BAGIAN ILMU BEDAH JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

Traumatic Bladder Ruptures: A Ten-Year Review at a Level 1 Trauma Center

Oleh:

Weynasari F Pagaya
NIM. 2018-84-059

Pembimbing:

dr. Elvida Christi I.T, Sp.B.,M.Biomed.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
Ruptur Kandung Kemih Trauma : Tinjauan Sepuluh Tahun di
Pusat Trauma Tingkat 1
Ruptur kandung kemih hanya terjadi pada 1,6% kasus trauma tumpul abdominopelvic.
Meskipun jarang, ruptur kandung kemih dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan jika
tidak terdiagnosis atau dikelola secara tidak tepat. Pedoman Urotrauma AUA menyarankan
bahwa drainase kateter uretra adalah standar perawatan untuk kedua pecahnya kandung kemih
ekstraperitoneal dan intraperitoneal terlepas dari kebutuhan untuk perbaikan bedah. Namun,
tidak ada panduan khusus yang diberikan mengenai panjang kateterisasi. Penelitian ini berupaya
merangkum manajemen trauma kandung kemih kontemporer di pusat perawatan tersier kami,
menilai dampak panjang kateterisasi pada cedera dan komplikasi kandung kemih, dan
mengembangkan protokol untuk manajemen cedera kandung kemih dari saat cedera hingga
pengangkatan kateter. Tinjauan retrospektif dilakukan pada 34.413 kasus trauma tumpul untuk
mengidentifikasi ruptur kandung kemih traumatis selama 10 tahun terakhir (Januari 2008 -
Januari 2018) di fasilitas perawatan tersier kami. Data pasien dikumpulkan termasuk usia, jenis
kelamin, IMT, mekanisme cedera, dan jenis cedera. Modalitas pengobatan primer (perbaikan
bedah vs. drainase kateter saja), lama kateterisasi, dan komplikasi pasca cedera juga dinilai.
Tinjauan database trauma institusional kami mengidentifikasi 44 pasien dengan trauma kandung
kemih. Usia rata-rata adalah 41 tahun, rata-rata BMI adalah 24,8 kg / m, 95% adalah Kaukasia,
dan 55% adalah perempuan. Tabrakan kendaraan bermotor (MVC) adalah mekanisme yang
paling umum, mewakili 45% dari total cedera. Mekanisme lain termasuk kecelakaan jatuh (20%)
dan kecelakaan kendaraan (ATV) (13,6%). 31 pasien memiliki cedera ekstraperitoneal, dan 13
pasien adalah intraperitoneal. Fraktur pelvis terjadi pada 93%, dan 39% memiliki cedera organ
padat tambahan. Cystogram formal dilakukan pada 59% pada presentasi, dan rata-rata waktu
untuk cystogram adalah 4 jam. Hematuria kotor tercatat pada 95% kasus. Manajemen operasi
dilakukan untuk semua cedera intraperitoneal dan 35,5% dari kasus ekstraperitoneal. Penutupan
kandung kemih dalam kasus operasi biasanya dilakukan dalam 2 lapisan dengan jahitan yang
dapat diserap secara berjalan. Cedera intraperitoneal dan ekstraperitoneal yang dikelola secara
operatif dibandingkan, dan panjang kateterisasi (28 hari vs 22 hari, p = 0,46), waktu dari cedera
hingga fluorokistogram normal (19,8 hari vs 20,7 hari, p = 0,80), dan waktu sejak cedera untuk
diperbaiki (4,3 vs 60,5 jam, p = 0,23) tidak berbeda secara statistik antara kohort. Pasien yang
kateternya tetap di tempat selama lebih dari 14 hari memiliki waktu yang lama untuk cystogram
awal (26,6 d vs 11,5 d) dibandingkan dengan mereka yang kateter foley dilepas dalam 14 hari.
Tingkat komplikasi adalah 21% untuk kateter yang dipasang lebih dari 14 hari sementara pasien
yang kateternya tetap kurang dari 14 hari tidak mengalami komplikasi. Penelitian ini
memberikan tinjauan retrospektif 10 tahun yang mengkarakterisasi presentasi, manajemen, dan
tindak lanjut pasien trauma kandung kemih di pusat trauma level 1 kami. Berdasarkan temuan
kami, kami telah mengembangkan protokol institusional yang sekarang mencakup rekomendasi
mengenai lamanya kateterisasi setelah ruptur kandung kemih traumatis. Dengan memberikan
pedoman spesifik untuk tindak lanjut awal cystogram dan pengangkatan foley, kami berharap
dapat mengurangi morbiditas pasien dari kateterisasi yang berkepanjangan. Penelitian lebih
lanjut akan berusaha untuk memungkinkan tim trauma multidisiplin untuk menstandardisasi
manajemen, mempersingkat perawatan, dan meminimalkan komplikasi bagi pasien yang
mengalami cedera kandung kemih traumatis.

