LAPORAN PENDAHULUAN DEKOMPENSASI CORDIS

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Praktek Klinik Keperawatan III

Disusun oleh :
NINA NURFITA
NIM. 17612989

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan tentang Dekompensasi Cardis di Ruang ICCU Rumah Sakit

Umum Daerah Soedono Madiun yang di susun oleh mahasiswa Universitas Muhammadiyah
Ponorogo sebagai salah satu tugas praktikum Keperawatan Medikal Bedah, Gawat Darurat,
dan Anak yang telah diperiksa oleh :

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI

Dekompensasi cordis adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu

mempertahankan sirkulai yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan vena

normal (Muttaqin, 2012).

Dekompensasi cordis adalah suatu keadaan dimana jantung mengalami

kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan

nutrient dan oksigen secara adekuat (Udjianti, 2013).

Gagal jantung merupakan suatu keadaan yang terjadi saat jantung gagal

memompakan darah dalam jumlah yang memadai untuk mencukupi kebutuhan

metabolisme (supply unequal with demand), atau jantung dapat bekerja dengan baik

hanya bila tekanan pengisian (ventricular filling) dinaikkan. Penyebab pemicu

kardiovaskular ini dapat digunakan untuk menilai kemungkinan morbiditas

kardiovaskuar (Aronson & Ward, 2014).

Kondisi dimana jantung tidak mampu mempertahankan cardiac output/

memompa darah secara adekuat untuk memenuhi kebutuhan tubuh begitu juga dengan

venous return. Cardiac output tidak bisa mencukupi kebutuhan metabolik tubuh

(kegagalan pemompaan), sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup

tinggi, instrumen yang mendasar tentang gagal jantung termasuk kerusakan sifat

kontraktilitas jantung yang berkurang dan vetrikel tidak mampu memompa keluar

darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini menyebabkan volume pada saat

diastolic akhir ventrikel secara progresif bertambah (Nurarif, 2015).

 Dari pengertian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa dekompensasi cordis

adalah keadaan jantung yang sudah tidak mampu lagi memompa darah sesuai

kebutuhan tubuh.

B. KLASIFIKASI

Menurut New York Heart Association (NYHA) Fungsional Classification, gagal

jantung dapat diklasifikasikan menurut beberapa tingkatan keparahannya, yaitu :

1. Klasifikasi berdasarkan

gejala a Tipe I

Tidak ada pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan

kelelahan yang berarti, palpitasi, dyspnea (sesak napas).

b Tipe II

Sedikit keterbatasan terhadap aktivitas fisik sehari - hari. Nyaman saat istirahat.

Aktivitas biasa dapat menyebabkan kelelahan, palpitasi, dan dyspnea.

c Tipe III

Ditandai dengan pembatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat. Sedikit

aktivitas dapat menyebabkan kelelahan, palpitasi, dan dyspnea.

d Tipe IV

Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa ketidaknyamanan. Gejala gagal

jantung saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan

meningkat.

2. Klasifikasi berdasarkan penilaian

obyektif a Tipe I

Tidak ada tanda objektif penyakit kardiovaskular. Tidak ada gejala dan tidak

ada batasan dalam aktivitas fisik biasa.

 b Tipe II

Tanda obyektif penyakit kardiovaskular minimal. Gejala ringan dan

keterbatasan sedikit selama aktivitas biasa. Nyaman saat istirahat.

c Tipe III

Tanda obyektif penyakit kardiovaskular cukup parah. Ditandai keterbatasan

dalam aktivitas karena gejala yang meningkat, bahkan selama aktivitas yang

minimal. Nyaman hanya pada saat istirahat.

d Tipe IV

Tanda obyektif penyakit kardiovaskular yang berat. Keterbatasan parah. Bahkan

gejala dapat muncul ketika beristirahat.

Sedangkan menurut Sudoyo, 2012 berdasarkan beberapa istilah dari gagal jantung,

dapat dibagikan menjadi :

1. Gagal jantung sistolik adalah ketidak mampuan kontraksi jantung memompa

sehingga curah jantung menurun menyebabkan kelemahan, fatik, kemampuan

aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi lainnya.

2. Gagal jantung diastolic adalah gangguan reaksi dan gangguan pengisian ventrikel.

Sedangkan menurut Morton, 2012 dilihat dari gejala dan intensitas gejala, dapat

dibedakan menjadi :

1. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi atau

mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan menjadi

disfungsi sistolik dan diastolik.

2. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventikel kanan untuk memompa secara

adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling sering terjadi adalah gagal

jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat terjadi dengan adanya ventrikel kiri

benar-benar normal dan tidak menyebabkan gagal jantung kiri. Gagal jantung
 kanan dapat juga disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmonari

primer.

Sedangkan menurut derajat sakitnya, dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

1. Derajat 1 : Tanpa keluhan-masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa

disertai kelelahan ataupun sesak napas.

2. Derajat 2 : Ringan-aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas,

tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang.

3. Derajat 3 : Sedang-aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak napas,

tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan.

4. Derajat 4 : Berat-tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada

saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas

walaupun aktivitas ringan.

C. ETIOLOGI

Berdasarkan klasifikasi etiologi dikelompokkan berdasarkan faktor etiologi eksterna

maupun interna.

1. Faktor eksterna (dari luar jantung) : hipertensi renal, hiperteroid, dan anemia

kronis/berat.

2. Faktor interna (dari dalam jantung) :

a. Disfungsi katup : Venticular Septum Defekct (VSD), Atria Septum Defect

(ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.

b. Disritmia : atrial vibrilasi, ventrikel vibrilasi dan heart block.

c. Kerusakan miokard : kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.

d. Infeksi : endokarditis bacterial sub-akut.

 Penggolongan penyebab gagal jantung menurut apakah gagal jantung tersebut

menimbulkan gagal yang dominan sisi kiri atau gagal dominan sisi kanan.

1. Dominan sisi kiri : penyakit jantung iskemik, amiloidosis jantung, penyakit

jantung hipertensif, penyakit katup aorta, penyakit katup mitral, miokarditis,

kardiomiopati, keadaan curah tinggi (anemia ,tirotoksikosis, fistula

arteriovenosa).

2. Dominan sisi kanan : gagal jantung kiri, penyakit jantung kongenital (VSD,

PDA), penyakit paru kronis, stenosis katup pulmonal, penyakit katup trikuspid,

hipertensi pulmonal, emboli pulmonal masif (Majid, 2017).

D. MANIFESTASI KLINIS

Berikut adalah manifestasi klinis dekompensasi codis, antara lain (Majid, 2017) :

1. Tanda dominan : Meningkatnya volume intravaskuler. Kongestif jaringan akibat

tekanan arteri dan vena meningkat karena penurunan curah jantung. Manifestasi

kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan yang terjadi di ventrikel.

