FORMAT PENGKAJIAN DATA

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : qurniatin lativah

Tempat Praktek : Ruangan Anggrek RSUD Panembahan Bantul
Tanggal Praktek : 26 Desember 2016

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa 27 Desember 2016
Oleh : Qurniatin Lativah
Jam : 11:00 WIB
Sumber data : Keluarga, rekam medis, observasi

A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : An. A
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Paud
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 26 Desember 2016
Diagnosa Medis : Kejang demam komplek
No. CM :
Alamat : Bangun Jiwo, Kasihan, Bantul
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 39
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Jawa
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bangunjiwo, Kasihan, Bantul
Hubungan dengan pasien : Ayah

Keadaan umum : ( v ) sakit ringan ( - ) sakit sedang ( - ) sakit berat

Kesadaran : Compos mentis
Alergi : ( - ) tidak ( v ) ya, sebutkan pernah mengalami alergi obat
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Ibu klien mengatakan An. A masih batuk berdahak tetapi tidak
bisa keluar, panas, dan takut jika kejang berulang kembali.
 Lama Keluhan
 Berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat?
Ibu klien mengatakan klien panas sejak tgl 25 Desember
2016 pukul 15.00WIB, kemudian panas turun setelah
diperiksakan ke bidan hari senin 26 Desember 2016. Ibu
klien ke RS untuk membawa kakak An.A berobat tiba-tiba
An. A kejang di IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul
selama 1x kali durasi kurang dari 2 menit.
 Tanyakan alasan yang membuat klien tidak segera pergi ke
pelayanan kesehatan.
Ibu klien mengatakan langsung di bawah kebidan setiap
kali sakit.
 Faktor pencetus
Ibu klien mengatakan An.A demam tinggi.
 Sifat serangan (kronis atau akut)
( - ) Bertahap
( √ ) Mendadak
 Faktor yang memperberat
Ibu klien mengatakan klien pernah mengalami kejang pada usia
1 tahun dengan durasi 1 menit.
 Pengobatan yang telah diperoleh
Sebelum di rawat Ibu klien mengatakan An. A mendapatkan
puyer dari bidan.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami:
a) Kanak-kanak:
Ibu klien mengatakan An.A mengalami kejang pertama
saat berusia 12 bulan kejang 1x selama 1 menit dan
sebelum kejang pasien mengalami demam.
b) Kecelakaan:
Ibu klien mengatakan An.A tidak pernah mengalami
kecelakaan.
c) Pernah dirawat:
Ibu klien mengatakan pernah di rawat di RSU PKU
Muhammadiya Bantul karena demam kejang pada usia 1
tahun.
d) Operasi:
Ibu klien mengatakan tidak pernah operasi
  Alergi:
Ibu klien mengatakan An.A pernah mengalami alergi obat
waktu masih berumur 1 tahun.
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan:
Klien hanya mengkonsumsi paracetamol kalau demam, tidak
mengkomsumsi obat kejang.

2. Riwayat Immunisasi (sesuai dengan umur anak)

Hepatitis B : I II III
Polio : I II III
DPT : I II III
BCG : I
Campak :
Lain-lain : ........................................................
3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
BB : 12
TB : 96
LK :
b. Penghitungan Z score :
Z score : BB/U
12−16,6 −4,6
= = 1,64 ( gizi baik)
12−14,8 −2,8
Aspek perkembangan
a. Personal sosial
Saat di ruang terapi bermain anak, An. A bermain dengan
temannya yang sedang di rawat juga.
b. Motorik halus
Menggunakan baju sendiri tetapi karena tanggannya di infus jadi
sambil di bantu ibunya, klien juga bisa mengengam seperti kue dan
minum sendiri menggunakan cangkir tanpa bantuan ibunya.
c. Motorik kasar
Klien bisa berjalan, berlari dengan normal.
d. Bahasa
Klien sudah bisa bicara dangan mengelurkan huruf-huruf yang
sudah terbentuk atau huruf konsanan mulai dari huruf A-Z
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan ayah An.A pernah mengalami demam kejang
saat berusia 1 tahun
 GENOGRAM