1. Pengantar
Cedera pada traktus urogenital terjadi sekitar 10% dari semua cedera traumatis
abdominopelvic dengan ruptur kandung kemih yang mewakili hanya 1,6% dari kasus ini[1,2].
Karena perlindungan struktural dari tulang pelvis, cedera pada kandung kemih jarang terjadi dan
biasanya dikaitkan dengan cedera benturan tinggi [2,3]. Ruptur kandung kemih dapat
diklasifikasikan menjadi ekstraperitoneal (EP) atau intraperitoneal (IP). Ruptur EP lebih sering
terjadi dan biasanya diakibatkan oleh benturan yang kuat pada kandung kemih anterior [2,3].
Ruptur IP biasanya diakibatkan dari adanya peningkatan tekanan intravesikuler setelah adanya
benturan pada abdominopelvis yang menyebabkan pecahnya salah satu titik lemah kandung
kemih seperti kubah.
Manifestasi klinis dari pasien trauma kandung kemih dapat timbul bervariasi berdasarkan
tingkat keparahan cedera, tetapi sebagian besar pasien memiliki gejala berupa hematuria berat,
kesulitan dengan atau nyeri berkemih, dan nyeri suprapubik [3]. Secara umum, fraktur pelvis
dapat terjadi pada pasien dengan cedera kandung kemih. Fraktur pelvis ditemukan berhubungan
dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien trauma kandung kemih, dan
identifikasi fraktur pelvis harus meningkatkan kecurigaan klinis untuk menilai cedera urogenital
[4]. Meskipun ruptur kandung kemih jarang terjadi, tetapi hal ini berkaitan dengan morbiditas
pasien yang signifikan dan angka kematian sekitar 22% [5]. Dalam studi cenderung menilai
kematian pada pasien dengan ruptur kandung kemih, telah ditunjukkan bahwa tidak ada
peningkatan dalam tingkat kematian pada pasien ini selama dua dekade terakhir [4]
The American Urological Association (AUA) memiliki pedoman tentang manajemen
trauma urogenital [6]. Pedoman tersebut merekomendasikan cystography retrograde formal pada
pasien stabil dengan hematuria berat dan / atau fraktur pelvis atau pasien lain dengan tanda dan
gejala yang dicurigai sebagai cedera kandung kemih [6]. Pedoman menyatakan bahwa drainase
kateter uretra merupakan standar untuk perawatan rupture kandung kemih EP dan IP [6].
Pedoman AUA juga merekomendasikan tindakan bedah atau operasi untuk memperbaiki ruptur
kandung kemih IP untuk mencegah terjadinya peritonitis setelah paparan intraperitoneal ke
dalam isi kandung kemih [6].
Meskipun pedoman merekomendasikan kateterisasi untuk semua pasien dengan ruptur
kandung kemih, tidak ada rekomendasi spesifik mengenai lamanya kateterisasi. Selain itu, tidak
ada rekomendasi tentang teknik operasi yang ideal untuk manajemen intraperitoneal dan / atau
komplikasi dari ruptur kandung kemih ekstraperitoneal. Penelitian ini berupaya merangkum
pasien dengan trauma kandung kemih di pusat kami dengan menggunakan data 10 tahun. Di sini,
kami menilai manajemen pasien ini termasuk dampak dari lamanya kateterisasi pada cedera
kandung kemih dan komplikasi yang berkaitan.

