ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

Nama  :     Ny M.D

Umur  :     27 Tahun
Kala I
Perencanaan Keperawatan
Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Jam Implementasi
Intervensi Rasional Keperawatan
Hasil
1 Nyeri b/d kontraksi uterus Setelah dilakukan 1.  Observasi BJJ, his, 1.  Suatu gambaran 18.00 1.  Mengobservasi BJJ, his, dan Pukul 20.00
ditandai dengan ibu tindakan pembukaan jalan mengenai kemajuan pembukaan jalan lahir, BJJ 144x/m,S :   Ibu mengatakan
mengatakan nyeri perut bagain keperawatan lahir proses persalinan His 2-3x tiap 10 menit, durasi 50-60, semakin sakit
bawah sampai belakang, selama 1 jam, ibu pembukaan 3-4 cm, presentase janinO; :   Wajah tampak
ekspresi wajah meringis, keluar mampu letak belakang kepala merigis
lendir campur darah, auskultasi menyesuaikan diri 2.  Teknik relaksasi 2.  Mengajarkan ibu teknik relaksasi   -  Keluar lendir
BJJ 144x/m, his jarang dan dengan nyeri yang 2.  Ajarkan teknik dapat mengurangi yaitu dengan menarik napas panjang campur darah
tidak teratur, dirasakan akibat relaksasi nyeri dari hidung  dan buang perlahan- dari vagina
TD:110/80mmHg, N:80x/m, peningkatan 3.Agar ibu tahu cara lahan melalui mulut   -  His kuat    4-
R:20x/m kontraksi uterus, mengedan yang baik 3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang 5x/m durasi 80”-
dengan kriteria : 3. Ajarkan ibu cara baik 85”
-   His semakin kuat mengedan yang 4.  Massase dapat A :   Masalah teratasi
dan teratur baik mengurangi fokus P :   Awasi kala II
-   Ibu mengatakan ibu pada  nyeri yang 4.  Melakukan massase/ gosokka pada
perutnya semakin 4.  Lakukan massase dirasakan daerah tulang belakang tiap ibu ada
sakit dan timbul pada tulang 5.. Memenuhi his
rasa ingin belakang saat ada kebutuhan cair  dan
mengedan his nutrisi  bagi ibu
untuk persiapan 5.  Menganjurkan ibu untuk makan dan
5.. Anjurkan ibu untuk proses persalinan minum jika tidak ada his untuk
makan dan minum 6.  Persiapan untuk meningkatkan tenaga dalam
saat ibu tidak ada menolong persalinan menghadapi proses persalinan
his dan untuk persiapan
selesai persalinan
6.  Menyiapkan partus set :
6.  Siapkan partus set,      -    1/2  kocher  1 buah
hecting set, pakaian      -    2 klem
bayi, pakain ibu      -    Gunting episiotomi 1 buah
     -    Gunting  tali pusat 1 buah
     -    Pita tali pusat 1 buah
     -    Gaas secukupnya
     -    Kateter logam 1 buah
     -    Handscoen 1 pasang
     Menyiapkan hecting set
     -    Nalfuder 1 buah
     -    Jarum otot 1 buah
     -    Jarum kulit 1 buah
     -    Gaas secukupmya
     -    Benang catgut
     Menyiapkan pakain bayi
     -    Gurita 1 buah

2 Kecemasan  b/d lama
menunggu proses persalinan
ditandai dengan ibu bertanya-
tanya mengenai kehamilanya,
kapan bayinya akan lahir dan
apakah akan selamat ekspresi
wajah tampak cemas dan
gelisah
     -    1 baju lengan panjang
     -    1 baju lengan pendek
     -    Cidako 2  buah
     -    1 pasang kaos kaki
     -    1 pasang kaos tangan
     -    4 buah loyor
     Menyiapkan pakaian ibu
     -    Pakaian bersih 1 pasang
     -    Pakaian dalam
     -    Gurita
     -    Softex
Setelah dilakukan 1.  Jelaskan dengan 1.  Agar ibu dapat 1.  Menjelaskan dengan singkat pada Pukul 10.20
