Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Baolan dalam menjalankan tugas

dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 28 TAHUN
Pekerjaan :-
Alamat :

Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : 156 cm/ 69 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmhg
Suhu Badan : 36 ‫ ﹾ‬C
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : TIDAK BUTA WARNA

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan SEHAT.

Yang Memeriksa