2. Metode
Mengikuti persetujuan IRB, kami melakukan tinjauan retrospektif dari 34.413 kasus
trauma tumpul dengan menggunakan database yang disediakan oleh lembaga trauma di
lembaga kami selama sepuluh tahun terakhir (Januari 2008 - Januari 2018). Pasien yang
termasuk dalam penelitian semua memiliki diagnosis ICD-9 cedera kandung kemih. Pasien
dikeluarkan jika mereka berusia kurang dari 18 tahun.
Tabel 1. Ringkasan trauma kandung kemih selama 10 tahun.
Demografis
Usia 41,8 tahun (8-87)
Jenis kelamin 55% Perempuan
Suku 95% kaukasia/nonispanik
IMT 24,8 kg/m2 (16,6 – 35,3)
Mekanisme N = 44
MVC 45,5% (20)
20,5% (9)
Jatuh
13,6% (6)
ATV 9,1% (4)
Pedestrian vs Automobile 6,8% (3)
2,3% (1)
Terlindas 2,3% (1)
GSW
Lainnya
Tipe Cidera
Intraperitoneal 29,5% (13)
70,5% (31)
Ekstraperitoneal
Fraktur Pelvis 93,1% (41)
Hematuria berat 95,5% (42)

Data pasien yang dikumpulkan termasuk usia, etnis atau suku, jenis kelamin, IMT,
mekanisme cedera, jenis cedera, cedera tambahan terkait, dan komplikasi. Kami juga menilai
manajemen pasien termasuk studi pencitraan yang dilakukan, lamanya kateterisasi, dan
modalitas bedah yang digunakan. Uji T dua sisi digunakan melalui Microsoft Excel untuk
perbandingan yang signifikan.

3. Hasil
3.1. Data Demografis. Ulasan grafik mengidentifikasi total 44 pasien dengan cedera kandung
kemih dalam sepuluh tahun terakhir. Dari pasien ini, usia rata-rata adalah 41,8 tahun, dan rata-
rata indeks massa tubuh (BMI) adalah 24,8 kg / m2. Data demografis juga menunjukkan bahwa
55% diidentifikasi sebagai perempuan, 45% diidentifikasi sebagai laki-laki, dan 95% dari suku
Kaukasia. Tabrakan kendaraan bermotor (MVC) adalah mekanisme yang paling umum dari
cedera yang mewakili 45% dari total kasus. Mekanisme umum cedera lainnya adalah jatuh
(20%) dan kecelakaan ATV (14%) (Tabel 1).
3.2. Karakterisasi Cedera. Dari 44 cedera yang diidentifikasi, 31 kasus diklasifikasikan sebagai
cedera EP (70,1%), dan 13 diklasifikasikan sebagai cedera IP (29,5%). Fraktur pelvis ditemukan
pada 93% kasus, dan hematuria berat ditemukan pada 95% kasus. Tambahan cedera organ padat
hadir dalam 39% kasus. Organ padat tambahan yang paling umum cedera yaitu paru-paru, diikuti
oleh limpa dan otak. Menariknya, 18% dari semua kasus trauma kandung kemih memiliki cedera
pada kedua organ genitourinaria bersamaan dengan ginjal yang paling umum diikuti oleh uretra.

3.3. Pengelolaan. Sistografi retrograde formal dilakukan pada 59% kasus trauma kandung kemih
selama rawat inap pertama. Dari pasien ini, waktu rata-rata dari presentasi di fasilitas kami ke
cystogram adalah 4 jam. Semua pasien dikateterisasi setelah presentasi awal dan / atau diagnosis
cedera kandung kemih. Manajemen operasi dilakukan untuk semua cedera intraperitoneal serta
35,5% cedera ekstraperitoneal. Penutupan kandung kemih dalam kasus operasi biasanya
dilakukan dalam 2 lapisan dengan jahitan yang dapat diserap secara berjalan.

Tabel 2. Ringkasan komplikasi pada pasien dengan waktu tinggal kateter > 14 hari.
Pasie Lama pemasangan kateter (d)
n
1 38
2 43
3 96
4 30
5 34
6 27
7 33
Komplikasi (s)
Ektravasasi urin terus menerus
ISK multiple/pielonefritis
Retensi urinary/ISK
DVT ekstremitas bawah
Hematuria, kalsifikasi kateter
Hematuria dengan retensi bekuan
darah
ISK E fekalis
Tatalaksana/Hasil
Penempatan nephrostomi
perkutan bilateral diselesaikan
setelah 11 minggu pengalihan
urin maksimal
Kandung kemih neurogenik
membutuhkan kateterisasi
intermiten kronis
Kandung kemih neurogenik
membutuhkan kateterisasi
intermiten kronis
Diselesaikan dengan terapi
antikoagulasi
Diselesaikan dengan pelepasan
foley
Diselesaikan dengan irigasi di
samping tempat tidur dan
pelepasan foley
Pemberian antibiotic peroral