tindakan singkat dan mengetahui bahwa ibu, bahwa proses persalinan dari S:
keperawatan sederhana bahwa adanya perbedaaan setiap anak berbeda-beda O :  
selama ½ jam  proses persalinan proses persalinan A :   Ibu tampak
kecemasan itu dari setiap anak dan setiap anak tenang dan tidak
dapat hilang berbeda-beda 2.  Memberikan gelisah
dengan kriteria 2.  Beri dukungan ketenangan pada ibu   -  Ibu mampu
-    Ibu tidak cemas mental dan spiritual dan dapat 2.  Memberikan dukugan mental  dan menghadapi
dan gelisah pada ibu  agar dapat mengurangi spiritual pada ibu agar dapat proses persalinan
-    Ibu mampu menghadapi proses kecemasan ibu menghadapi proses persalinan P :   Beri penjelasan
menghadapi proses persalinan dengan dalam proses dengan baik yaitu  mendorong ibu dan ingatkan
persalinan dengan baik persalinan untuk selalu berdoa pada Tuhan agar tentang proses
baik proses persalinan lancar  dan persalinan secara
-    Ekspresi wajah melibatkan keluarganya dalam terus menerus
tenang 3.  Yakinkan ibu memberikan dukungan mental untuk
-    Klien tampak rileks bahwa semu 3.  Menambahkan rasa menghadapi proses persalinan
tindakan perawat  percaya ibu pada 3.  Meyakinkan  ibu dengan
dapat membantu setiap tindakan menjelaskan bahwa ibu melakukan
dalam proses sehingga ibu dapat cara-cara  tersebut tanpa ragu-ragu
persalinan melakukannya dan reaksi melawan maka proses
4. Libatkan keluarga 4. Keterlibatan keluarga persalinan dapat berlangsung denga
dalam proses sangat berpengaruh baik sesuai yang diharapkan
persalinan dalam proses
persalinan,
menurunkan cemas
Kala II
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1 Nyeri b/d Setelah 2 jam 1.  Dekatkan alat 1.   Sebagai persiapan 20.05 1.  Mendekatkan partus set yang sudah Pukul 20.00
penurunan bagia dilakukan tindakan  partus di dekat memulai tindakan disiapkan  didekatkan pasien S :   klien
terendah anak keperawatan, ibu pasien menolong mengatakan
ditandai dengan dapat menyesuaikan persalinan perut sakit
ibu mengatakan dengan nyeri yang 2.   Mempermudah O :   Ibu dapat
perutnya dirasakan, dengan kelancaran proses mengedan
semakin sakit, kriteria 2.  Atur posisi  ibu persalinan 2.  Mengatur posisi ibu dengan posisi dengan baik
timbul -    Ibu dapat mengedan dengan posisi 3.   Cara mengedan dorsal recumbent  yaitu dengan cara -   Bayi lahir
keinginan untuk dengan baik dorsal yang baik dan kaki fleksi dan telapak kaki berada dengan selamat
BAB, keluar -    Bayi dapat lahir recumbent benar membantu diatas tempat tidur -   Adanya ruptur
lendir campur dengan selamat tanpa 3.  Bimbing klien memudahkan 3.  Mengajarkan teknik mengedan yang perineum
darah, anus dan ada resiko atau cara  mengedan penurunan bagian baik dengan cara kedua tangan tingkat II
perineum komplikasi yang baik terendah memegang kedua kaki sejajar, sepanjang 2 cm
mengembang, -    Kala II tidak ada 4. Membantu bagian tengah paha, kepala diangkat
A :   Masalah
His semakin komplikasi mendapatkan sampai dagu  mendekati  dada, mata sebagian
kencang, gambaran jelas melihat kearah pusat teratasi
pembukaan 4. Amati dan tentang kemajuan P :   Awasi kala III
lengkap, pantau kala II 4. jam 20.05 pembukaan lengkap
ketuban (-) kemajuan kala
II 5.   Memenuhi
kebutuhan cairan
 dan memberi 
energi  dalam
5.  Beri minum menghadapi proses
pada ibu saat persalinan 5.  Memberi minum pada ibu saat tidak
tidak ada his 6.   Sebagai langkah ada his
awal memulai
tindakan
keperawatan dalam
upaya pencegahan
infeksi
6.  Cuci tangan 7.   Membantu proses
sebelum persalinan agar 6.  Mencuci tangan sebelum melakukan
melakukan dapat berjalan tindakan selanjutnya
tindakan dengan baik
selanjutnya

7.  Tolong
persalinan 7.  Menolong persalinan dengan cara
sebagai berikut
     -   Memakai handscoen
     -   Melakukan vulva hygiene
-   Membentangkan duk steril dibawah
 bokong
-   Membimbing ibu untuk mengedan
yang baik bila ada his
-   Saat his kencang  dan ibu ingin
mengedan, anus mengemabng,
perineum menonjol dan tampak
kepala bayi semakin besar terlihat,
ibu disuruh mengedan seperti BAB
dibantu dengan kristeller
-   Tangan kanan menyokong daerah
perineum duk steril agar perineum
tidak robek  dan tangan kiri
menahan kepala bayi saat berada
dibawah simphisis pubis agar kepala
bayi tidak terlalu cepat defleksi
-   Jari tangan kiri tetap menahan  dan
mengikuti  kepala bayi sehingga
lahirlah dahi, mata dan dagu
-   Segera  setelah  kepala lahir, ibu
dilarang untuk mengedan, ujung dari
duk steril yang digunakan  untuk
menyokong diusapkan pada wajah
bayi agar lendir  tidak masuk ke
dalam mata. hidung dan mulut
-   Jari telunjuk dan jari tangan kanan
meraba leher bayi apakah ada lilitan
tali mpusat, bila ada
dilonggarkan/dibebaskan dari leher
-   Jika tidak ada, kepala bayi di bantu 
untuk mengadakan putaran paksi
luar dan lakukan tarikan ringan ke
bwah untuk melahirkan bahu depan
dimana tangan kiri memegang dagu
dan tangan kanan memegang bagian
pariental kepala bayi
-   Melakukan tarikan ringan ke atas
untuk melahirkan bahu belakang
kemudian bayi ditarik ringan ke arah
perut ibu
-   Pukul 10.00 lahir bayi laki-laki
spontan  letaka belakang kepala
segera menangis apgar score 8-10
-   Penolong yang lain menghisap
lendir dengan penghisap lendir
untuk membersihkan jalan napas
bayi sampai menangis dengan kuat
dan menandakan bayi benrpas
dengan optimal dan memberi inj.
 Oksitosin sintetik  1 amp, IM
-   Tali pusat diklem ± 3 jari dari
pangkal umbilikus kemudian diurut 
kearah tali pusat dari placenta ± 2
jari kemudian di klem II
-   Tangan kiri memegang ke 2 klem
untuk melindu ngi bayi dan tangan
kanan menggunting tali pusat 
bagian tengah antara ke 2 klem
tersebut. Klem diletakkan diatas
perut ibu, sedangkan klem I tetap
dipegang dan didisinfeksi dengan
bethedine kemudian di bungkus
dengan gaas yang telah dibasahi
bethadine kompres
-   Setelah tali pusat dibungkus,
melakukan pemeriksaan head to toe
   Kepala
   Bentuk bulat, tidak ada caput
succeddaneum, ubun-ubun besar-
besar, datar, ubun-ubun kecil, datar,
LK : 35 cm
   Mata
   Simetris, tidak ada kotoran, tidak
 ada perdarahan
   Telinga
   Simetris, bentuk normal/ aurikula
baik, kanalis auditorius baik, tidak
ada pengeluaran sekret
   Hidung
   Ada lubang hidung, tidak ada cuping
hidung, pengeluaran sekret masih
ada sedikit
   Mulut
   Bibir simetris, palatum mole : baik,
biopalatoskisis  tidak ada, belum ada
gigi, lidah warna merah muda
   Leher
   Pergerakan leher baik, vernix : ada
   Dada
   Pergerakan pernapasan dada,
simetris LD:32 cm
   Perut
   LP : 30 cm, lembek, tali pusat masih
basah
   Punggung
   Tidak ada kelainan, fleksibilitas
tulang punggung : baik
    Ekstremitas atas
   Simetris, pergerakan aktif, jari-jari
lengkap
   Ekstremitas bawah
   Simetris, pergerakan aktif, jari-jari
lengkap, pendek dan agak bengkok
   Genetalia
   Laki-laki, penis menggantung,
skrotum terdapat 2 buah pelir
   Anus
   Ada lubang anus, belum ada
pengeluaran meconium
-    Menimbang BB Bayi : 3250 gr
-    Mengukur TB bayi : 48 cm
-    Membungkus bayi dan
menyerahkan pada perawatan 
selanjutnya
-    Mengukur TFU setinggi pusat,
kontraksi kuat, jumlah perdarahan ±
50 cc
-    Memeriksa perineum apakah ada
robekan, terdapat robekan perineum
tingkat II, sepanjang      5 cm 
Kala III
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan Intervensi Rasional
hasil
1 Resiko Setelah ½ jam 1.  Kosongkan 1.   Tidak menekan 20.30 1.  Mengosongkan kandung kemih Pukul 20.30
perdarahan b/d dilakukan kandung kemih jalan lahir sehingga dengan menggunakan kateter S :   klien mengatakan
placenta belum tindakan placenta lahir logam jumlah urine ± 150 cc nyeri perut
lahir ditandai keperawatan, dengan lengkap O :   Placenta sudah lahir
dengan klien tidak terjadi 2.  Berikan masase
2.Mempertahankan 2.  Mengetengahkan fundus uteri, -   Perdarahan 
mengatakan perdarahan yang ringan pada kontraksi uterus melakukan massase ringan di seluruhnya ± 200 cc
perutnya berlebihan dan fundus uteri sehingga plasenta perut untuk merangsang kontraksi -   TFU  1 JBPST
semakin sakit, placenta dapat 3.  Lihat tanda lahir uterus A :   Masalah teratasi
placenta belum lahir dengan  lepasnya 3.   Mengetahui 3.  Melihat apakah placenta sudah P :   Awasi kala IV
lahir, TFU lengkap placenta lepasnya placenta lepas dari endometrium dengan
setinggi pusat, dari endometrium menggunakan metode kutzner
kontraksi (+), dengan cara : tangan kiri
perdarahan ± menekan ringan pada fundus
200 cc uteri, tangan kanan memegang
klem. Apabila tali pusat masuk ke
dalam saat fundus uteri ditekan,
berarti placenta belum lepas dari
endometrium dan sebaliknya
apabila tali pusat tidak masuk ke
dalam saat ditekan, berarti
placenta sudah lepas dari
 endometrium. Placenta sudah
lepas dari endometrium
3.  Lahirkan 3.   agar tidak terjadi 3.  Melahirkan placenta puku; 20.45
placenta perdarahan      Pertahankan posisi ibu dorsal
recumbent. Anjurkan ibu untuk
tidak mengejan, tali pusat
perlahan-lahan ditarik dengan
cara digulung pada klem II oleh
tangan kanan. Tangan kiri
menekan ringan fudus uteri.
Tangan kanan meerima placenta
dan apabila placenta hampir
keluar seluruhnya, tangan kiri
membantu tangan kanan untuk
mengeluarkan placenta degan 
cara memutar-mutar perlahan
agar placenta lahir dengan
lengkap. Setelah  itu fundus uteri
ditekan ringan lagi untuk 
mengeluarkan gumpalan
darah/stosel, ibu diberi injeksi
ergometrik 1 amp. IM. Plasenta
diletakkan di tempat yang
tersedia,
      Memeriksa placenta
     -   Panjang tali pusat ± 45 cm
-   Insersio  tali mpusat : central
     -   Warna : merah tua kebirua
     -   Kotiledon : lengkap
     -   Selaput : lengkap
     Mengukur TFU : 1 jari bawah
pusat, kontraksi baik.