2. Gagal jantung kiri : Kongesti paru menonjol, hal ini disebabkan ketidakmampuan

ventrikel kiri memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang

terjadi yaitu :

a Dispnea, terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu

pertukaran gas, bisa juga terjadi ortopnea. Beberapa pasien bisa mengalami

kondisi ortopnea pada malam hari yang sering disebut Paroksimal Nokturnal

Dispnea (PND).

b Batuk.

c Mudah lelah karena curah jantung berkurang dan menghambat jaringan dari

sirkulasi normal, serta terjadi penurunan pada pembuangan sisa dari hasil
 katabolisme yang diakibatkan karena meningkatnya energi yang digunakan saat

bernafas dan terjadinya insomnia karena distress pernafasan.

d Kegelisahan dan kecemasan akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat

kesakitan saat bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi

bagaimana semestinya.

3. Gagal jantung kanan

a Kongestif pada jaringan perifer dan jaringan viseral.

b Edema ekstrimitas bawah, biasanya edema pitting, penambahan berat badan.

c Hepatomegali dan nyeri tekan pada abdomen di kuadran kanan atas, terjadi

karena adanya pembesaran vena di hepar.

d Anoreksia dan mual, terjadi karena adanya pembesaran vena dan statis vena di

dalam rongga abdomen.

e Nokturia (sering kencing malam

hari). f Kelemahan.

E. PATOFISIOLOGI

Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Apabila curah

jantung berkurang, maka sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung

untuk tetap mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal

untuk dapat mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup

jantung-lah yang harus menyesuaikan diri untuk tatap bisa mempertahankan curah

jantung.

Volume sekuncup merupakan jumlah darah yang dipompa pada setiap jantung

berkontraksi, hal ini tergantung pada 3 faktor, yaitu: preload (jumlah darah yang

mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh

panjangnya regangan serabut jantung), kontraktilitas (beracuan pada perubahan

 kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan

panjang serabut jantung dan kadar kalsium), afterload (mengacu pada besarnya

tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan

tekanan).

Tubuh mengalami beberapa adaptasi pada jantung dan hal ini terjadi secara

sistemik, jika terjadi gagal jantung. Volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam

kedua ruang jantung meningkat, apabila terjadi pengurangan volume sekuncup kedua

ventrikel akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat. Hal

ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan

menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Akan terjadi dilatasi ventrikel jika

kondisi ini berlangsung lama. Pada saat istirahat, cardiac output masih bisa berfungsi

dengan baik, akan tetapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama

(kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik.

Yang pada akhirnya tekanan kapiler akan meningkat dan menyebabkan transudasi

cairan serta timbul edema paru atau edema sistemik (Oktavianus & Rahmawati,

2014).

F. PATHWAY

Peradangan dan Faktor sistemik (hipoksia,

Aerterosklerosis coroner Hipertensi
penyakit miokard anemia)

Aliran ke miokard terganggu Nikrosis sel

Kelainan miokardium otot jantung Pasokan oksigen ke
jantung menurun
Hipoksia miokard
Penurunan Hipertrofi
serabut Metabolisme aerob
Infark miokard otot,dan terganggu
kontraktilitas
ventrikel
jantung Kontraktilitas jantung menurun
Peningkatan beban

Penurunan curah jantung

Decompensasi
Cordis
 Kelemahan, Intoleransi aktivitas
gangguan aktivitas Disfungsi Disfungsi Tekanan
Renal flow menurun ventrikel kiri ventrikel kanan diastole naik
ben
Back failure Kongesti vena Bendungan
sistemik atrium kanan
Tekanan vena Suplai O2 ke
RAA meningkat pulmonalis otak Odema Bendungan
meningkat menurun perifer vena sistemik
Aldeosteron
meningkat Tekanan Aliran darah ke
kapiler paru jantung tidak Ganggua Splenomegali, Kongesti
meningkat adekuat n hepatomegali visera dan
ADH
meningkat integritas jaringan
kulit Mendesak perifer
Edema paru Sinkop
Retensi diafragma
Gangguan perfusi jaringan perifer
Sesak nafas
Na+H2O Gangguan Ronchi Pembesaran
pertukara basah vena dan
Dyspnea
Kelebiha n gas statis di
n volume Iritasi Ketidakefektian pola nafas rongga
cairan mukosa abdomen
Nyeri
paru
Anoreksia
Reflek batuk
Ketidakseimbanga Penurunan
Ketidakefektian nafsu makan
bersihan jalan Penumpukan sekret n nutrisi kurang
nafas dari kebutuhan
G. KOMPLIKASI

Berikut komplikasi yang dapat terjadi menurut (Wijaya & Putri 2013) antara lain :

1. Adema paru akut dapat terjadi akibat gagal jantung kiri.

2. Syok kardiogenik.

Akibat penurunan dari curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke

organ vital (jantung dan otak).

3. Episode trombolik.

Thrombus terbentuk akibat imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi, trombus

dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah.

4. Efusi pericardial dan tamponade jantung.

Masuknya cairan ke kantung pericardium, cairan dapat meregangkan pericardium

sampai ukuran maksimal. Cardiac output menurun dan aliran balik vena ke

jantung.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Nugroho, dkk. 2016, adapun pemeriksaan penunjang pada dekompensasi

cordis antara lain :

1. EKG (elektrokardiogram): untek mengukur kecepatan dan keteraturan denyut

jantung

EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis iskemia dan kerusakan

polamungkin terlihat. Disritmia misalnya takhikardia, fibrilasi atrial. Kenaikan

segmen ST/T persistensi 6 minggu atau lebih setelah imfrak miokrad menunjukkan

adanya aneurime ventricular.

2. Echokardiogram : menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan

bentuk jantung, serta menilaikeadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung.

Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.

 3. Foto rontgen dada : untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan

cairan diparu-paru atau penyakit paru lainnya.

4. Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (Brype nattruretic peptide)

yang pada gagal jantung akan meningkat.

5. Sonogram : dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik perubahan dalam

fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.

6. Skan jantung : tindakan penyuntikan fraksi san memperkirakan pergerakan

dinding.

7. Katerisasi jantung : tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung sisi kanan, sisi kiri, dan stenosis katup atau

insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikan kedalam

ventrikel menunjukkan ukuran normal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.