3.4. Hasil. Cedera intraperitoneal dan ekstraperitoneal yang dikelola secara operatif
dibandingkan, dan panjang kateterisasi (28 hari vs 22 hari, p = 0,46), waktu dari cedera hingga
fluorokistogram normal (19,8 hari vs 20,7 hari, p = 0,80), dan waktu sejak cedera untuk
diperbaiki (4,3 jam vs 60,5 jam, p = 0,23) tidak ada perbedaan secara statistik antara kohort. Dari
pasien cedera ekstraperitoneal yang dikelola secara operasi, indikasinya termasuk fiksasi terbuka
ortopedi yang direncanakan dengan perangkat keras permanen untuk area yang terkena cedera (n
= 8), adanya tulang spikula di dalam kandung kemih (n = 3), cedera leher kandung kemih
bersamaan atau cedera dubur (n = 1), dan perhatian awal untuk cedera intraperitoneal (n = 1).
Pada pasien dengan waktu tinggal kateter kurang dari atau sama dengan 14 hari, waktu
rata-rata untuk fluorocystogram adalah 11,5 hari. Tidak ada komplikasi dalam kelompok ini.
Pada pasien dengan waktu tinggal kateter lebih besar dari 14 hari, waktu rata-rata untuk
fluorocystogram adalah 26,6 hari. Komplikasi ditemukan pada 21% dari kasus ini termasuk
infeksi saluran kemih, DVT, dan hematuria berat dengan retensi bekuan darah (Tabel 2).
Kematian selama rawat inap awal dicatat pada 3 pasien (6,8%).

4. Diskusi
Selama sepuluh tahun terakhir, hampir semua cedera kandung kemih yang diidentifikasi
berkaitan dengan hematuria dan fraktur pelvis. Temuan ini sesuai dengan Pedoman Urotrauma
AUA yang merekomendasikan pencitraan kandung kemih formal untuk semua pasien dengan
kedua temuan [4]. Namun, hanya 59% dari pasien ini yang menerima pencitraan kandung kemih
yang sesuai pada presentasi awal di Departemen Darurat (ED) yang menunjukkan peluang untuk
perbaikan. Penelitian sebelumnya juga menunjukkan kepatuhan yang lebih rendah dengan
rekomendasi pencitraan CT cystogram atau cystogram polos pada pasien dengan dugaan trauma
kandung kemih. Di pusat trauma level 1 di Utah, hanya 24% cedera kandung kemih dalam
rentang waktu 15 tahun yang didiagnosis dengan cystogram atau CT cystogram [7].
Selain itu, mereka menemukan bahwa pada presentasi pasien dengan cedera kandung
kemih hanya menerima pencitraan CT standar, 13% tidak terjawab atau salah didiagnosis pada
presentasi awal. dan beberapa kasus hasilnya dieksplorasi secara tidak tepat [7]. Studi lain
menilai pasien dengan fraktur pelvis dan trauma acetabular dan menemukan bahwa hanya 47%
pasien dengan fraktur pelvis atau acetabular yang juga menderita hematuria memiliki evaluasi
urologis formal pada presentasi awal [8]. Temuan ini menekankan bahwa meskipun pedoman
tersedia untuk pencitraan kandung kemih yang tepat, mereka tidak selalu mengikutinya.