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Tinggi/panjang badan : 96
2. Berat badan : 12
3. Lingkar kepala : 45
4. Lingkar dada :
5. Tanda-tanda vital
Suhu: 38,2 0c
Nadi: 120x/menit
Pernafasan: 28x/menit
Tekanan Darah: -
6. Pernafasan
a. Inspeksi:
Spontan : (√) ya (-) tidak
R.R : 28 x/menit (√) teratur (-) tidak teratur
Sesak : (-) iya (-) tidak (-) retraksi
(-) sinosis (-) wheezing (√) ronkhi (-) rales
(√) batuk (-) lendir, konsistensi -
Warna -
Metode : (-) nasal (-) head box (-) lain-lain ................
Alat bantu nafas :
(-) ETT (-) Vantilator
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
c. Perkusi: sonor
d. Auskultasi: terdapat suara ronki

Hasil analisa gas darah :

( - ) Asidosis respiratorik ( - ) asidosis metabolik
( - ) alkalosis respiratorik ( - ) alkalosis metabolic

7. KARDIOVASKULER
a. Perkusi:
b. Auskultasi: S1 S2 reguler
Denyut arteri femoralis:
- Kanan : (√) kuat (-) lemah
 - Kiri : (√) kuat (-) lemah
Perdarahan : (√) tidak (-) ya, .................cc
Ekstremitas : (√) hangat (-) dingin (-) sianosis
(-) edema (-) lemah (-) pucat
Pemasangan infus :
(√) sentral (-) long line
Perifer : Intravena : (√) ya (-) tidak
Intra arteri : (-) ya (-) tidak
Jenis cairan : D5
Jumlah tetesan : 12 tpm
Hasil Laboratorium:
( ) Anemia ( ) Trombositopenia
( ) Lekositosis ( ) Hipoproteinemia
Lain-lainnya : Pengisian kembali kapiler <2 detik Nadi : 120

8. GASTROINTESTINAL
BB lahir : 2700 gram BB saat ini 12 kg
Diit : Nasi
(√) ASI (√) susu formula (-) lain-lain.............
Puasa : (-) ya (√) tidak
Cara minum: (√) oral (-) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum : 1500cc/hari
Cara makan : (√) disuapi (√) makan sendiri
Frekuensi makan : (-) kurang (√) cukup
(-) baik (-) anoreksia
Mukosa mulut : (√) lembab (-) kering
(-) kotor
(-) Labio schizis (-) Palato schizis (-) LPG schizis
Lidah : (√) lembab (-) kering (-) kotor
Abdomen : (√) supel (-) kembung) (-) tegang
(-) mual (-) muntah (-) residu......ml, warna..............
(-) NGT, produksi...........................................
Turgor : (√) elastis (-) tidak elastis
Bisisng usus: 17 x/menit
Hasil Laboratorium :
(-) Hipoproteinemia (-) Hipoalbuminemia
(-) asidosis metabolik (-) alkalosis metabolik
(-) Hipokalemia (-) Hipokalsemia
(-) Hipoglikemia
Lain-lain............................

9. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : composmentis
Respon terhadap nyeri : (√) ya (-) tidak
Tangisan : (-) merintih (-) kurang kuat
(√) kuat (-) melengking
 Glasgow coma scale : E = 4 V =5 M =6 = 15
Kepala : mesosepalus
(-) Cephal hematoma (-) Caput succadeneum
(-) Hidrosefalus, lingkar kepala.............cm
(-) an-encephal (-) sakit kepala (-) vertigo
Ubun-ubun : (√) datar ( - ) cekung ( - ) cembung
Pupil : (√) isokor (-) anisokor (-) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : (√) ada (-) tidak ada
Gerakan : (√) aktif (-) lemah (-) paralise
Kejang : (-) tidak (√) ada. Subtle/tonik klonik