I. PENATALAKSANAAN

Ada beberapa penatalaksanaan decompensasi cordis. Tidak ada pengobatan secara

spesifik untuk proses penyembuhan penyakit gagal jantung, akan tetapi secara umum

ada beberapa penatalaksanaan pengobatan untuk gagal jantung adalah sebagai berikut

(Nurarif, 2015) :

1. Perawatan

a Tirah baring/bedrest

Kerja jantung dalam keadaan dekompensasi harus benar-benar dikurangi,

mengingat kebutuhan oksigen yang relatif meningkat.

b Pemberian oksigen

Pemberian oksigen secara rumat biasanya diperlukan 2 liter/menit dalam keadaan

sianosis sekali dapat lebih tinggi.

 c Diet

Umumnya diberikan makanan lunak dengan rendah (pembatasan) garam. Jumlah

kalori sesuai kebutuhan, pasien dengan gizi kurang diberi makanan tinggi kalori

tinggi protein. Cairan diberikan 80-100 ml/kgBB/hari.

2. Pengobatan medik

a Digitalisasi

Digitalis akan memperbaiki kerja jantung dengan memperlambat

dan memperkuat kontraksi jantung serta meninggikan curah jantung.

Dosis digitalis :

1) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5-2 mg dalam 4-6 dosis selama 24 jam

dan dilanjutkan 2 x 0,5 mg selama 2-4 hari.

2) Cedilanid IV 1,2-1, 6 mg dalam 24 jam.

Dosis penunjang untuk gagal jantung : digoksin 0,25 mg sehari untuk pasien

usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan. Dosis penunjang digoksin untuk

fibrilasi atrium 0,25 mg.

b Diuretik

Diuresis dapat mengurangi beban awal (preload), tekanan pengisian yang

berlebihan dan secara umum untuk mengatasi retensi cairan yang berlebihan. Yang

digunakan : furosemid 40-80 mg. Pemberian dosis penunjang bergantung pada

respon, rata-rata 20 mg sehari.

c Vasodilator

Obat vasodilator menurunkan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri dan

menghilangkan bendungan paru serta beban kerja jantung jadi berkurang.

 Preparat vasodilator yang digunakan :

1) Nitrogliserin 0,4–0,6 mg sublingual atau 0,2–2 mg/kgBB/menit IV

2) Nitroprusid 0,5 – 1 mg/kgBB/menit IV

d Pengobatan penunjang lainnya bersifat

simptomatik

1) Jika terjadi anemia, maka harus ditanggulangi dengan pemberian sulfa ferosus,

atau tranfusi darah jika anemia berat.

2) Jika terdapat infeksi sistemik berikan antibiotik

Untuk penderita gagal jantung anak-anak yang gelisah, dapat di-berikan

penenang; luminal dan morfin dianjurkan terutama pada anak yang gelisah.

(Long, Barbara C, Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan, 2013).

3) Operatif

Pemakaian Alat dan Tindakan Bedah antara lain :

a. Revaskularisasi (perkutan, bedah).

b. Operasi katup mitral.

c. Aneurismektomi.

d. Kardiomioplasti.

e. External cardiac support.

f. Pacu jantung, konvensional, resinkronisasi pacu jantung biventricular.

g. Implantable cardioverter defibrillators (ICD).

h. Heart transplantation, ventricular assist devices, artificial heart.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Biodata Pasien

Pada pengkajian identitas hal yang perlu dikaji diantaranya, nama atau inisial

klien, umur, nomor register, agama, alamat, pendidikan terakhir, pekerjaan,

tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa medis. Penyakit dekompensasi

cordis dapat teradi pada laki-laki maupun perempuan, namun laki-laki

memiliki resiko yang lebih tinggi, biasanya klien berusia lebih dari 40 tahun

(Purbianto, 2013).

2. Keluhan Utama

Pada pengkajian keluhan utama ini dibagi menjadi dua yaitu, keluhan utama

saat masuk rumah sakit dan keluhan utama saat pengkajian. Menurut

Sulistyowati, 2015 pada pasien dekompensasi codis keluhan utama yang

dirasakan antara lain :

• Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat)

• Palpitasi atau berdebar-debar

• Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak napas saat

beraktivitas, batuk (hemoptoe)

• Tidak nafsu makan, mual, dan muntah

• Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan)

• Serangan timbul mendadak/sering kambuh

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat penyakit dahulu pada pasien dengan gagal jantung kongestif perlu

dikaji adanya faktor resiko seperti hipertensi kronis, DM, serangan IMA
 terdahulu, angina, infark miokard kronis, bedah jantung, distritmia atau

adanya kelainan jantung bawaan termasuk kelainan katup (Udjianti, 2013).

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan

tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan gejala

gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk,

dan edema pulmonal akut. Umumnya penyakit bermula perlahan sampai

muncul keluhan sesak nafas disertai nyeri dada serta keharusan menggunakan

bantal tinggi dan adanya intoleransi aktivitas dengan manifestasi kelelahan

atau dada semakin berdebar setelah melakukan aktivitas tertentu atau bahkan

aktivitas ringan sekalipun. (Wijaya & Putri, 2013).

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tanyakan pasien penyakit yang pernah dialami oleh kelurga. Perlu dikaji juga

mengenai kebiasaan keluarga yang kurang sehat yang bisa menjadi faktor

presdiposisi terjadinya gagal jantung seperti merokok, kebiasaan makan

makanan yang banyak mengandung lemak dan kolestrol maupun aktifitas

olahraga yang tidak teratur atau bahkan tidak pernah dilakukan. Ada kalanya

dalam anggota keluarga pasien ada yang menderita penyakit jantung

(hipertensi, penyakit jantung coroner) maupun DM. Bila ada keluarga yang

meninggal tanyakan penyebab meninggalnya. Penyakit jantung pada orang

tuanya juga menjadi faktor utama untuk penyakit jantung iskemik pada

keturunannya (Ardiansyah, 2012).

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien dengan dekompensasi codis mungkin bermukim di daerah yang tingkat

polusi udaranya tinggi. Polusi ini bukan sebagai penyebab timbulnya penyakit
 tapi bisa memperberat keadaan penyakit atau pada lingkungan yang polusi

udaranya kotor.

7. Pola Aktivitas dan Latihan

Klien mengalami dyspnea atau nyeri dada/dada berdebar-debar pada saat

melakukan aktifitas ataupun istirahat (Padila, 2012).

8. Riwayat Psikososial

Pada riwayat psikososial, kita perlu mengkaji cara yang biasa digunakan

pasien untuk menangani stress. Perawat meninjau tentang keyakinan pasien,

ritual dan praktik keagamaan. Pengkajian perubahan psikologi yang

disebabkan oleh adanya ketidakefektifan pola nafas antara lain klien merasa

pasrah terhadap penyakit yang dideritanya, merasa cemas, dan terdapat

perubahan perilaku. Pada pola interaksi, klien dapat berkomunikasi dengan

baik walaupun dengan suara yang pelan karena merasakan sesak pada

dadanya. Sedangkan pada pola nilai dan kepercayaan klien jarang melakukan

ibadah dikarenakan setiap kali bergerak klien merasakan sesak dan lemas,

sehingga menyebabkan klien menjadi malas untuk melakukan aktivitas

(Kasron, 2016).