Hematuria berat + Fraktur Pelvis

 CT Sistogram setalah survei
trauma pada ER

Identifikasi Cidera Kandung Kemih Tidak cidera kandung kemih

Konsultasi urologi*

Memperbaiki ekstraperitoneal Mengendalikan ekstraperitoenal

atau intraperitoneal melalui dengan drainase kateter
pembedahan

Sistrogram atau pelepasan foley

Sistogram dalam 10-14 hari**
dalam 7-10 hari**

Gambar 1. Revisi institusi protocol trauma kandung kemih

Kami juga menemukan bahwa sebanyak 39% pasien dengan cedera kandung kemih
memiliki cedera tambahan pada organ padat. Dalam studi lain tentang hasil setelah cedera
genitourinari di anggota militer Amerika Serikat (AS), ditemukan bahwa pasien cedera
genitourinari memiliki insiden tinggi trauma cedera otak bersamaan serta tren antara cedera GU
dan PTSD [9]. Ini menekankan morbiditas signifikan dari trauma kandung kemih dan perlunya
evaluasi menyeluruh untuk setiap cedera tambahan pada semua pasien cedera kandung kemih.
Pasien dengan kateterisasi lebih lama dari 14 hari memiliki waktu yang lebih lama untuk
tindak lanjut pencitraan serta tingkat komplikasi yang meningkat. Ketika menilai alasan untuk
penundaan pelepasan kateter, sering ditemukan bahwa keterlambatan tersebut disebabkan oleh
koordinasi janji tindak lanjut daripada indikasi medis untuk kateterisasi yang lebih lama. Waktu
tinggal kateter yang meningkat dan komplikasi terkait menekankan perlunya tindak lanjut yang
lebih cepat dan pencitraan untuk memungkinkan pelepasan kateter segera setelah diindikasikan
secara klinis untuk meminimalkan risiko komplikasi pada pasien ini.
 Berdasarkan temuan penelitian ini, lembaga kami menghasilkan algoritma perawatan
standar yang kami rencanakan untuk diintegrasikan ke dalam protokol trauma kelembagaan kami
(Gambar 1). Anggota staf rumah yang meliput layanan trauma diberikan buku pedoman tertulis
yang berisi semua protokol berkaitan dengan organ padat untuk meningkatkan kepatuhan
terhadap protokol dan homogenitas yang sudah mapan dalam perawatan untuk semua pasien
trauma di pusat trauma level 1 volume tinggi kami. Sampai saat ini, lamanya kateterisasi setelah
cedera kandung kemih adalah metrik yang tidak dimasukkan atau ditangani pada tingkat
kelembagaan atau tingkat nasional sebagaimana dibuktikan tidak ada rekomendasi spesifik oleh
Urotrauma AUA. Mengingat hasil penelitian kami, kami bertujuan untuk membatasi kateterisasi
kurang dari 14 hari untuk semua cedera kandung kemih mengingat tingkat komplikasi yang lebih
tinggi diamati untuk pasien dengan kateter yang melebihi waktu metrik ini.

5. Implikasi
Penelitian ini memberikan tinjauan retrospektif 10 tahun yang mengkarakterisasi
presentasi, manajemen, dan tindak lanjut pasien trauma kandung kemih di fasilitas perawatan
tersier. Setelah penyelidikan ini, kami memperkenalkan protokol institusional untuk manajemen
pasien trauma kandung kemih dengan harapan untuk meningkatkan kepatuhan terhadap
Pedoman Urotrauma dan untuk secara tegas menentukan lamanya kateterisasi sebelum
melakukan tindak lanjut awal kistogram. Pada pasien dengan hematuria berat dan fraktur pelvis,
kistografi retrograde formal harus dilakukan di unit gawat darurat setelah survei trauma primer.
Jika cedera kandung kemih teridentifikasi, harus segera dikonsultasi pada bagian urologi untuk
memandu manajemen. Kateterisasi kandung kemih harus dilakukan, dan jika terjadi cedera IP,
maka akan mengikuti manajemen operasi. Bila mungkin, tindak lanjut cystogram dan
pengangkatan kateter urin harus dilakukan dalam 10-14 hari untuk membatasi risiko komplikasi
pada pasien yang memiliki tindak lanjut awal cystogram yang normal. Penelitian lebih lanjut
akan berusaha untuk memungkinkan tim trauma multidisiplin untuk menstandardisasi
manajemen, mempersingkat perawatan, dan meminimalkan komplikasi bagi pasien yang
mengalami cedera kandung kemih traumatis.

Ketersediaan Data
Data yang digunakan untuk mendukung temuan penelitian ini tersedia dari penulis yang sesuai
atas permintaan.

Penyingkapan
Sebuah abstrak diterima sebagai presentasi podium dalam representasi beberapa karya asli dalam
naskah ini pada Pertemuan Tahunan ke-76 Bagian Atlantik Tengah dari Asosiasi Urologi
Amerika di Washington, DC.

Konflik kepentingan
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan.

Bahan Pelengkap
File data tambahan adalah tabel yang memiliki semua data demografi dan klinis untuk pasien
trauma kandung kemih yang terdaftar dengan cara yang teridentifikasi. Data demografis meliputi
usia, jenis kelamin, etnis, dan BMI. Variabel klinis termasuk tanggal dan waktu cedera awal,
mekanisme cedera, cedera bersamaan, dan studi pencitraan. Data tambahan mengenai lamanya
kateterisasi, komplikasi, dan studi tindak lanjut juga dimasukkan. (Bahan Pelengkap)