PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :...............................................................................

Semester/Tingkat :...............................................................................
Tempat Praktek :...............................................................................
Tanggal Pengkajian :...............................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Agama : .........................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : .........................................................
6. Nomor Rekam Medis : .........................................................
7. Bangsal : .........................................................

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
- Riwayat Penyakit Sekarang :
..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
- Alasan masuk rumah sakit:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
.....................................................................................................................................................................
.....................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

1
 ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
....................................................

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
___________________________________________________________________________________
___________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
g. Penilaian Status Gizi
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
h. Pola asupan cairan
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

i. Cairan masuk

2
 ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
j. Cairan keluar
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
_______________________________________________________________________________
_____________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
_______________________________________________________________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
_______________________________________________________________________________
_____________________
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
_______________________________________________________________________________
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
_______________________________________________________________________________
_____________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
_______________________________________________________________________________
_____________________
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
_______________________________________________________________________________
_____________________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
_______________________________________________________________________________
_____________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :

3
 d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :
6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :
b) Duduk :
4) Tekanan vena jugularis:
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :

4
 2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Periode menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :

b. Rasa tidak nyaman lainnya :

5
 c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :
b. DDST (Form dilampirkan) :
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan

6
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No Rekam Medis : Bangsal :

TANGGAL DAN DATA

NO JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)

7
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam

8
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Diagnosa Medis :
No Rekam Medis : Bangsal :

Tujuan & Kriteria

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)

9
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)

10
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)

11
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

CATATAN HARIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bangsal :
Shift :

Tanggal Tanda Tangan

No. Kegiatan Respon
Dan Jam Mahasiswa

12