FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVESITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa : Yopi Kartika Rini
NIM : 17613086
Ruang : Melati
Tgl Pengkajian : 23 juni 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : An.B Penanggung Jawab : Ny. E
Umur : 12th Nama Ayah/ibu : Tn. S
Tanggal Lahir : 21 april 2002 Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Jenis Kelamin : L Pekerjaan Ibu : IRT
Agama : Islam Pendidikan Ayah/ibu : SMA
MRS : 23 juni 2020 Pekerjaan Ayah/ibu : wiraswasta
No. Register : 889 Umur Ayah/ibu : 45th
Diagnosa Medis : Thypoid fever Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Madiun

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : keluarga klien Klien mengatakan mual muntah kurang lebih 5x sehari
Saat Pengkajian : klien mengatakan nyeri di ulu hati

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Px datang diantar oleh keluarganya datang ke IGD RSUD Soedono Madiun pada tanggal
23 Juni 2020 pukul 13.00 WIB.Keluarga pasien mengatakan pasien demam sejak 6 hari
yang lalu, pusing rasanya berputar-putar , sesak nafas, menggigil, tidak nafsu makan, dan
nyeri pada ulu hati saat bergerak. Skala nyeri 3,
Td : 110/80mmHg, RR : 20x/m, N : 102 x/m, S:38c
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan masih mual, pusing, sesak nafas dan nyeri
pada ulu hati saat bergerak.
P: nyeri pada ulu hati
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk
R:nyeri pada dada
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul,tidak nafsu makan, mual muntah
Td : 110/80mmHg, RR : 20x/m, N : 102 x/m, S:38c

IV. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS YANG LALU

NO KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
Tahun Usia Komplikasi Cara penolong komplikasi komplikasi Bb lahir/sex
 Hidup/mati
1. 2012 26 th Tidak ada Spontan Bidan Tidak ada Tidak ada 3000gr/
hidup

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAH

a. Prenatal
- Pemeriksaan kehamilan :
An. B merupakan anak pertama , selama hamil ibu klien melakukan pemeriksaan
rutin ke bidan kurang lebih 6x.
- Keluhan selama hamil
selama hamil ibu klien mengatakan tidak mengeluhkan sakit
- Riwayat yang membahayakan kehamilan
ibu klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM dan
hipertensi.
- Kenaikan berat badan selam hamil
ibu klien selam hamil mengatakan bahwa mengalami kenaikan BB 10kg
- Imunisasi TT
ibu mengatakan 2x imunisasi TT selama kehamilan yaitu pada saat usia
kehamilan 4 b/ulan dan 5 bulan.
- Golongan darah
orangtua klien mnegatkan tidak mengetahui golongan darahnya.

b. Natal

- Tempat melahirkan
ibu klien melahirakan di Bidan Desa
- Lama dan jenis perslinan
ibu klien mnegatkan persalinannya tidak lama dan melahirkan secara spontan.
- Penolong persalinan
Bidan
- Komplikasi
tidak ada komplikasi

c. Post natal

- Kondisi bayi
BB lahir : 3000 gr
PB lahir : 55 cm
- Penyakit saat lahir
tidak ada penyakit
- Problem menyusui
ibu klien mengatakan tidak ada problem saat menyusui

VI. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a. Penyakit-penyakit waktu kecil :
Keluarga mengatakan pasien pernah mempunyai riwayat maag dan malaria
b. Pernah dirawat di rumah sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RS dengan penyakit malaria

c. Penggunaan bat-obatan :
Tidak ada riwayat pengunaan obat-obatan

d. Tindakan (missal operasi atau tindakan lain)

Tidak ada

e. Alergi
Tidak ada

f. Kecelakan
Tidak ada

g. Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Klien

1. BCG Umur 6 bln sekali Panas

2. DPT (I,II,III) Umur 5 bln inter 5 Panas

3. POLIO (I,II,III,IV) mg Tidak diketahui

4. CAMPAK Tidak diketahui Panas

5. HEPATITIS Tidakdiketahui Panas

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Genogram :

Keterangan :

Laki-laki meninggal

Laki-laki

Perempuan

Perkawinan

Keturunan

Tinggal satu rumah

Klien

b. Yang mengasuh anak

Kedua orang tua, ayah dan ibu

c. Hubungan dengan anggota keluarga

Orang tua

d. Hubung dengan teman sebaya

Teman dekat dan teman bermain

e. Lingkungan rumah
Px berada di lingkungan rumah yang bersih dan ramah

VIII. KEBUTUHAN DASAR

a. Makanan yang disukai/tidak disukai
Keluarga pasien mengatakan semua makanan pasien sukai