10. INTEGUMEN
Warna kulit : (√) kemerahan (-) pucat (-) ikterus
Suhu : (√) panas (-) hangat (-) dingin
Turgor : (√) elastis (-) tidak elastis
Kebersihan : (√) bersih (-) kotor
Integritas : (√) utuh (-) kering (-) rash
(-) bullae (-) pustula (-) ptechiae
(-) plebitis (-) lesi (-) nekrosis
(-) dekubitus
Kepala : (√) bersih (-) kotor (-) bau
Mata : Sekret (√) ya (-) tidak
Abdomen :
Inspeksi : Tali pusat: (-) ada (√) tidak ada
Puntung umbilikal : (-) kering (-) basah (-) bau
(-) kemerahan (-) pus
Auskultasi : terdengar suara bising usus 17 x/m
Perkusi : terdengar suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
(-) kolostomi (-) ileustomi
(-) gastrostomi (-) luka operasi
11. REPRODUKSI
Perempuan
Vagina : (√) bersih (-) kotor
Menstruasi: (-) ya (√) tidak
Pemasangan kateter : (-) ya (√) tidak
Laki-laki
Preputium : (-) bersih (-) kotor
Hipospadia: (-) ya (-) tidak
Scrotum: Testis (-) ada (-) tidak ada

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3x sehari
Berat badan/tinggi badan : 12kg/ 96cm
BB dalam 1 bln terakhir : (√) menetap
 Jenis makanan : Padat
Makanan yang disukai:
Ibu klien mengatakan An. A suka makan buah-buahan, dan sayur
Makanan pantangan: Ibu klien mengatakan tidak ada makanan
pantangan
Alergi makanan : Ibu klien mengatakan tidak ada alergi makanan
Nafsu makan : (-) baik
(√) cukup
(-) kurang, alasan :
Masalah pencernaan : (-) mual
(-) muntah
(-) kesulitan menelan
(-) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : ibu klien mengatakan tidak
pernah mengalami operasi dan trauma
Diit RS :
(-) habis
(√) ½ porsi
(-) ¾ porsi
(-) tidak habis, alasan :
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : dg bantuan kadang-kadang
sendiri

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi: 1/hari Penggunaan pencahar: tidak
Waktu: pagi/siang/sore/malam
Warna: kuning Darah : tidak ada Konsistensi : lembek
Gangguan eliminasi bowel: (-) Konstipasi
(-) Diare
(-) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel dengan bantuan ibunya.
b. Eliminasi Bladder
Frekuensi: 10x/m
Warna: jernih Darah : tidak
Gangguan aliminasi bladder : (-) Nyeri saat BAK
(-) Burning sensation
(-) Bladder terasa penuh setelah BAK
(-) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu: (-) Penyakit ginjal
(-) Batu Ginjal
(-) Injury/trauma
Penggunaan kateter : Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Dengan bantuan
  Pola Aktifitas dan latihan
Pekerjaan : tidak ada
Olah raga rutin : tidak ada Frekuensi : tidak ada
Alat bantu : (-) walker
(-) krek
(-) kursi roda
(-) tongkat
Terapi : (-) traksi, di . . . . . . . . . .
(-) gips,
Kemampuan melakukan ROM: Aktif
Kemampuan Ambulasi: mandiri terkadang di bantu
 Pola Tidur dan istirahat
Lama tidur: 8 jam Tidur siang: Ya
Kesulitan tidur di RS: Ibu klien mengatakan kadang tidak sulit tidur terkadang
terbangun kalau batuk.
Kesulitan tidur : (-) menjelang tidur
(√) mudah sering terbangun
(-) merasa tidak segar saat bangun
 Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit
Klien mandi 2 kali sehari, keramas 1 hari sekali, gosok gigi 1 kali sehari
 Selama sakit
Klien mandi 2 kali sehari dan kadang hanya di lap saja kalau panasnya
naik belum keramas, gosok gigi 1 kali sehari

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Ibu klien mengatakan kwatir dan cemas dengan kondisi klien yang terkadang
suhunya panas karena demam yang tinggi dan takut kalau kejang. Ekspresi
wajah klien tampak ketakutan saat pertama kali melihat perawat. Saat
pengkajian, klien lebih banyak bersembunyi, menagis di belakang punggung
keluarganya, Dilakukan observasi terkadang An. A rewel takut dan cemas
kadang berani.
 Aspek Intelektual
Ibu klien mengatakan sudah memahami tentang tanda dan gejala anaknya
akan kejang demam. Ibu klien mengatakan sudah menyiapkan alat pengukur
suhu di rumah saat anak panas selalu di ukur suhunya jika suhu semakin naik
ibu klien akan segera membawa klien ke RS karena ini adalah kejang demam
klien yang ke 2 kalinya. Keluarga jika klien kejang membuka mulut klien dan
menekan dengan sesuatu yang tidak keras di atas lidah.
 Aspek Sosial
Ibu klien mengatakan di rumah klien mempunyai banyak teman tetapi sering
bermain dengan kakanya jika di rumah. Selama di RS klien tampak bermain-
main dengan dengan teman 1 kamar. Klien juga sering keluar bangsal untuk
melihat langit diluar dan mencari udara
  Aspek Spiritual
Klien beragama islam. Keluarga mengatakan klien sering mengikuti gerakan
sholat yang dilakukan orang tuanya. Keluarga klien mengatakan pasrah
kepada Tuhan atas sakit yang diderita anaknya dan berharap cepat sembuh.

2. Aspek Lingkungan Fisik

Ibu klien mengatakan lingkungan sekitar klien sangat mendukung kesembuhan
klien, lingkungan disekitar rumah klien banyak pohon dan area sekitar rumah
klien bersih.

Dukungan Keluarga terhadap Klien

Keluarga selalu menjaga klien di rumah sakit dan mengusahakan pengobatan yang
terbaik untuk klien. Sebelum masuk rumah sakit, ketika klien sakit, klien dibawa
oleh keluarga ke pelayanan kesehatan untuk berobat.

Data Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Nilai normal dalam

Tanggal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan satuan
Senin, 26 Hemoglobin 9.1 9.5 - 14.0g/dl Normal
Desember Leokosit 7.57 4.00 - 11.00 103/ uL Normal
2016 Eritrosit 4.62 4.00 - 5.00 103/ uL Normal
Pukul 12:23 Trombosit 207 150 – 450 103/ uL Normal
WIB Hematocrit 30.8 36.0 - 46.0 vol% Rendah
Hitung jenis
Eosinophil 0 2-4 % Rendah
Basophil 0 0-1% Normal
Batang 0 2-5% Rendah
Segmen 21 40-60 % Rendah
Limfosit 68 45-65 % Tinggi
Monosit 11 2-8 % Tinggi
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 140.1 137.0- 145.0 mmol/l Normal
Kalium 4.18 3.50-5.10 mmol/l Normal
Klorida 105.4 98.0-107.0 mmol/l Normal

Terapi
 Tanggal Obat Rute Dosis Indikasi
26/12/2016 Infus D5 ½ IV 1100 ml/24 Menyeimbangkan
NS jam cairan elektrolit
Luminal Oral Infeksi saluran
pernafasan atas dan
bawah
Hufanoxil Iv/ oral Antikonvulsif
Pct Oral Analgesic
Diazepam Oral Antikonvulsif

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Ds: Hipertermi Proses penyakit
Ibu klien mengatakan klien panas sejak
tgl 25 desember 2016 pukul 15.00
kemudian panas turun setelah
diperiksakan ke bidan hari senin 26
Desember 2016 ibu klien ke RS untuk
membawa kakak An. A berobat tiba’’
An. A kejang di IGD rumah sakit

Do :

- Nadi 120 x/menit

- Suhu : 38,20C
- RR :22 x/menit
- Ekstremitas hangat
- Mukosa mulut lembab
- Turgor kulit elastis
- Infus D5 ½ NS 12 tpm
2 DS: Bersihan jalan Infeksi
Keluarga klien mengatakan batuk nafas tidak
berdahak tetapi tidak bisa keluar efektif
DO :
Auskultasi terdengar suara ronki +/+
RR : 28x/m

3 DS : Ansietas Perubahan status

- Ibu klien mengatakan khawatir dan kesehatan
cemas dengan kondisi kesehatan klien
karena suhu naik turun dan takut
anaknya kejang.
DO :
- .Ekspresi wajah klien tampak
ketakutan saat pertama kali melihat
perawat. Saat pengkajian, klien lebih
banyak bersembunyi, menagis di
belakang punggung keluarganya,
Dilakukan observasi terkadang An. A
rewel takut dan cemas kadang berani
- Didapatkan hasil dari observasi
kecemasan :

Prioritas Diagnosa :
 o Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit
o Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d infeksi
o Ansietas berhubungan dengan perubahan
status kesehatan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
N
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
o