9. Pola Kesehatan Sehari – hari

a Nutrisi

Pasien makan 3x sehari, tetapi terjadi penurunan nafsu makan sehingga

hanya habis setengah porsi saja, ada beberapa pasien yang mempunyai

alergi tethadap makanan seperti, udang, abon, dll. Adanya mual atau

muntah, dan penurunan berat badan. Pasien juga minum air putih kurang

dari 8 gelas perhari (Muttaqin, 2014).

 b Eliminasi

Pada pasien kemungkinan ada kesulitan maupun keluhan saat BAK maupun

BAB. Adanya penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam

hari (nokturnal), diare/ konstipasi. Adanya oliguria merupakan tanda awal

dari syok kardiogenik (Kasron, 2016).

c Istirahat

Adanya keletihan, kelemahan, ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur

dalam posisi duduk tinggi karena merasakan sesak nafas dan sering

terbangun apabila merasakan sesak di malam hari (Padila, 2012).

d Personal Hygiene

Terjadi penurunan kemampuan atau peningkatan kebutuhan untuk

melakukan aktivitas sehari-hari. Kebersihan buruk, bau badan tidak sedap

(Nixson Manurung, 2016).

e Aktivitas

Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit

bernafas. Selama beraktivitas dibantu oleh keluarga maupun perawat karena

merasa badannya lemas dan takut apabila rasa sesaknya kambuh (Nixson

Manurung, 2016).

10. Pemeriksaan Fisik (Muttaqin, 2014)

a Keadaan Umum

Pada pemeriksaan keadaan umum klien dengan dekompensasi cordis

biasanya didapatkan kesadaran yang baik atau compos mentis dan akan

berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi system pusat.

Keadaan bisa umum lemas, tanda-tanda vital apakah abnormal, pada

pernafasan terjadi peningkatan pada saat bernafas karena adanya rasa sesak,
 batuk berdahak/kering, kesadaran composmentis. Vital sign, temperatur

tubuh jarang mengalami gangguan. Tekanan darah mungkin rendah (gagal

pemompaan), normal, ringan atau kronis, tinggi pada kelebihan beban

cairan. Tekanan nadi mungkin menyempit yang menunjukkan penurunan

volume sekuncup, HR meningkat (gagal jantung kiri). takipnea dan nafas

dangkal.

b Pemeriksaan Kepala

Kepala bersih, rambut hitam, tidak ada kelainan bentuk kepala, tidak ada

benjolan pada kepala, tidak ada nyeri tekan pada kepala.

c Pemeriksaan Hidung

Terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat sekret di dalam hidung, tidak

terpasang NGT, tidak ada nyeri tekan pada hidung, jumlah RR > 20 x /

menit.

d Pemeriksaan Mulut

Mukosa bibir telihat kering karena terjadi penurunan nafsu makan dan

kurang minum air putih. Sedangkan pada kemampuan menelan tidak ada

gangguan. Bibir pucat karena kurangnya suplai O2, bibir kering karena

intake nutrisi dan cairan berlebih.

e Pemeriksaan Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen pada telinga, tidak ada nyeri

tekan pada telinga.

f Pemeriksaan Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan pada leher.
g Pemeriksaan Thorax

1) Inspeksi

Inspeksi adanya parut pasca pembedahan jantung. Lihat adanya dampak

penurunan penurunan curah jantung. Klien dapat mengeluh lemah,

mudah lelah, apatis, letargi, kesulitan konsentrasi, defisit memori, dan

penurunan toleransi latihan.

2) Palpasi

Karena peningkatan frekuensi jantung merupakan awal jantung terhadap

stres, bisa dicurigai sinus takikardia dan sering di temukan pada

pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung. Irama lain yang

berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi: kontraksi atrium

prematur, takikardia atrium proksimal, dan denyut ventrikel prematur.

Adanya penurunan dari currah jantung sekucup dan adanya

vasokontriksi perifer mengurangi tekanan nadi, sehingga menghasilkan

denyut yang lemah. Selain itu gagal jantung yang berat akan timbul

pulsus alternans/perubahan denyut arteri.

3) Auskultasi

Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan isi sekuncup. Tanda

fisik yang berkitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat dikenali

dengan mudah dibagian yang meliputi: bunyi jantung ketiga dan

keempat (S3, S4) serta crakles pada paru-paru. S4 atau gallop atrium,

mengikuti kontraksi atrium.

4) Perkusi

Batas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya hipertrofi

jantung (kardiomegali).
h. Pemeriksaan Abdomen

Pada pemeriksaan abdomen kemungkinan terdapat hepatomegali,

splenomegali, dan asites. Ascites, terjadi karena terakumulasinya cairan

pada rongga abdomen akibat peningkatan vena portal sehingga mendorong

cairan serous dan keluar dari sirkulasi portal.

i. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa

menurun bila suplai O2 kurang, kesadaran pasien kompos mentis, nyeri,

sesak, disorientasi, bingung, cemas, dan letargi (Bararah dan Jauhar, 2013).

j. Pemeriksaan Integumen

Pada pasien akan ditemukan turgor kulit menurun, kuku pucat atau

sianotik dengan pengisian kapiler lambat, kulit pucat, sianosis, karena

mengalami penurunan intake nutrisi (Bararah dan Jauhar, 2013).

k. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Klien akan mengalami penurunan pergerakan ekstremitas, edema, dan

tonus otot menurun setiap kali bergerak klien merasakan sesak dan lemas,

sehingga menyebabkan klien menjadi malas untuk melakukan aktivitas.

Adanya keterbatasan mobilitas fisik dan keterbatasan mempertahankan

suara karena distress pernafasan, adanya edema ekstremitas menandakan

adanya retensi cairan yang parah (Muttaqin, 2014).

l. Pemeriksaan Genetalia

Tidak terdapat hemoroid, dan kemungkinan terpasang kateter. Keadaan

bersih dan tidak terdapat tanda-tanda iritasi kulit, tidak ada penyakit kulit.
m. Sistem Pernafasan

Pengkajian yang di dapat adalah adanya tanda kongesti vaskular pulmonal

akut. Crackles atau ronki basah halus secara umum terdengar pada dasar

posterior paru.