Selera :
Sebelum sakit selera makan baik
Saat sakit selera makan menurun
 Alat makan yang digunnakan :
Menggunakan piring dan sendok

Jam makan :
jam 7 pagi, jam 12 siang, dan jam 6 malam

b. Pola tidur :
Kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur (apakah perlu mainan, perlu dibacakan cerita,
benda-benda yang dibawa tidur)
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bisa tidur tanpa perlu di bacakan cerita
ataupun di temani orang tuanya, saat sakit pasien susah tidur karena sesak dan nyeri
pada ulu hati

c. Mandi :
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari dan karmas 2hari sekali, ganti
baju 2x sehari , gosok gigi 2x sehari

Saat sakit : mandi 2x sehari dan menggosok gigi, ganti baju sehari 1x

d. Aktivitas/bermain :
Sebelum sakit : pasien mengatakan bermain dengan temannya seperti biasa

Saat sakit : pasien menagtakan apa yang dilakukan dibantu oleh keluarganya

e. Eliminasi :
Sebelum sakit : BAK 3-4 kali per hari, BAB 1x sehari
Saat sakit : BAK 2-3 kali per hari
BAB: 2-3kali per minggu

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnoosa Media :
Typoid fever

b. Tindakan operasi :
Tidak ada tindakan oprasi

c. Status Nutrisi :
Pasien makan tidak habis 1 porsi, hanya 4-6 sendok saja( bubur halus)

d. Status Cairan :
Pasien hanya minum 1-3 gelas / hari
Pasien terpasang infus PZ : D5% 2:1

e. Obat-Obatan :
Clrolamphenicol 1x1gr melalui IV
Ranitidine 2X1ampul melalui IV
 f. Aktifitas
50%aktivitas pasien dibantu oleh keluarga

g. Pemeriksaan Penunjang :
- Hasil Laboratorium :
Widal
Salmonella Typhi A O Positif 1/320
Sal. Paratyphi A O Negatif
Sal. Paratyphi B O Positif 1/320
Sal. Paratyphi C O Positif 1/320
Salmonella Typhi H Positif 1/320
Sal. Paratyphi A H Negatif
Sal. Paratyphi B H Positif 1/160
Sal.Paratyphi C H Negatif
- Hasil foto/lain-lain :

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
Keadaan sakit :
Ku : lemah
Kesadaran : composmentis
GCS :456
Tekanan Darah: 110/80 mmHg Tinggi Badan :115cm

Respirasi : 20x/m Berat Badan :

46kg

Suhu :38c Nadi :102x/m

b. Review of System (ROS)

1. Kepala
Inspeksi : Kepala simetris, dan tidak lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Muka

I: muka simetris, , wajah tampak pucat

P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada odem

3. Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva pucat, sklera anikterik, pupil miosis isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Telingga
Inspeksi : Simetris, tidak lesi, terdapat serumen
 Palpasi : Tidak ada nyeri

5. Mulut dan Taring

Inspeksi : Simetris, lidah tampak kotor, mukosa bibir kering,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Leher
Inspeksi : tidak lesi, tidak ada odem
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis

7. Payudara dan Ketiak

Inspeksi : Ketiak bersih
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

8. Thorak
Paru
- Inpeksi : Inspirasi dan ekspirasi
- Palpasi : Vocal premitus getaran nya sama
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara vesikuler

9. Jantung
- Inpeksi : Pulsasi iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba di ICS 5
- Perkusi : Suara pekak
- Auskultasi : BJ I lup BJ II dup, suara tunggal

10. Abdomen :
- Inpeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem
- Palpasi : bising usus 8x/menit
- Perkusi : ada nyeri tekan
- Auskultasi : timpani

11. Sistem integument :

a. Kebersihan : Kulit bersih tidak ada kotoran
b. Kehangatan : Kulit teraba normal suhu 38c
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor: Turgor kulit menurun CRT >2 detik.
e. Kelembaban:kulit sedikit kering
f. Kelainan pada kulit :tidak ada kelainan pada kulit
g. Status :hidrasi ringan

12. Ekstremitas :
a. Kesimetrisan otot : simetris
b. Pemeriksaan oedema : tidak terdapat odem
c. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kulit : tidak ada kelainan

