PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN WONOSOBO
PEKON PADANG MANIS
Alamat : Jl. Raya Pekon Padang Manis Kecamatan Wonosobo Kabupaten Tanggamus 35384

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Padang Manis Kecamatan Wonosobo Kabupaten
Tanggamus, dengan ini menerangkan bahwa:

1. Nama : .............................................................
Tempat tanggal lahir : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Agama : .............................................................
Alamat : Pekon Padang Manis Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Tanggamus

2. Nama : .............................................................
Tempat tanggal lahir : .............................................................

Adalah benar warga Pekon Padang Manis Kecamatan Wonosobo Kabupaten Tanggamus, dan
merupakan Satu (1) orang yang sama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang Manis, .........................................

Pemohon Kepala Pekon Padang Manis

........................................... JAUHARI