PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PULOKULON
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PULOKULON
Alamat : Dsn. Butuh, Ds. Pulokulon, Kec. Pulokulon, Kab. Grobogan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422.5 / 73. / B / XII /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUNGKONO, S. Pd
NIP : 19670620 198702 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah SD N 2 Pulokulon
Menerangkan :
Nama Siswa : LULUK UNNAZIROH
NIS : 0043462587
Kelas :5
Tempat, Tanggal lahir : Grobogan, 23 Januari 2004
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : SUKISNO
Nama Ibu : MURYATI
Alamat : Desa Pulokulon , Kec. Pulokulon, Kab. Grobogan
Kode Rek. Bank : 20314430A051001Lh5

Siswa tersebut diatas benar-benar siswa/siswi Sekolah Dasar Negeri 2 Pulokulon dan anak dari
orang tua kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini, agar dipergunakan lebih lanjut.

Pulokulon, 1 Desember 2015

Kepala SDN 2 Pulokulon

SUNGKONO, S. Pd
NIP. 19670620 198702 1 001