13. Genetalla dan sekitarnya :Tidak terkaji

14. Status neurologla :

a. Tingkat kesadaran : Compos mentis
 b. Tanda –tanda perangsangan otak : tidak ada
c. Uji syaraf cranial : Nervus I sampai nervus XII : tidak ada kelainan yang
ditemukan pada sistem persyarafan
d. Fungsi motorik : An. B tidak mengalami kelainan otak dan kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah
e. Fungsi aeomorik : Sesuai dengan tahap perkembangan usia pasien
f. Reflek fisiologis : Refleks fisiologis normal (bisep, trisep, brachioradialis,
patella, achilles)
g. Reflek patologis : Reflek patologis normal

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Adabtasi sosial :
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dengan keluarga maupun perawat
b. Bahasa :
Pasien menggunakan bahasa jawa
c. Motor halus :
Pasien melakukan aktivitasnya dibantu keluarga
d. Motor kasar :

Kesimpulasn dari pemeriksaan perkembangan

XII. INFORMASI LAIN:

Ponorogo,

MAHASISWA
 ANALISI DATA

Nama : An. B Ruang : melati

Umur : 12th No. Registrasi : 889

TGL/ KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN

JAM PENYEBAB
23 DO : pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Distensi abdomen
juni ulu hati, P: nyeri pada ulu hati, Q:
2020 nyeri seperti di tusuk tusuk, R:nyeri
09.00 pada dada, S: skala nyeri 3, T: nyeri
hilang timbul,tidak nafsu makan, mual
muntah
DS : pasien tampak lemas, pasien
tampak meringis kesakitan menahan
nyeri,

DO : pasien mengatakan makan tidak

habis 1 porsi , hanya 4-6 sendok saja
23 DS : Pasien tampak pucat, Ketidakseimbangan Intake yang tidak
juni Td : 110/80mmHg, RR :
nutrisi kurang dari adekuat.
2020 20x/m, N : 102 x/m, S:38c
09.00 kebutuhan tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : An.B Ruang : Melati

Umur : 12th No. Registrasi : 889

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

1 23 juni 2020 Nyeri akut b/d distensi abdomen
2 23 juni 2020 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d Intake yang tidak
adekuat.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An.B Ruang : melati

Umur : 12th No. Registrasi : 889
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
1 Nyeri akut NOC: 1. Kaji nyeri (lokasi, 1. Mengetahui seberapa
Definisi : pengalaman sensori dan 1. Pain level karakteristik, durasi, derajat nyeri yang
emosional yang tidak menyenangkan yang 2. Pain control frekuensi, kualitas, dan factor dirasakan
muncul akibat kerusakan jaringan yang 3. Comfort level presipitasi
actual atau potensial atau diganbarkan Kriteria hasil : 2. Kurangi factor yang dapat 2. Untuk meminimalkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa. 1. Mampu mengontrol nyeri (tau mencetuskan dan nyeri
Batasan karakteristik: penyebab nyeri, mampu meningkatkan nyeri 3. Mengurangi nyeri
1. Perubahan selera makan menggunakan tehnik farmakologi 3. Ajarkan teknik distraksi 4. Pemberian analgesic
2. Perubahan tekanan darah untuk mengurangi nyeri, mencari relaksasi dapat mengurangi
3. Perubahan frekuensi jantung bantuan) 4. Kolaborasi dengan dokter nyeri
4. Perubahan frekwensi pernafasan 2. Melaporkan bahwa nyeri untuk pemberian analgesic 5. Mengurangi rasa nyeri
5. Laporan isyarat berkurang dengan menggunakan 5. Dorong pasien untuk 6. Mengetahui keadaan
6. Diaforsis managemen nyeri menggunakan obat penurun umum klien
7. Gangguan tidur 3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri dengan adekuat
Factor yang berhubungan : nyeri berkurang 6. Observasi TTV
Agen cidera (mis : biologis, xat kimia,
fisik, psikologis)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An. B Ruang : Melati

Umur : 12th No. Regristrasi :889
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC : 1. Mengetahui apakah
kebutuhan tubuh b/d Intake yang tidak - Nutritional Status Nutritional Management : klien alergi terhadap
adekuat. - Nutritional status : food and fluid 1. Kaji adanya alergi makanan makanan
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk - Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi 2. Untuk memenuhi
memenuhi keperluan metabolisme tubuh. Nutritional status: nutrient intake untuk menentukan jumlah kalori kebutuhan nutrisi sesuai
- Weight control dan nutrisi yang dibutuhkan pasien yang dibutuhkan
Batasan karakteristik : 3. Monitor jumlah nutrisi dan 3. Memenuhi kebutuhan
- Berat badan 20% atau lebih dibawah Kriteria Hasil : kandungan kalori nutrisi yang seimbang
rentang berat badan ideal 1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4. Berikan informasi terkait 4. Dengan pengetahuan
- Bising usus hiperaktif nutrisi kebutuhan nutrisi yang baik terkait nutrisi
- Kurang minat pada makanan 2. Adanya peningkatan berat badan Anjurkan klien untuk membuat akan memotivasi klien
catatan makanan harian
- Kram abdomen sesuai dengan tujuan untuk meningkatkan