Gejala:

1) Dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa

bantal

2) Batuk dengan/tanpa sputum

3) Riwayat penyakit paru kronis

4) Penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen atau

medikasi Tanda:

1) Pernapasan takipnea, nafas dangkal, pernapasan laboral, penggunaan

otot aksesoris

2) Pernapasan nasal faring

3) Batuk kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus

dengan tanpa sputum

4) Sputum: mungkin bercampur darah, merah mudah/berbuih edema

pulmonal

5) Bunyi napas: mungkin tidak terdengar dengan krekels banner dan mengi

6) Fungsi mental: mungkin menurun, letargi, kegelisahan, warna kulit

pucat/sianosis (Wijaya & Putri, 2013).

n. Sistem

Kardiovaskuler

Gejala:

1) Riwayat hipertensi, episode gagal jantung kanan sebelumnya

2) Penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok

septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu kuat

(pada gagal jantung kanan)

Tanda:

1) Tekanan darah mungkin menurun (gagal pemompaan)

2) Tekanan nadi menunjukan peningkatan volume sekuncup

3) Frekuensi jantung takikardia ( gagal jantung kiri)

4) Irama jantung: sistemik, misalnya: fibrilasi atrium, kontraksi

ventrikelprematur/takikardia blok jantung

5) Nadi apikal disritmia

6) Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diasnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2

mungkin lemah

7) Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup atau

insufisiensi

8) Nadi: nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat

terjadi, nadi sentral mungkin kuat, misal: nadi jugularis coatis abdominal

terlihat.

9) Hepar: pembesaran/dapat teraba, reflek hepato jugularis

10) Bunyi napas: krekel, ronchi

11) Distensi vena jugularis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang dapat diambil pada pasien dengan dekompensasi cordis

adalah :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk, edema

paru, dan penumpukan sekret.

2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sesak nafas, keletihan otot

pernafasan, edema paru dan pengembangan paru kurang optimal.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pulmonal, tekanan kapiler

paru meningkat, dan peningkatan tekanan cairan alveoli.

4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemi miokard, kontakbilitas dan

volume sekuncup jantung.

5. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan hipoksia jaringan, dyspnea, dan

tekanan diastole meningkat.

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan antara suplai dan kebutuhan oksigen

(hipoksia) dan fatigue/kelemahan .

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual, muntah, dispnea saat makan, pembesaan rongga abdomen, dan penurunan

nafsu makan.

8. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai oksigen kejaringan

menurun.

9. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan odema perifer

10. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glumerulus/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air.

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

KEPERAWATAN
1. Diagnosa : NOC : NIC : 1. Mengetahui
Ketidakefektifan bersihan - Respiratory status : ventilator Airway Management adakah
jalan nafas berhubungan - Respiratory status : 1. Kaji frekuensi dan perubahan pada
dengan reflek batuk, dan Airway patency kedalaman pernafasan pola pernafasan
penumpukan sekret pada - Aspiration control 2. Auskultasi suara nafas, klien
jalan nafas. Kriteria Hasil : catat adanya suara 2. Indikasi dasar
Definisi : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif tambahan adanya
Ketidakmampuan untuk dan suara nafas yang bersih, tidak gangguan
3. Berikan posisi semi fowler
membersihkan sekret atau ada sianosis dan dyspneu (mampu saluran
4. Lakukan fisioterapi dada,
obstruksi saluran napas menegluarkan sputum, mampu pernafasan
jika perlu
guna mempertahankan bernafas dengan mudah, tidak ada 3. Meningkatkan
5. Dorong klien untuk
jalan napas yang bersih. pursed lips). penggembangan
mengeluarkan secret
Batasan Karakteristik : 2. Menunjukkan jalan nafas yang paru
dengan batuk dan latih
- Tidak ada batuk paten (klien tidak merasa tercekik, 4. Membantu
cara batuk efektif
- Perubahan frekuensi irama nafas, frekuensi pernafasan mengeluarkan
6. Kolaborasi dengan tim
nafas dalam rentang normal, tidak ada sekret
medis dalam pemberian
- Perubahan irama nafas suara nafas abnormal). 5. Memperlancar
obat
- Penurunan bunyi nafas 3. Mampu mengidentifikasi dan saluran jalan
- Sianosis mencegah factor yang dapat napas
- Sputum dalam jumlah menghambat jalan nafas. 6. Mengoptimalkan
yang berlebih pola pernafasan
- Dispneu klien
- Batuk tidak efekif
Faktor yg berhubungan :
- Lingkungan : perokok
pasif, mengisap asap,
merokok
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mucus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, dan benda
asing di jalan nafas.
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
KEPERAWATAN
2. Diagnosa : NOC : NIC : 1. Mengetahui
Ketidakefektifan pola nafas - Respiratory Status: Ventilation Airway Management apakah ada
berhubungan dengan sesak - Respiratory Status: 1. Monitor TD, nadi, suhu, keabnormalan
nafas, edema paru dan Airway patency warna, dan kelembaban pada vital sign
pengembanganparu kurang - Vital sign Status Status: Vital Sign kulit 2. Mendapatkan
optimal Kriteria Hasil : 2. Buka jalan nafas, keadekuatan
Definisi : 1. Mendemonstrasikan batuk efektif gunakan teknik chin lift ventilasi
Inspirasi dan/atau ekspirasi dan suara nafas yang bersih, tidak atau jaw thrust bila perlu 3. Membantu
yang tidak memberi ada sianosis dan dyspnea (mampu 3. Jelaskan pada pasien dan dalam proses
ventilasi adekuat mengeluarkan sputum, mampu keluarga tentang pernafasan klien
Batasan Karakteristik : bernafas dengan mudah, tidak ada penggunaan alat 4. Mengetahui
- Bradipnea pursed lips). tambahan (O2, suction, kebutuhan O2
- Dispnea 2. Menunjuk-kan jalan nafas yang inhalasi) klien
- Perubahan ekskursi dada paten (klien tidak merasakan 4. Monitor respirasi dan 5. Membantu
- Takipnea tercekik, irama nafas, frekuensi status O2 proses
- Penggunaan otot bantu pernafasan dalam rentang normal, 5. Kolaborasi dengan tim pernafasan klien
nafas tidak ada suara nafas abnormal). medis dalam pemberian menjadi lebih
- Penurunan tekanan 3. Tanda-tanda vital dalam rentang oksigen sesuai mudah
inspirasi dan ekspirasi normal (tekanan darah, nadi, kebutuhan klien
- Pernapasan cuping pernafasan).
 hidung
- Pola nafas abnormal
(irama, frekuensi, dan
kedalaman)
Faktor yg berhubungan :
- Ansietas
- Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
- Keletihan
- Deformitas dinding dada
- Nyeri
- Hiperventilasi
- Keletihan otot
pernafasan
- Sindrom hipoventilasi
- Deformitas tulang
- Disfungsi neuromuscular
- Gangguan
muskuloskeletal
- Gangguan neurologis
 (mis, elektroensealogram
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
- Imaturitas neurologis
- Cedera medulla spinalis

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT

KEPERAWATAN HASIL
3. Diagnosa : NOC : NIC : 1. Mengetahui
perkembangan pada
Gangguan pertukaran gas - Respiratory Status: Airway Management
respasi klien
Ventilation
berhubungan dengan edema 1. Monitor rata-rata, kedalaman,
mengenai
- Respiratory Status:
irama dan usaha respirasi.
pulmonal, tekanan kapiler kedalaman dan
Gas exchange
2. Catat pergerakan dada, amati
irama
paru meningkat, dan - Vital sign Status Status: Vital
kesimetrisan, penggunaan
Sign 2. Mengetahui adanya
peningkatan tekanan cairan otot tambahan, retraksi otot
Kriteria Hasil : pergerakan dada
supraclavicular dan
alveoli. dan penggunaan
1. Mendemonstrasikan intercostal
otot bantu nafas.
Definisi : peningkatan ventilasi dan 3. Monitor pola nafas :
3. Adanya pla nafas
Kelebihan atau defisit pada oksigenasi yang adekuat bradipena, takipenia,
yang abnormal
oksigenasi dan/atau 2. Memelihara kebersihan paru- kussmaul, hiperventilasi,
pada klien dan
eliminasi paru dan bebas dari tanda- cheyne stokes, biot. mencegah dan
karbondioksida pada tanda distress pernafasan 4. Monitor respirasi dan status menangani masalah
membrane alveolar-kapiler. 3. Tidak ada sianosis dan O2, dan AGD klien. tersebut.
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu bernafas 5. Auskultasi suara nafas, catat 4. Mengetahui O2
dengan mudah, tidak ada adanya suara tambahan. yang dibutuhkan
- Pernafasan abnormal;
pursed lips) kien dan apakah
(mis,. kecepatan, irama,
4. TTV dan AGD dalam AGD sudah normal
kedalaman).
rentang normal 5. Mengetahui adakah
-Warna kulit abnormal
suara nafas
(mis,. Pucat, kehitaman).
tambahan pada
- Penurunan CO2
klien.
- Konfusi
- Sianosis
- Diaphoresis
- Dipsnea
- Hiperkapnia
- Hipoksia
- Nafas cuping hidung
- Gelisah
- Samnolen
- Takikardi
- AGD abnormal
 Faktor yg berhubungan:

- Ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
- Perubahan membran
kapiler-alveolar

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT

KEPERAWATAN HASIL
4. Diagnosa : NOC : NIC : 1. mengetahui adanya
Penurunan curah jantung - Cardiac pump effectiveness Cardiac Care kelainan pada vital
berhubungan dengan iskemi - Circulation status 1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan sign
miokard, kontakbilitas dan - Vital sign status RR 2. mengantisipasi
volume sekuncup jantung. Kriteria Hasil : 2. Monitor jumlah, bunyi dan mengenai
Definisi : 1. Tanda vital dalam rentang irama jantung perubahan pada
Ketidakadekuatan darah normal 3. Evaluasi adanya nyeri dada kardiovaskuler, S1
yang dipompa oleh jantung 2. Dapat mentoleransi aktivitas, (intensitas, lokasi, durasi) dan S2 mungkin
untuk memenuhi kebutuhan tidak ada kelelahan 4. Catat adanya tanda dan lemah karena
metabolik tubuh. 3. Tidak ada edema paru, gejala penurunan cardiac menurunnya kerja
Batasan Karakteristik : perifer dan tidak asites output pompa
 Perubahan 4. Tidak ada penurunan 5. Kolaborasi dengan tim medis 3. untuk mengetahui
 frekuensi/irama jantung kesadaran mengenai pemberian obat adanya peningkatan
• aritmia farmakologi kebutuhan oksigen
• bradikardi, takikardi 4. penurunan cardiac
• perubahan EKG output dapat
• palpitasi mengakibatkan
 perubahan preload : penurunan
• penurunan tekanan vena kesadaran
central (central venous 5. pemberian obat
pressure, CVP) yang tepat dapat
• penurunan tekanan arteri menurunkan gejala.
paru(pulmonary artery
wedge pressure, PAWP)
• edema, keletihan
• peningkatan CVP
• distensi vena jugularis
• murmur
• peningkatan BB
 Perubahan afterload :
• kulit lembab
• penurunan nadi perifer
• dispnea
• oliguria
• penurunan resistansi
vascular paru (pulmonary
vascular resistance, PVR)
• penurunan resistansi
vascular Sistemik
(Sistemik vascular
resistance, SVR)
• perubahan warna kulit
 Perubahan kontraktilitas
• batuk, crackle
• ortopnea
• bunyi S3 S4
 Perilaku/ emosi:
• ansietas, gelisah
Faktor yg berhubungan :
- perubahan afterload
- perubahan kotraktilitas
- perubahan frekuensi
jantung
- perubahan preload
 - perubahan irama
- perubahan volume
sekuncup

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT

KEPERAWATAN HASIL
5. Diagnosa : NOC : Pain Control NIC : 1. Untuk mengetahui
Pain Level daerah nyeri, durasi,
Nyeri berhubungan dengan Pain Management
Comfort frekuensi, kualitas
peningkatan hipoksia 1. Lakukan pengkajian nyeri
Level serta faktor yang
jaringan, dyspnea dan secara komprehensi
Kriteria Hasil : dapat menyebabkan
tekanan diastole meningkat. termasuk lokasi,
1. Mampu mengontrol nyeri nyeri
karakteristik, durasi,
Definisi : (tahu penyebab nyeri, mampu 2. Mengurangi rasa
frekuensi, kualitas, dan
Pengalaman sensori dan menggunakan teknik non nyeri
faktor presipitasi
emosional yang tidak farmakologi untuk 3. Mengajarkan klien
2. Beri klien posisi yang
menyenangkan yang muncul mengurangi nyeri, mencari untuk mengalihkan
nyaman
akibat kerusakan jaringan bantuan) dan mengurangi rasa
3. Ajarkan teknik distraksi dan
yang aktual atau potensial. 2. Melapokan bahwa nyeri nyeri apabila nyeri
relaksasi
berkurang dengan timbul
4. Beri masase ringan di daerah
menggunakan managemen
Batasan Karakteristik : nyeri yang nyeri 4. Agar klien merasa
3. Mampu mengenali nyeri 5. Kontrol lingkungan yang nyaman dan nyeri
- Perubahan selera makan
(skala, intensitas, frekuensi, dapat mempengaruhi nyeri dapat berkurang
- Perubahan tekanan darah
dan tanda nyeri) seperti suhu ruangan, 5. Menciptakan suasana
- Sikap melindungi area 4. Menyatakan rasa nyaman pencahayaan, dan yang nyaman bagi
nyeri setelah nyeri berkurang kebisingan klien
- Perubahan psisi untuk 6. Berikan analgesik untuk 6. Untuk mengurangi
menghindari nyeri mengurangi nyeri rasa nyeri
- Melaprkan nyeri secara
verbal
- Gangguan tidur

