dengan protokol saat ini. Dalam hal ini, pergeseran menuju lebih
banyak paparan pada waktu sebelumnya selama pengobatan mungkin kondusif
untuk peningkatan hasil (Ale, McCarthy, Rothschild, & Whiteside, 2015).
Studi saat ini menampilkan kekuatan-kekuatan penting. Ini adalah studi
terbesar sampai saat ini untuk memeriksa efektivitas protokol CBT pada remaja
dengan gangguan kecemasan campuran dalam lingkungan kesehatan mental
masyarakat. Peserta adalah rujukan rutin ke klinik komunitas, dan hanya sedikit
kriteria eksklusi diterapkan. Perekrutan, penilaian, dan perawatan dilakukan oleh
dokter yang bekerja di klinik yang berpartisipasi. Studi ini mencapai tingkat
partisipasi yang tinggi, tingkat data yang hilang yang rendah dan dimasukkannya
empat poin penilaian yang memungkinkan untuk menggunakan model statistik
canggih. Secara bersama-sama, faktor-faktor ini berkontribusi pada A. Kodal et al.
Journal of Anxiety Disorders 53 (2018) 58-67 65 tingkat generalisasi yang tinggi
ke klinik kesehatan mental masyarakat lainnya.
Penelitian ini juga memiliki keterbatasan. Pertama, penggunaan ADIS-C
/ P terbatas pada modul SAD, SOP dan GAD. Penilaian komorbiditas didasarkan
pada wawancara DAWBA, yang hanya digunakan pada saat inklusi (lihat
Wergeland et al., 2014, untuk perincian lebih lanjut). Akibatnya, diagnosis
diferensial dan komorbiditas berdasarkan ADISC / P penuh tidak dapat dinilai,
dan pengembangan gangguan komorbiditas melalui percobaan dan tindak lanjut
karena itu tidak dapat dilacak. Hasil fungsional tidak dimasukkan. Penilaian saat
ini adalah crosssectional, memberikan sekilas gejala dan gangguan saat ini.
Meskipun penelitian termasuk penilaian tindak lanjut satu tahun, data tentang
remisi atau kekambuhan gejala dan diagnosis selama tindak lanjut tidak tersedia.
Keterbatasan lain dari penelitian kami adalah kurangnya kelompok kontrol. Ini
adalah keterbatasan yang melekat dalam sebagian besar studi tindak lanjut jangka
panjang, yang melarang hubungan sebab akibat antara pengobatan dan hasil
jangka panjang, mengingat pengaruh beberapa variabel perancu yang mungkin
(Nevo & Manassis, 2009; Rith-Najarian et al., 2017). Mengingat hal ini, kami
tidak dapat mengecualikan remisi spontan atau efek maturasi sebagai faktor yang
berkontribusi terhadap peningkatan hasil yang dilaporkan dalam studi tindak
lanjut jangka panjang kami.
Studi ini berlangsung di Norwegia, yang dapat mempengaruhi
generalisasi hasil. Padahal perawatan kesehatan jiwa masyarakat layanan gratis
bagi kaum muda di Norwegia, banyak berbasis universitas klinik penelitian
membebankan biaya layanan berdasarkan pendapatan rumah tangga (Villabø et
al., 2013). Ini dapat berkontribusi pada perbedaan sistematis dalam yang memilih
untuk mencari pengobatan dan perbandingan antar studi. Khas dari banyak sampel
masyarakat Norwegia, populasi sampel terutama Kaukasia dan temuan itu
mungkin tidak berlaku untuk kelompok etnis lain (Nilsen, Eisemann, & Kvernmo,
2013). Norwegia juga umumnya ditandai oleh standar hidup yang tinggi dan
stratifikasi sosial dan ekonomi yang cukup homogen (Heiervang et al., 2007).
Dengan demikian temuan ini mungkin tidak berlaku untuk kelompok pemuda
dalam strata sosial ekonomi lainnya.
Sebagai kesimpulan, penelitian kami menunjukkan efektivitas jangka
panjang CBT untuk gangguan kecemasan campuran di masa muda. Temuan ini
memberikan dorongan untuk penggunaan yang lebih luas dan implementasi CBT
di klinik kesehatan mental masyarakat. Selain itu, hasil yang sebanding untuk
ICBT dan GCBT memungkinkan para praktisi fleksibilitas dalam memilih format
perawatan ketika mengelola kaum muda dengan SAD, SOP dan / atau GAD.
Pilihan format perawatan tidak tergantung pada faktor-faktor klinis remaja, tetapi
dapat didasarkan pada preferensi pasien atau orang tua, sumber daya klinik
komunitas atau tingkat rujukan. Sementara pengaturan komunitas berbeda dari
pengaturan klinik universitas dalam banyak hal, dan dengan demikian dapat
ditugaskan tanggung jawab untuk hasil pengobatan yang lebih rendah, dari
perspektif jangka panjang, hasil penelitian kami menunjukkan bahwa dampak dari
perbedaan ini pada hasil pengobatan mungkin terlalu tinggi. Namun, sementara
temuan kami mendukung kesesuaian pendekatan pengobatan dalam pengaturan
komunitas, sejumlah besar remaja dalam penelitian kami masih memenuhi kriteria
untuk diagnosis kecemasan pada tindak lanjut jangka panjang. Dalam
hubungannya, hasil yang lebih buruk untuk remaja dengan diagnosis SOP utama
ditemukan. Identifikasi prediktor dan moderator hasil jangka panjang untuk
memungkinkan lebih banyak individu yang menyesuaikan perawatan untuk
remaja dengan diagnosis SOP utama, tetapi juga untuk remaja dengan gangguan
kecemasan campuran pada umumnya, merupakan subjek penting untuk masa
depan penelitian.