FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. EKA VIORA EFFENDI 1 Nama W A H E N I, AMG
2 NIP 19830826 200904 1 002 2 NIP 19851118 200904 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / IIID 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas Sungai Sembilan 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Sembilan 5 Unit Kerja Puskesmas Sungai Sembilan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA :

1 Mengumpulkan Data Tahunan 0.002 0.008 4 Laporan 100 12 Bln -

2 Mengolah data Tahunan : Tabulasi 0.025 0.025 1 Laporan 100 12 Bln -

3 Mengumpulkan Data Triwulan 0.002 0.024 12 Laporan 100 12 Bln -

4 Mengolah data Triwulan : Tabulasi 0.090 0.360 4 Laporan 100 12 Bln -

5 Mengumpulkan Data Bulanan 0.002 0.096 48 Laporan 100 12 Bln -

6 Mengolah data Bulanan : Tabulasi 0.015 0.180 12 Laporan 100 12 Bln -

Mengumpulkan data anak balita ,bumil dan buteki untuk

7 pemberian makanan tambahan penyuluhan dan 0.023 1.104 48 Kegiatan 100 12 Bln -
pemulihan pada anak balita dengan status gizi kurang

Melakukan pengukuran TB,BB, umur di unit wilayah

8 0.005 0.600 120 Kegiatan 100 12 Bln -
kerja : sesuai kebutuhan

9 Melakukan pengukuran LILA di unit wilayah kerja 0.001 0.240 240 Orang 100 12 Bln -

10 Mencatat dan melaporkan hasil Pengukuran BB dan TB 0.005 0.600 120 Laporan 100 12 Bln -

11 Mencatat dan melaporkan hasil Pengukuran LILA 0.001 0.240 240 Laporan 100 12 Bln -

12 Penyuluhan/Konsultasi Gizi Balita 0.013 1.560 120 Kegiatan 100 12 Bln -

13 Melakukan Konsultasi Gizi ( Bumil ) 0.017 4.080 240 Orang 100 12 Bln -

Melakukan Konsultasi Gizi : Pojok Gizi ( Ibu menyusui,

14 0.017 2.040 120 Orang 100 12 Bln -
Remaja dan Usila )

Memantau kegiatan pengukuran TB,BB,umur, di tingkat

15 0.013 0.468 36 Kegiatan 100 12 Bln -
desa, sasaran, SKDN, status gizi : Bulanan (posyandu)

16 Memantau kegiatan PMT balita/bumil 0.009 0.324 36 Kegiatan 100 12 Bln -

Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran BB, TB,

17 0.008 0.288 36 Kegiatan 100 12 Bln -
dan umur

18 Distribusi Vitamin A (di Tk/paud dan Posyandu) 0.050 2.500 50 Kegiatan 100 2 Bln -

Distribusi obat gizi tablet tambah darah (di sekolah SMP

19 0.050 0.550 11 Kegiatan 100 12 Bln -
dan SMA)
Unsur Penunjang :

20 Mengikuti seminar gizi ( sebagai peserta ) 1 2 2 Sertifikat 100 2 Bln -

17.287

Dumai, 04 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. EKA VIORA EFFENDI W A H E N I, AMG

19830826 200904 1 002 19851118 200904 2002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA :
1 Mengumpulkan Data Tahunan 0.008 4 Laporan 100 12 Bln - 0.008 4 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
2 Mengolah data Tahunan : Tabulasi 0.025 1 Laporan 100 12 Bln - 0.025 1 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
3 Mengumpulkan Data Triwulan 0.024 12 Laporan 100 12 Bln - 0.024 12 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
4 Mengolah data Triwulan : Tabulasi 0.360 4 Laporan 100 12 Bln - 0.360 4 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
5 Mengumpulkan Data Bulanan 0.096 48 Laporan 100 12 Bln - 0.096 48 Laporan 79 12 bln - 255.00 85.00
6 Mengolah data Bulanan : Tabulasi 0.180 12 Laporan 100 12 Bln - 0.180 12 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
Mengumpulkan data anak balita ,bumil dan buteki untuk pemberian makanan tambahan penyuluhan dan pemulihan pada anak balita
7 1.104 48 Kegiatan 100 12 Bln - 1.104 48 Kegiatan 79 12 bln - 255.00 85.00
dengan status gizi kurang

8 Melakukan pengukuran TB,BB, umur di unit wilayah kerja : sesuai kebutuhan 0.600 120 Kegiatan 100 12 Bln - 0.600 120 Kegiatan 80 12 bln - 256.00 85.33

9 Melakukan pengukuran LILA di unit wilayah kerja 0.240 240 Orang 100 12 Bln - 0.240 240 Orang 79 12 bln - 255.00 85.00
10 Mencatat dan melaporkan hasil Pengukuran BB dan TB 0.600 120 Laporan 100 12 Bln - 0.600 120 Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
11 Mencatat dan melaporkan hasil Pengukuran LILA 0.240 240 Laporan 100 12 Bln - 0.240 240 Laporan 79 12 bln - 255.00 85.00

12 Penyuluhan/Konsultasi Gizi Balita 1.560 120 Kegiatan 100 12 Bln - 1.560 120 Kegiatan 80 12 bln - 256.00 85.33

13 Melakukan Konsultasi Gizi ( Bumil ) 4.080 240 Orang 100 12 Bln - 4.080 240 Kegiatan 79 12 bln - 255.00 85.00

14 Melakukan Konsultasi Gizi : Pojok Gizi ( Ibu menyusui, Remaja dan Usila ) 2.040 120 Orang 100 12 Bln - 2.040 120 Orang 79 12 bln - 255.00 85.00

15 Memantau kegiatan pengukuran TB,BB,umur, di tingkat desa, sasaran, SKDN, status gizi : Bulanan (posyandu) 0.468 36 Kegiatan 100 12 Bln - 0.468 36 Kegiatan 79 12 bln - 255.00 85.00

16 Memantau kegiatan PMT balita/bumil 0.324 36 Kegiatan 100 12 Bln - 0.324 36 Kegiatan 79 12 bln - 255.00 85.00

17 Memantau PMT bulanan kegiatan pengukuran BB, TB, dan umur 0.288 36 Kegiatan 100 12 Bln - 0.288 36 Kegiatan 79 12 bln - 255.00 85.00

18 Distribusi Vitamin A (di Tk/paud dan Posyandu) 2.500 50 Kegiatan 100 2 Bln - 2.500 50 Kegiatan 79 2 bln - 255.00 85.00

19 Distribusi obat gizi tablet tambah darah (di sekolah SMP dan SMA) 0.550 11 Kegiatan 100 12 Bln - 0.550 11 Kegiatan 79 12 bln - 255.00 85.00

Unsur Penunjang :

20 Mengikuti seminar gizi ( sebagai peserta ) 2.000 2 Sertifikat 100 2 Bln - 2.000 2 Kegiatan 79 2 bln - 255.00 85.00

17.287 17.287
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
0
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)

85.13
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Dumai, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
dr. EKA VIORA EFFENDI
19830826 200904 1 002
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255

0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0.0000 #VALUE! 255 255 255
0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255 0 #VALUE! 255 255 255
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.13 x 60% 51.08

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

82.84

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI

a.      N a m a W A H E N I, AMG

b.      N I P 19851118 200904 2002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIa

d.      Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana

e.      Unit Organisasi Puskesmas Sungai Sembilan

dr. EKA VIORA EFFENDI
19830826 200904 1 002
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. EKA VIORA EFFENDI

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19830826 200904 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / IIID

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

W A H E N I, AMG
19851118 200904 2002
e.      Unit Organisasi Puskesmas Sungai Sembilan

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2019 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a PAISAL, SKM, MARS

b.      N I P 19750112 199808 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.b

PAISAL, SKM, MARS
19750112 199808 1 007
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Dumai

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b

Pembina Tk. 1 / IV.b