Faktor yg berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TT
KEPERAWATAN HASIL
6. Diagnosa : NOC : NIC : 1. Mengetahui vital sign
- Energy conservation Activity Terapy klien, apakah terjadi
Intoleransi aktivitas
- Activity tolerance 1. Observasi TTV keabnormalan
berhubungan dengan antara
- Self care : ADLS 2. Kaji kemampuan klien dalam 2. Mengetahui
suplai dan kebutuhan
Kriteria Hasil : mobilisasi kemampuan klien
oksigen (hipoksia) dan
1. Mampu melakukan aktifitas 3. Ajarkan klien bagaimana dalam mobilisasi
fatigue/kelemahan.
sehari-hari (ADLs) secara cara mengubah posisi dan 3. Memberikan
Definisi : mandiri berikan bantuan jika perlu informasi dan
Ketidakcukupan energi 2. Tanda-tanda vital normal 4. Anjarkan pasien tentang mempermudah klien
psikologis atau fisiologis 3. Mampu berpindah dengan teknik ambulasi dalam mengubah
untuk melanjutkan atau atau tanpa bantuan alat 5. Kolaborasi dengan tenaga posisi
menyelesaikan aktifitas 4. Berpartisipasi dalam aktifitas rehabilitasi medik dalam 4. Untuk mendukung
kehidupan sehari-hari yang fisik tanpa disertai merencanakan program terapi kekuatan otot, daya
harus/yang ingin dilakukan. peningkatan tekanan darah, yang tepat. tahandan fleksibelitas
nadi, dan RR. 5. Memberikan
Batasan Karakteristik :
tindakan perawatan
- Respon tekanan darah lebih lanjut terhadap
abnormal terhadap klien.
aktifitas
- Ketidaknyamanan setelah
aktifitas
- Dipsnea setelah
beraktifitas
- Menyatakan merasa lelah
- Menyatakan merasa lemah
Faktor yg berhubungan :

- Tirah Baring atau

imobilisasi
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
- Gaya hidup yang
dipertahankan.
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

7. Diagnosa : Tujuan : setelah dilakukan NIC : 1. Mengetahui apakah

Ketidakseimbangan nutrisi tindakan keperawatan selama Nutritional Management klien alergi terhadap
kurang dari kebutuhan tubuh 2x24 jam diharapkan 1. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan penurunan NOC : makanan 2. Memenuhi kebutuhan
intake makanan. - Nutritional Status 2. Monitor jumlah nutrisi nutrisi yang seimbang
Definisi : asupan nutrisi tidak - Nutritional status : food dan kandungan kalori 3. Dengan pengetahuan
cukup untuk memenuhi and fluid 3. Berikan informasi yang baik terkait
keperluan metabolisme tubuh. - Intake terkait kebutuhan nutrisi akan
Batasan karakteristik : - Nutritional status : nutrient nutrisi memotivasi klien
- Kram abdomen intake 4. Anjurkan klien untuk untuk meningkatkan
- Nyeri abdomen - Weight control membuat catatan pemenuhan nutrisi
- Kurang makanan Kriteria Hasil : makanan harian 4. Untuk mengetahui
- Kurang minat pada makanan 1. Mampu mengidentifikasi 5. Kolaborasi dengan ahli nutrisi yang telah
- Berat badan 20% atau lebih kebutuhan nutrisi gizi untuk menentukan dikonsumsi
dibawah rentang berat badan 2. Adanya peningkatan berat jumlah kalori dan 5. Untuk memenuhi
ideal badan sesuai dengan tujuan nutrisi yang kebutuhan nutrisi
 - Bising usus hiperaktif 3. Tidak ada tanda-tanda dibutuhkan pasien sesuai yang
- Diare malnutrisi dibutuhkan
- Kurang minat pada makanan 4. Tidak terjadi penurunan
- Kram abdomen berat badan yang berat
- Membrane mukosa pucat
- Nyeri abdomen

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

8. Diagnosa : Tujuan : setelah dilakukan NIC : 1. Mengetahui adanya

Gangguan perfusi jaringan tindakan keperawatan selama Peripheral keabnormalan pada
perifer berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan vital sign
Sensation Management
suplai oksigen ke jaringan NOC : 2. Mengetahui
1. Monitor tanda-tanda
menurun. - Circulation Status perubahan sensari
vital : TD, nadi,
Definisi : - Tissue Perfusion yang menandakan
respirasi, suhu, minimal
Penurunan sirkulasi darah ke : Cerebral/perifer adanya kelainan.
tiap 15 menit sampai
perifer yang dapat mengganggu Kriteria Hasil : 3. Mencegah terjadinya
keadaan pasien stabil.
kesehatan. integritas kulit
1. Mendemonstrasikan status 2. Monitor adannya daerah
Batasan karakteristik : 4. Mencegah terjadinya
sirkulasi yang ditandai
yang hanya peka
- Tidak ada nadi komplikasi
dengan :
terhadap
5. Membantu
panas/dingin/tajam/tum
- Perubahan fungsi motorik a Tekanan systole pul. penanganan dan
- Perubahan karakteristik kulit dandiastole dalam 3. Instruksikan keluarga mencegah terjadinya
(warna, elastisitas, rambut, rentang yang diharapkan untuk mengobservasi komplikasi/keparahan
kelembapan, kuku, sensasi, b Tidak ada kulit jika ada isi/laserasi kondisi klien.
suhu). ortostatikhipertensi 4. Batasi gerakan pada
- Perubahan tekanan darah c Tidk ada tanda tanda kepala, leher, dan
diekstremitas peningkatan tekanan punggung
- Waktu pengisian kapiler >3 intrakranial (tidak lebih 5. Kolaborasi dengan tim
detik klaudikasi dari 15 mmHg) medis mengenai
- Penurunan nadi 2. Mendemonstrasikan pemberian terapi dan
- Edema kemampuan kognitif yang pengobatan sesuai
- Nyeri ekstremitas ditandai dengan : indikasi.
a Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
b Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c Memproses informasi
d Membuat keputusan
dengan benar
3. Menunjukkan fungsi
 sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan
gerakan involunter.

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

9. Diagnosa : Setelah dilakukan tindakan NIC : 1. Agar dapat merasa
Resiko kerusakan integritas kulit selama (2x24 jam) diharapkan Pressure Management nyaman
berhubungan dengan odema NOC : 1. Anjurkan klien untuk 2. Menghindari
perifer. - Tissue Integrity : skin and menggunakan terjadinya iritasi pada
Definisi : mucous membranes pakaian longgar kulit
Perubahan/gangguan epidermis - Status nutrisi 2. Jaga kebersihan kulit 3. Mengetahui adanya
dan atau dermis - Tissue perfusion perifer agar tetap bersih dan luka pada kulit
Batasan karakteristik : - Dialysis access integrity kering 4. Mempertahankan
- Gangguan pada bagian tubuh Kriteria hasil : 3. Monitor kulit akan kebutuhan nutrisi
- Kerusakan permukaan kulit 1. Integritas kulit yang baik bisa adanya kemerahan klien
(epidermis) dipertahankan (sensasi, 4. Monitor status nutrisi 5. Mendapatkan intake
Faktor yang berhubungan : elastisitas, temperatur, pasien makanan yang sesuai
Eksternal hidrasi, pigmentas) 5. Kolaborasi dengan
 Zat kimia, radiasi 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit ahli gizi untuk
 Usia yang ekstrim 3. Perfusi jaringan baik pemberian tinggi
  Kelembaban 4. Menunjukkan pemahaman protein, mineral dan
 Hipertermi dalam proses perbaikan kulit vitamin
 Hipotermia dan mencegah terjadinya
 Imobilitasi cedera berulang
fisik Internal 5. Mampu melindungi kulit dan
 Perubahan status cairan kelembapan kulit dan

 Perubahan pigmentasi perawatan alami

 Perubahan turgor 6. Menunjukkan proses

 Faktor perkembangan penyembuhan luka

 Kondisi ketidakseimbangan
 Penurunan imunologis
 Penurunan sirkulasi
 Kondisi gangguan metabolic

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

10. Diagnosa : Setelah dilakukan tindakan selama NIC :
Kelebihan volume cairan (2x24 jam) diharapkan Fluid management 1. Untuk
berhubungan dengan gangguan NOC : 1. Pertahankan catatan perkembangan
mekanisme regulasi (Odema) - Electrolit and acid base intake dan output yang keadaan klien
Definisi : balance akurat 2. Mengetahui
Keadaan dimana seorang - Fluid balance 2. Monitor vital sign keadaan klien
individu mengalami atau - Hydration 3. Kaji lokasi dan luas 3. Untuk mengetahui
beresiko mengalami kelebihan Kriteria Hasil : edema edema pada tubuh
cairan intraseluler atau 1. Terbebas dari edema, efusi, 4. Monitor indikasi klien
interstisial. anaskara retensi/kelebihan cairan 4. Membantu dalam
Batasan karakteristik : 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada 5. Monitor status nutrisi penatalaksanaan
- Perubahan elektrolit dyspnea/ortopneu 6. Berikan diuretik sesuai yang sesuai
- Gangguan elektrolit 3. Terbebas dari kelelahan, intruksi 5. Mengetahui
- Anasarka kecemasan/kebingungan 7. Monitor tanda dan kebutuhan nutrisi
- Ansietas 4. Menjelaskan indikator gejala dari odema klien
- Edema kelebihan cairan 8. Kolaborasi pemberian 6. Untuk
- Oliguria obat perkembangan
- Efusi pleura keadaan klien
Faktor yang berhubungan : 7. Mengetahui tanda
- Gangguan mekanisme dan gejala edema
regulasi 8. Sebagai
- Kelebihan asupan cairan penatalaksanaan
- Kelebihan asupan natrium untuk
- Oliguria penyembuhan
- Gelisah penyakit
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pengelolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah ditentukan,

meliputi tindakan dependent, independent, dan interdependent, usaha tersebut

dilakukan untuk membantu klien dalam mencegah masalahnya serta membantu untuk

memenuhi kebutuhan klien. Tahap pelaksanaan dilakukan berdasarkan rencana

tindakan yang telah ditentukan pada tahap perencanaan dan juga harus disesuaikan

dengan kondisi klien saat dilakukan tindakan.

VI. EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, tahap ini

dimaksudkan untuk menilai apakah tujuan, kriteria hasil sudah tercapai atau belum

dan untuk melakukan pengkajian ulang. Evaluasi berhasil bila tujuan dan kriteria hasil

sudah tercapai, begitu pula sebaliknya.

 DAFTAR PUSTAKA

Amin Nurarif Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC jilid 1. Jogjakarta : MediAction.

Ardiansyah, Muhammad. 2012. Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Yogyakarta : DIVA Press.

Aronson, Philip. I & Ward, Jeremy. P. T. 2014. Sistem Kardiovaskuler. Edisi kelima. Jakarta:
Erlangga.

Bangsawan, M & Purbianto. 2013. Faktor Resiko Yang Mempengaruhi Terjadinya

Komplikasi Gagal Jantung Pada Klien Hipertensi. Vol ix No 2. Diakses dari http
://ejurnal.poltekkes-tjk.ac.id/index.php/JKEP/article/view/342 pada 03 Mei 2020 pukul
13.45.

Bararah, Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat

Profesional. Jakarta: Prestasi Pustaka Publisher. Diakses dari https://books.google.co,id
pada tanggal 03 Mei 2020 pukul 16.00.

Bulecheck, Gloria M., dkk. (2018). Nursing Interventions Classifications (NIC). Edisi
ketujuh. Missouri : Mosby Elsevier.

Hariyanto, A & Sulistyowati, R. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah 1 : dengan
diagnose NANDA international. Yogyakarta : AR-RUZZ MEDIA.

Herdman. T.H., & Kamitsuru,S. (2018). Nanda International Diagnosis Keperawatan

Definisi & Klasifikasi 2018-2020. Edisi 11. Jakarta : EGC

Kasron. 2016, Buku Ajar Keperawatan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Trans Info Media.

Long, Barbara C. 2013. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan).
Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan.

Majid, Abdul. 2017, Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Ganguuan Sistem
Kardiovaskular. Yogaykarta: Pustaka Baru Press

Manurung, Nixson. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Sistem Respiratory. Jakarta : CV.
Trans Info Media.
Morton, et al. 2012. Volume 1 Keperawatan Kritis Pendekatan Asuhan Holistik. Jakarta :
Kedokteran EGC.

Muttaqin, A. 2014. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler.

Jakarta: Salemba Medika.

New York Heart Association (NYHA) Fungsional Classification. 2016, diakses dari
<http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/Class
es-of-Heart-Failure UCM 306328 Article.jsp> pada 03 Mei 2020, jam 15.30.

Nugroho, dkk. 2016. Teori Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta : Nuha
Medika.

Oktavianus & Rahmawati, Alvyana Nadya. 2014, Patofisiologi Kardivaskuler. Yogyakarta:

Graha Ilmu.

Padilla. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika.

Sudoyo, Aru W, dkk. 2012. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi VI. Jakarta : Interna
Publishing.

Udjianti, W. J. 2013. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika.

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha
Medika.