PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
Jl. HM.Sarbini No.27 Kebumen Telp. (0287) 381572,Fax. 384 873
e-mail dinkes_kebumen(@yahoo.comwebsite I www.kesehatan.kebumenkab.go.id Kode Pos 54316

Kebumen, /6 Oftoner2019
Nomor 800/ &2{15 Kepada
Lampiran '! Ipndpl. Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Perihal Pengadaan Pegawai Non se Kabupaten Kebumen
Pegawai Negeri Sipil di
Tempat

Dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat, dengan ini

disampaikan bahwa akan diadakan pengadaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil Tenaga
Kesehatan dan bukan (Non) Ienaga Kesehatan UPTD Puskesmas Kdbupaten Kebumen
Tahun 2019 dengan formasi sebagaimana tercantum dalam lampiran, dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. PersyaratanAdministrasi
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia serendah rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi tingginya 35
(tiga puluh lima) tahun pada tanggal 01 Oktober 2019 untuk jenjang pendidikan
Sekolah Lanjutan Atas sampai dengan Strata 1 atau sederajat, terkecuali bagi
pelamar yang telah mengabdi di UPTD Kabupaten Kebumen minimal 6 bulan
berturut-turut, berusia maksimal 54 tahun dan masih aktif dengan dibuktikan surat
rekomendasi dari Kepala UPTD Kabupaten Kebumen.
c. Surat rekomendasi seperti tercantum dalam angka b di atas hanya berlaku untuk
formasidi UPTD yang memberi rekomendasi.
d. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;
e. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai;
f. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;
g. Pelamar yang dinyatakan lulus tidak terikat dengan status kepegawaian pada
instansi lainnya;
ii Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat dari
Dokter Pemerintah.
i. Berkelakuan baik yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK) dari Kepolisian setempat.
j Memiliki Kartu Pencari Kerja (AK1) dari Dinas Tenaga Kerja, Koperasi, Usaha
Kecildan Menengah atau sebutan lain.
k. Syarat-syarat lain yang dianggap perlu sesuaidengan kompetensinya
2. Persyaratan Teknis
1) Tenaga Medis (dokter dan dokter gigi)
a. lndek Prestasi Kumulatif (lPK) minimal2,S0,
b. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
c. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) atau surat keterangan dari yang
benrenang yang menyatakan dalam proses.
2) Tenaga Kesehatan lainnya
a. lndek Prestasi Kumulatif {lPK} minimal2,75;
b. Pelamar Formasi Tenaga Kesehatan;
.
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pernerintah;
.
Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) atau surat keterangan dari yang
benrenang yang menyatakan dalam proses.
c. Persyaratan lain sesuaijabatan yang dibutuhkan sesuai dengan kompetensinya.
3. Ketentuan Pendaftaran :

a. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam, berbahasa lndonesia,
ditandatanganidan bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen,
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diperbesar 2OAo/o atau surat
keterangan pengganti KTP yang masih berlaku, yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang di Kecamatan atau Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat
sebanyak 1 (satu) lembar;
c. Pas foto benuarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
d. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh lembaga yang
benrvenang, masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar;
e. Foto copy sertifikat / keahlian lain sesuaiforr,rasi sebanyak 1 (satu) lembar (bila ada);
f. Foto copy piagam / sertifikat lain yang dimiliki (olah raga, kesenian, dan lain-lain)
sebanyak 1 (satu) lembar;
g. Surat Keterangan Pengalaman Kerja atau Magang sebanyak 1 (satu) lembar (bila
ada);
h. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yanE masih berlaku
dilegalisir dari Kepolisian setempat sebanyak 1 (satu) lembar;
i. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
j. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku, sebanyak 1 (satu)
lembar;
k. Foto copy kartu pencari kerja, dilegalisir oleh Dinas Tenaga Kerja, Koperasi, Usaha
Kecildan Menengah atau sebutan lain, sebanyak 1 (satu) lembar;
l. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang menyatakan (dalam satu surat
pernyataan):
1. Tidak memanipulasi data;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai negeri,
honorer atau pegawai swasta;
3. Tidak terikat status kepegawaian pada instansi lainnya;
4. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syaraUgugur dan tidak mengajukan
keberatan/aduan apabila terdapat berkas yang tidak lengkap/tidak sesuai
persyaratan yang telah ditentukan;
5. Bersedia diberhentikan sebelum masa kontrak berakhir apabila setelah
dievaluasi kinerja tidak sesuai kompetensinya.
m. Surat rekomendasi dari Kepala UPTD Kabupaten Kebumen minimal selama 6 bulan
berturut-turut dan masih aktif.
n. Berkas lamaran dimasukkan ke dalam stopmap warna orange untuk formasi Dokter
Umum, stopmap hijau untuk formasi Dokter Gigi, stopmap warna merah untuk
formasi Bidan, stopmap warna biru untuk formasi Perawat, stopmap warna kuning
untuk formasi Apoteker dan formasi lainnya;
o. Berkas sebagaimana dimaksud dalam poin n dimasukan ke dalam amplop warna
coklat yang dialamatkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen dan
halaman depan amplop ditulis dengan jelas : Nama pelamar, Nama Formasi, Alamat
sesuai KTP dan Nomor HP;
p. Berkas yang dikirim sebelum waktu yang ditentukan dan tidak melalui prosedur di
atas dianggap tidak memenuhi persyaratan.
q. Setiap pelamar hanya diperbolehkan mendafiar pada salah satu jenis formasi
4. Kualifikasi Pendldikan
No Nama Formasi Kualifikasi Pendidikan
1 2 3
1 Dokter Umum Dokter Umum
2 Dokter Gigi Dokter Gigi
3 Perawat D3 Keperawatan
4 Perawat Gigi D3 Keperawatan Gigi
 1 2 3
6 Apoteker Sl Farmasi + Apoteker
7 Epidemiolog Kesehatan S 1 Kesehatan
I Pranata Laboratorium Kesehatan D3 Analis Kesehatan
I Penyuluh Kesehatan Masyarakat S 1 Kesehatan
10 Perekam Medis D 3 Rekam Medis
11 Nutrisionis D 3 Nutrisionis
12 Akuntan D3 Akuntasi
13 Pengadministrasi Umum SI-TA/ sederajat

5. Jadwal kegiatan :
No Kegiatan Waktu Keterangan
1 Penerimaan Berkas 21-Sl Oktober 2019 Dinas Kesehatan
Lamaran
2 Seleksi Administrasi 1-8 Nopember 2019 Dinas Kesehatan
3 Hasil seleksi 14 Nopember 2019 Surat pembe{tahuan kepada
administrasi Kepala UPT
4 Tes Kompetensi 16 Nopember 2019 - Waktu: pukul 09.00 s.d selesai
- Tempat di Dinas Kesehatan
- Peserta diwajibkan hadir 30
rnenit sebelum pelaksanaan
ujian.
- Membawa tanda pengenal
(KTP / SIM / identitas lain) dan
alat tulis (ballpoint).
5 Wawancara 18-19 Nopember Dinas Kesehatan
2419
6 Pengumuman hasil 29 Nopember 2019 Surat pemberitahuan kepada
seleksiakhir Kepala UPT
7 Registrasi ulang 2-3 Desember 2019 Dinas Kesehatan dengan
membawa dokumen asli KTP,
ljasah dan transkrip nilai dan
sertifikat yang dimiliki.
I Penerbitan Kepu- 17 Desember 2019 Untuk formasi yang dianggarkan
tusan Kepala Dinas Tahun 2019 dan 2020, berlaku
Kesehatan Kabupaten per Januari2A2O.
Kebumen
I Penandatangan Pakta 19 Desember 2019 Aula Dinas Kesehatan Kabupaten
Integritas dan SPK Kebumen

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

KESEHATAN
KEBUMEN

ffINKH$
a Muda
217 1989022043

Tembusan disampaiknan kepada Yth.:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Kebumen (sebagai laporan);
2. Inspektur Kabupaten Kebumen
3. Kepala BKPPD Kabupaten Kebumen;
 Contoh:
SURAT LAMARAN

Lampiran lembar Kepada Yth. :

Perihal Pendaftaran Pegawai Non Pegawai KEPALA DINAS KESEHATAN
Negeri Sipil Formasi ...,.. KABUPATEN KEBUMEN
di-
KEBUMEN.

Memperhatikan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaien Kebumen nomor

tanggal tentang Pengadaan Pegawai Non
Pegawai Negeri Sipil pada UPTD Puskesmas Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran
2019, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Tempat, tanggallahir :

Alamat lengkap
Pendidikan :

No. HP / Telp.
Alamat email '.

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Non

Pegawai Negeri Sipil UPTD Puskesmas Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran 2019,
untuk formasi
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan
sebagai berikut :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang diperbesar ZAAo/a dilegalisir sebanyak 1
(satu) lembar;
2. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
3. Foto copy ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
4, Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
5. Foto Copy SertifikaVkeahlian lain sesuaiformasi sebanyak 1 {satu) lembar;
6. Foto copy Sertifikat keahlian lain yang dimiliki ( olah raga, kesenian, dan sebanyak 1
(satu) lembar.
7. Foto Copy Surat Keterangan Pengalaman Kerja dan atau Magang sebanyak 1 (satu)
lembar:
8. Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian Resort (SKCK) yang masih berlaku
dilegalisir dari Kepolisian setempat sebanyak 1 (satu) lembar;
9. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
10. Aslr $urat Keterangan tidak buta warna dari Dokter Pemerintah;
11 Foto copy surat tanda registrasi (STR) yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
12. Foto copy kartu pencari kerja, dilegalisir dari Dinas Tenaga Kerja, Koperasi, Usaha
Kecildan Menengah sebanyak 1 (satu) lembar;
13. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000; dan
14. Surat rekomendasidari Kepala UPTD.

Demikian permohonan kami sampaikan atas perhatiannya karni ucapkan terima

kasih.

Hormat kami.
Materai
Ttd
.6000
Nama lengkap
 Lampiran 3

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

(AMPLOP COKLAT)

Penulisan muka

JENIS FORMASI : DOKTER UMUM

Pengirim .
AGUS RAHARJO
JI. GELATIK NO. 15 KEBUMEN
KODE POS 54312

KEPADA YTH

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEBUMEN
JL. H.M SARBINI NO. 27
KEBUMEN 54316.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama .

Tempat, tanggal lahir :

Alamat lengkap
Pendidikan :

No. HP / telp. :

No. KTP. :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Data/informasi dan berkas dalam surat lamaran ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
(tidak memanipulasi data).
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai negeri, honorer atau pegawai
swasta;
3. Tidak terikat status kepegawaian pada instansi lainnya;
4. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syaratlgugur dan tidak mengajukan keberatan/aduan apabila
terdapat berkas yang tidak lengkap/tidak sesuai persyaratan yang telah ditentukan,
5. Bersedia diberhentikan sebelum masa kontrak berakhir apabila setelah dievaluasi kinerja tidak
sesuai kompetensinya
Apabila terbuktitidak sesuai dengan pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kebumen, 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Ttd
Rp.6000
Nama lengkap