4. Melakukan pemeriksaan jalan
lahir. Ada robekan di Labia
4.  untuk mengetahui mayora kiri
4. Lakukan apakah ada robekan
pemeriksaan jalan jalan lahir
lahir 5. memberikan 5.  memberi tahu ibu ada robekan
penjelasan pada ibu dan perlu dijahit.
agar ibu mengereti
5.  Beritahu dan tindakan yang akan
jelaskan pada di lakukan.
ibu apabilah
ada robekan 6.   untuk mengawasi
jalan lahir atau perdarahan yang  6.perdarahan ± 200 cc
tidak terjadi
6.Awasi
perdarahan dan
7. untuk
 jalan lahir mengidentifikasikan
untuk kalaIII kemajuan dan 7. mengobsevasi TTV
7.  observasi TTV kemunduran TD: 110/80, N:100x/m, R:24x/m
kesehatan ibu yang
dapat disebabkan
karena perdarahan

KALA IV
N                        Ja Implementasi                                                                
o Diagnosa                          Tujuan/kr Interve Rasional m keperawatan                                                                   Evaluasi
keperawatan iteria nsi
         Hasil
1 Resiko infeksi b/d  Luka Setelah 1. 1. untuk 21. 1. Merawat luka di bagian labia mayora kiri Pukul
. robekan ditandai dengan dilakukan Rawat mencegah 00 23.00
adanya  luka di bagian labia tindakan luka di terjadinya 2.  Menjahit dengan 6 jahitan di labia myora kiri karena ada ruptur S: -
mayora kiri keperawata bagian infeksi 3. Melakukan Vulva hygine, membersihkan daerah perineum O:
n selama 2 labia 4. Mengganti pembalut klien dan pakaian klien Ruptur
jam infeksi mayora 2. agar telah
tidak kiri perdaraha dijahit
 terjadi 2. jahit berakhir A:
di Masalah
daerah teratasi
ruptur 3. untuk P:-
mengetah
3.  ui
monitor interfensi
keadaan apa yang
klien akan
dilakukan
4.ganti 4Pembalu
pembalu t yang
t dan tidak
lakukan diganti
vulva merupaka
hgine n pintu
masuk
mikroorg
anisme

No Diagnosa Perencanaan Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Tujuan/Kriteri Intervensi Rasional
 a hasil
Keperawatan Keperawatan
2. Kelelahan b/d Setelah 2 jam 1.  Awasi perdarahan1.   Mengidentifikasi 21.00 1.  Mengawasi perdarahan dan
Pukul 23.00
proses dilakukan dan observasi perkembangan kesehatan  tanda-tanda vital  S :   Ibu mengatakan
persalinan tindakan tanda-tanda vital ibu selama periode post perdarahan berjumlah ± tidak lelah
ditandai dengan keperawatan, partum 200cm, TTV : Td : 110/80O :   Ibu tampak tenang
ibu mengatakan kelelahan dapat mmHg,  N: 105x/m,  -   Ibu mampu
merasa lelah, berkurang R:24x/m,  Sb:36,20 C melakukan aktivitas
klien tampak sampai hilang 2.  Awasi  kontraksi 2.  Mengawasi kontraksi dengan baik
lelah, dengan kriteria uterus 2.   Mengetahui apabila ada uterus, TFU : 1 JBPST, A :   Masalah teratasi
perdarahan 50 -    Ibu mengatakan perdarahan kontraksi uterus baik P :   Lanjutkan
cc, Kontraksi tidak lelah 3.  Pakaikan gurita 3.  Memakaikan gurita dan intervensi ke 5
uterus kuat, -    Ibu dapat dan ganti baju ibu3.   Ibu dapat merusak 22.45 mengganti pakaian ibu anjurkan, ingatkan
TFU 2 jari melakukan kesegaran dan yang kotor dengan bersih ibu untuk rajin
dibawah pusat. aktivitas/ 4.  Beri makanan dan kenyamanan 4.  Memberi makan dan beristirahat
perawatan pada minum minum pada ibu
bayi secara 4.   Memulihkan energi yang 22.50
optimal 5.  Anjurkan untuk hilang saat proses 5.  Menganjurkan ibu untuk
istirahat diruangan/ persalinan istirahat di ruangan
dikamar 5.   Mengurangi dan
6.  Pindahkan ibu menghilangkan rasa lelah
dikamar dan rawat ibu 6.  Memidahkan ibu
gabung dengan diruangan  bersama
bayinya 6.   Dapat tercipta hubungan 22.00 bayinya
7. susukan bayi pada yang harmonis antara ibu
ibu dengan anak 7. Menyusukan bayi pada ibu
7. Memberi nutrisi pada bayi