1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Demam

berhubungan keperawatan selama 3x 7 1. Monitor vital sign
dengan jam klien diharapkan : setiap 6-8 jam atau
proses Termoregulasi sesuai indikasi
infeksi - Suhu kulit sesuai yang 2. Monitor intake dan
diharapkan output caitran
- Vital sign dalam batas 3. Monitor warna dan
normal (S: 36.5- suhu kulit
37.5°C, TD:115-68, 4. Monitor penurunan
Nadi:65-140, tingkat kesadaran
Respirasi:15-30x/mnt) 5. Monitor aktivitas
- Tidak ada sakit kepala kejang
dan nyeri otot 6. Tingkatkan intake
- Tidak ada kejang atau cairan sesuai berat
menggigil badan
- Tidak ada tremor 7. Tingkatkan istirahat
- klien
8. Berikan kompres
hangat/ water tepid
sponge
9. Edukasi orang tua
 tentang pencegahan
dan tata laksana
demam
10. Kelola pemberian
terapi anitipiretik dan
antibiotik
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Airway Management
1. Posisikan pasien
nafas tidak keperwatan 3x24 jam
semifoler untuk
efektif b/d bersihan jalan napas efektif memaksimalkan
ventilasi
dengan kriteria hasil
Mukus dalam 2. Auskultasi suara
1. Respiratory status : nafas, catat adanya
jumlah suara tambahan
Ventilation
berlebihan dan 3. Berikan
2. Respiratory status : bronkodilator
sekresi 4. Atur intake untuk
Airway patency cairan mengoptimalkan
tertahan
3. Aspiration Control keseimbangan.
5. Monitor respirasi dan
Kriteria Hasil : status O2
1. Control infeksi
1. Dorong klien untuk
tidak ada sianosis dan
batuk dan bernafas
dyspneu (sputum
dalam yang tepat
keluar , mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
2.
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)

3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction

berhubungan keperawatan selama 3 x 24 1. Gunakan pendekatan
dengan status jam diharapkan ansietas yang menenangkan
mental dapat teratasi dengan 2. Jelaskan semua
kriteria hasil: prosedur dan apa yang
Anxiety control dirasakan selama
- Klien mampu prosedur
mengidentifikasi dan 3. Pahami prespektif
mengungkapkan pasien terhadap situasi
gejala cemas stress
- Mengidentifikasi, 4. Berikan informasi
mengungkapkan dan faktual mengenai
menunjukkan tehnik diagnosis, tindakan
untuk mengontol prognosis
cemas 5. Dorong keluarga untuk
- Postur tubuh, menemani anak
ekspresi wajah, 6. Dengarkan dengan
bahasa tubuh dan penuh perhatian
tingkat aktivitas 7. Identifikasi tingkat
menunjukkan kecemasan
berkurangnya 8. Bantu pasien mengenal
kecemasan situasi yang
- Mengerti tentang menimbulkan
penyakit yang kecemasan
dialami 9. Dorong pasien untuk
- Klien tidak tampak mengungkapkan
cemas perasaan, ketakutan,
persepsi
10. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal: 27 Desember 2016
NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 11: 30 1. Memonitor vital sign setiap S:
6-8 jam - Keluarga
2. Memonitor intake dan mengatakan klien
output caitran panas sejak hari
3. Memonitor warna dan suhu minggu yang lalu
kulit - Keluarga
4. Memonitor penurunan mengatakan pada
tingkat kesadaran hari senin pukul
5. Mengajarkan kompres 04.00 klien
13: 00 hangat mengalami kejang
6. Memonitor aktivitas kejang selama 1menit
7. Memberikan edukasi orang O:
tua tentang pencegahan - Suhu 38,2°C, RR
dan tata laksana demam 40x/menit, Nadi
8. Memberikan terapi 114x/menit
ventolin 200 mg - Leukosit 12.27
- Neutrofil# 7.48
- Minum ASI dan teh
- Tn. P dan istri
tampak
mendengarkan
informasi yang
diberikan
- 70% Tn. P dan istri
dapat menjawab
pertanyaan tentang
kejang demam
 - Infus 12 tpm, terapi +
A: Intervensi tercapai
sebagian (Memberiakan
edukasi, terapi +, cek
suhu)
P: Lanjutkan intervensi
- Tingkatkan istirahat
klien
2 12 : 15 1. Memposisikan pasien untuk S:
memaksimalkan ventilasi - Keluarga
dengan semifoler mengatakan mulai
2. Mengauskultasi suara nafas, membiasakan untuk
catat adanya suara tambahan posisi semifowler
3. Memberikan bronkodilator O:
nebulizer ventolin 2cc/8 jam - Keluarga tampak
4. Memonitor respirasi kooperatif
11: 30 - Dahak belum keluar
- Rr : 28
- Masih terdengar
suara ronki
A: Masalah ]teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengajrkan batuk
efektif
2. Mengauskultasi suara
tambahan
3 11: 00 1. Mengidentifikasi S:
tingkat kecemasan - Ibu klien mengatakan
2. Menggunakan anaknya baru
pendekatan yang pertama kali dirawat
menenangkan dan takut jika
 3. Menjelaskan semua disuntik
prosedur dan apa yang - Klien mengatakan
dirasakan selama tidak mau disuntik
prosedur O:
4. Mendorong keluarga - Klien tampak cemas
untuk menemani dan saat perawat datang
menenangkan anak dan menangis saat
5. Mendengarkan dengan akan diberi injeksi
penuh perhatian A : Masalah belum
6. Membantu pasien teratasi
mengenal situasi yang P : lanjutkan intervensi
menimbulkan 1,2,3,4,5,6
kecemasan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal: 28 desember 2016
NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 09.00 1. Memonitor vital sign setiap S:
09.30 6-8 jam - Keluarga
09.35 2. Memonitor intake dan mengatakan suhu
08.30 output caitran klien belum normal
3. Memonitor warna dan suhu O:
09.00 kulit - Suhu 37°C, RR
10.00 4. Memonitor penurunan 26x/menit, Nadi
tingkat kesadaran 119x/menit
10.20 5. Memonitor ada tidaknya - Minum ASI dan teh
kejang - Klien tampak tidur
11.00 6. Mengevaluasi orang tua siang
tentang pencegahan dan - Klien tampak sering
tata laksana demam menangis
7. Menganjurkan untuk - 70% Tn. H dan istri
 meningkatkan istirahat dapat menjawab
8. Memberikan terapi pertanyaan tentang
ventolin 200 mg kejang demam
- Infus + (infuse
pump), terapi +
A: Intervensi tercapai
sebagian (Memberiakan
edukasi, terapi +, cek
suhu, meningkatkan
istirahat)
P: Lanjutkan intervensi
2 08.20 1.Memposisikan pasien untuk S : keluarga mengatakan
08.30 memaksimalkan ventilasi dengan masih batuk berdahak
tetapi masih belum
semifoler keluar,
2.Mengauskultasi suara nafas, catat O:
09.00
adanya suara tambahan
Pulmo : vesikuler +/+,
simetris, retraksi dada
3.Memberikan bronkodilator tidak ada, wheezing -/-
09.00
nebulizer ventolin 2cc/8 jam ronkhi +/+:
09.15 RR : 26 x/m
4.Memonitor respirasi
Tidak ada sputum yang
13.30
keluar
A : bersihan jalan napas
belum teratasi
1. Sputum masih
ada
2. Suara napas
belum bersih

P : Lanjutkan intervensi
1. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi dengan
semifowler
2. Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 3. Memberikan
bronkodilator nebulizer

3. 10.50 1. Mengidentifikasi tingkat S:

10.55 kecemasan HARS - Ibu klien mengatakan
2. Menggunakan pendekatan anaknya baru
10.55 yang menenangkan pertama kali dirawat
3. Menjelaskan semua dan takut jika
11.00 prosedur dan apa yang disuntik
dirasakan selama prosedur - Klien mengatakan
11.05 4. Mendorong keluarga untuk tidak mau disuntik
11.05 menemani dan O:
menenangkan anak - Klien tampak cemas
5. Mendengarkan dengan saat perawat datang
penuh perhatian dan menangis saat
6. Membantu pasien mengenal akan diberi injeksi
situasi yang menimbulkan - HARS = 16 (cemas
kecemasan ringan )
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal: 29 desember 2016
NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 21: 00 1. Memonitor vital sign setiap 6-8 S:
jam - Keluarga mengatakan
2. Memonitor intake dan output suhu klien belum normal
caitran dan meningkat pada pukul
3. Melakukan kompres hangat 20: 30 dan mendapatkan
4. Memonitor warna dan suhu obat paracetamol melalui
kulit oral
5. Memonitor penurunan tingkat O:
kesadaran - Suhu 38.6°C, RR
6. Memonitor ada tidaknya 28x/menit, Nadi
kejang 108x/menit
7. Menganjurkan untuk - Minum ASI dan air putih
21; 30 meningkatkan istirahat - Klien tampak tidur siang
8. Memberikan terapi - Klien tampak sering
paracetamol + diazepam menangis
- Infus + (infuse pump),
terapi +
A: Intervensi tercapai
sebagian ( terapi +, cek suhu,
meningkatkan istirahat)
P: Lanjutkan intervensi
2 20.20 1. Memposisikan pasien untuk S:
memaksimalkan ventilasi dengan - Keluarga mengatakan
semifoler klien sering tidur
2. Mengauskultasi suara nafas, catat
semalam nyenyak namun
adanya suara tambahan
kadang masih rewel
3. Memberikan bronkodilator nebulizer
21:00 O:
ventolin 2cc/8 jam
- Sisi tempat tidur selalu
4. Memonitor respirasi
terpasang keatas
- 22x/m
- Suhu 38,6°C
 A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Pemberian ventolin /8jam
2. Monitor suara tambahan

3. 08:45 1. Mengidentifikasi tingkat S:

kecemasan Hars - Ibu klien mengatakan
2. Menggunakan pendekatan anaknya masih takut
yang menenangkan disuntik perawat
3. Mendorong keluarga untuk - Klien mengatakan tidak
menemani dan mau disuntik dan minta
menenangkan anak digendong keluar ibunya
4. Mendengarkan dengan O:
penuh perhatian - Klien tampak menangis
5. Membantu pasien mengenal kencang saat perawat
situasi yang menimbulkan memberi injeksi
kecemasan - Klien tampak rewel
- HARS = 5 (tidak cemas )
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi An. A
sudah tidak cemas