- Membrane mukosa pucat 3. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi pemenuhan nutrisi

Nyeri abdomen 4. Tidak terjadi penurunan berat badan 5. Untuk mengetahui

nutrisi yang telah
yang berat dikonsumsi
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : An. B Ruang : Melati

Umur : 12th No. Registrasi : 889

NO. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATN DAN TINDAKANNYA TT

1 23 juni 2020 1. Melakukan pengkajian nyeri
R/
P: nyeri pada ulu hati,
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk,
R:nyeri pada dada,
S: skala nyeri 3,
T: nyeri hilang timbul,tidak nafsu makan, mual
muntah
2. Mengurangi factor yang dapat mencetuskan dan
meningkatkan nyeri
R/ Klien mengurangi gerakan
3. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi
R/ Klien melakukan nafas dalam agar nyerinya
berkurang
4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgesic
R/Klien mendapatkan analgesik
5. Mendorong pasien untuk menggunakan obat
penurun nyeri dengan adekuat
R/ Klien mau meminum obat sesuai dengan anjuran
dokter
6. Mengukur TTV
R/
Td : 110/80mmHg
RR : 20x/m
N : 102 x/m
S:38c

1. Monitor adanya penurunan berat badan

2 23 juni 2020 R/ BB klien 46kg
2. Kaji adanya alergi
R/ Keluarga mengatakan anaknya tidak mempunyai
riwayat alergi makanan dan obat
3. Monitor turgor kulit
R/ Turgor kulit menurun
4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
R/ Klien hanya mau menetek aja
5. Menganjurkan makan selagi hangat
R/ Klien tidak mau makan, hanya menetek saja
6. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian nutrisi dan
kalori yang tepat
R/ frekuensi 3x sehari, bubur halus, sayur, lauk

Nama : An. B
Umur : 12th
Tanggal 23 juni 2020
NO. Dx
Jam 09.00
1 S: Klien mengatakan nyeri di ulu hati
P: nyeri pada ulu hati,
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk,
R:nyeri pada dada,
S: skala nyeri 3,
T: nyeri hilang timbul,tidak
nafsu makan, mual muntah
O: Klien mengurangi gerakan,
melakukan nafas dalam untuk
mengurangi nyeri, klien mendapat
analgesik, dan mau meminumnya
TD :110/80 mmHg
S : 38oC
N : 102x/menit
RR : 20x/menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P: lanjut intervensi
S : keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan nafsu
makan, hanya 4-6 sendok saja.
O : klien tampak lemah
2
BB 46kg
CATATAN PERKEMBANGAN
Ruang : Melati
No. Regristrasi : 889
Tangaal 23 juni 2020 Tanggal 23 juni 2020 TT
TT TT
Jam 15.00 Jam 20.00
S: Klien mengatakan nyeri di ulu hati S: Klien mengatakan nyeri di ulu hati
P: nyeri pada ulu hati, sedikit berkurang
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk, P: nyeri pada ulu hati,
R:nyeri pada dada, Q: nyeri seperti di tusuk tusuk,
S: skala nyeri 3, R:nyeri pada dada,
T: nyeri hilang timbul,tidak nafsu S: skala nyeri 2,
makan, mual muntah T: nyeri hilang timbul,tidak nafsu
O: Klien mengurangi gerakan, melakukan makan, mual muntah
nafas dalam untuk mengurangi nyeri, O: Klien mengurangi gerakan, melakukan
klien mendapat analgesik, dan mau nafas dalam untuk mengurangi nyeri,
meminumnya klien mendapat analgesik, dan mau
A: Nyeri akut belum teratasi meminumnya
P: lanjut intervensi A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjut intervensi
S :keluarga klien mengatakan klien S :keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan nafsu makan. mengalami penurunan nafsu makan.
O : klien tampak lemah O : klien tampak lemah
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi
A : Masalah ketidakseimbangan kurang dari kebutuhan tubuh belum kurang dari kebutuhan tubuh belum
nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi teratasi
tubuh belum teratasi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi