SURAT JAMINAN KELUARGA DI PROVINSI DKI JAKARTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………………
Kel/Desa : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….

- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………

Bertanggung jawab atas :

- Nama : Rima Kusuma Cahyani
- NIK : 1872025805970002
- KTP Asal : Provinsi Lampung Kota Metro
- Alamat : Banjarsari Rt/Rw: 038/008
Kel/Desa : Banjarsari Kec : Metro Utara
Kota : Metro Prov : Lampung

- No Telepon : 082111645240
- Maksud : Untuk melakukan penelitian di Uhamka Jakarta Timur
kedatangan

Bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat dan merupakan anggota

keluarga saya dan selama berada di Jakarta menjadi tanggung jawab saya
atas apa yang ditimbulkan yang bersangkutan dikemudian hari dan
bersedia menerima sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundangan.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Jakarta, …………..…….…. 2020

Mengetahui,

Ketua RT Ketua RW

(Nama)

(Tanda tangan)

TTD (Stempel RT)) TTD (Stempel RW) Materai 6000