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal: 31 desember 2016
NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 08: 00 1. Memonitor vital sign setiap 6-8 S:
jam - Keluarga mengatakan
 2. Memonitor intake dan output suhu klien sudah normal
caitran hanya saja masih batuk
3. Melakukan kompres hangat O:
4. Memonitor warna dan suhu - Suhu 38.6°C, RR
kulit 24x/menit, Nadi
5. Memonitor penurunan tingkat 108x/menit
kesadaran - Minum ASI dan air putih
6. Memonitor ada tidaknya kejang - Klien tampak tidur siang
7. Menganjurkan untuk - Klien tampak sering
meningkatkan istirahat menangis
13:00 8. Memberikan terapi ventolin 200 - Infus + (infuse pump),
mg terapi +
A: Intervensi tercapai
sebagian ( terapi +, cek suhu,
meningkatkan istirahat)
P: Lanjutkan intervensi
(pindah minggu )
2 09 : 00 1. Mengauskultasi suara nafas, catat S:
adanya suara tambahan keluarga An. A mengatakan
2. Mengajarkan batuk efektif batuk sudah mulai berkurang
3. Memberikan bronkodilator O:
nebulizer ventolin 2cc/8 jam suara ronki sudah mulai
4. Memonitor respirasi berkurang
rr : 24 x/m
 CHECK LIST OBSERVASI RESPON KECEMASAN PADA
ANAK YANG MENJALANI PROSES HOSPITALISASI
(dikaji saat akan melakukan terapi bermain terapeutik)
Lakukan oservasi perilaku anak dan beri skor dengan memberi centang kolom skor 1, 2, 3
4 atau 5 dengan keterangan sebagai berikut, skor : 1 : sangat setuju, 2 : setuju, 3 : ragu-
ragu , 4 : tidak setuju, 5 : sangat tidak setuju. Skor diberikan untuk setiap perilaku anak
muncul yang sesuai dengan perilaku yang tertulis di kolom observasi. Keseluruhan skor
yang didapatkan kemudian dijumlahkan di akhir untuk menentukan skor/angka final.
Skor final berada dalam rentang 50-250.
NO PERILAKU YANG DIOBSERVASI SKOR
I REAKSI TERHADAP KECEMASAN PERPISAHAN 1 2 3 4 5
1 Menolak makan v
2 Kesulitan tidur v
3 Berusaha menemukan selimut kesayangan atau mainan favorit v
4 Menangis dengan sungguh-sungguh (hebat) saat mencari orang v
tua dan berkali-kali menanyakan saat orang tua berjanji akan
dating
5 Anak mengalami mimpi buruk v
6 Anak menarik diri terhadap orang lain v
7 Anak terlihat sedih dan tertekan v
8 Mengekspresikan marah dengan memukul anak lain v
9 Anak terlihat rewel atau mudah marah/merengek v
1 Menolak bekerjasama dengan perawat selama tindakan v
0 perawatan diri (contoh : ganti baju, gosok gigi, mandi)
1 Anak terlihat temper tantrum (marah disertai dengan perilaku v
1 meronta-ronta/agresif) dan berperilaku menarik perhatian
PERILAKU MENATAP SESUATU
1 Menatap (mata terbuka lebar) dengan tatapan kosong v
2
1 Menatap lantai dengan kepala tertunduk v
3
1 Menghindari kontak mata dengan orang lain v
4
BICARA
1 Anak sering terlihat diam v
5
1 Tidak tersenyum pada orang lain v
6
1 Tidak berespon terhdap orang lain v
7
1 Menggumamkan kata-kata yang sama (monoton) v
8
1 Menanyakan banyak pertanyaan v
9
2 Mengungkapkan ketakutan terhadap personil rumah sakit v
0
2 Mencaci maki personil rumah sakit v
1
2 Merintih v
2
2 Menangis v
3
2 Menagis tersedu-sedu (bernapas dengan tersengal dan tidak v
4 teratur saat menangis)
2 Bernapas dengan panjang (menarik napas dalam dan terdengar v
5 nyaring)
2 Menggerutu dengan cara meraung/mengerang/berteriak v
6
2 Menawar saat menolak sebuah prosedur v
7
REAKSI BERKAITAN DENGAN KEHILANGAN KONTROL
2 Anak menangis dan menempel terus pada ibu/orangtua v
8
2 Anak menolak kontak mata dengan personil rumah sakit v
9
3 Anak melakukan perlawanan ringan dengan memeluk erat v
0 orangtua/ibu
3 Anak mengajak/menarik ibu/orangtua ke atas tempat tidur dan v
1 berkeras agar ibu/orangtua menemani dengan duduk di
sebelahnya
REAKSI BERKAITAN DENGAN INJURY TUBUH ATAU
NYERI (SAAT ANAK DILAKUKAN TINDAKAN YANG
MENYAKITKAN)
3 Terlihat bingung, dan tidak aktif v
2
3 Wajah terlihat ketakutan v
3
3 Terlihat sedih atau tertekan v
4
3 Terlihat mengerutkan dahi v
5
3 Terlihat menyeringai menahan sakit v
6
3 Terlihat meneteskan air mata v
7
3 Mendorong perawat menjauh v
8
3 Mencoba merampas peralatan yang digunakan v
9
4 Bersembunyi dari perawat v
0
PERILAKU BEKERJASAMA TERHADAP PROSEDUR
TERTENTU
4 Menolak bekerjasama dengan petugas kesehatan saat di awal v
1
4 Menolak bekerja sama bahkan setelah diberi penjelasan v
2
4 Menolak tindakan yang dilakukan untuk membuat anak v
3 nyaman/mengalihkan perhatian
4 Menunjukkan perilaku marah dengan menggigit, menendang, v
4 memukul, melempar objek mainan atau barang-barang yang di
dekat anak
4 Anak tidak mengijinkan perawat untuk memriksa tanda-tanda v
5 vital pasien
4 Anak meraung dan meronta-ronta , mencoba selalu v
6 menghindar/menolak dan hingga perlu direstrain agar tenang
4 Anak meludahi obat setelah proses pemberian obat yang v
7 menguras energy
4 Anak menunjukkan perilaku menantang/melawan dan menolak v
8 untuk tetap tinggal di bangsal/ruangan.
4 Anak hanya mau makan setelah dilakukan terapi diversional v
9 yang menghibur (diversional therapy)
5 Anak hanya dapat tidur saat telah dilakukan terapi menghibur v
0 (diversional therapy)