PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
Alamat : Jalan Desa Trimoharjo Kec. Semendawai Suku III Kab. OKU Timur
Kode Pos 32185

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH JENJANG SD
DARI KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN KEPADA KEPALA SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Pada hari ini Rabu tangga 24 bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah diadakan Serah Terima
Ijazah Jenjang SD. Bertempat di kantor Korwilcam Semendawai Suku III, antara :

1. Nama : IMAM MAHSUN,SPd.I

Nip : 19710112 199411 1002
Pangkat/Golongan : Pembina / IV .a
Jabatan : Koordinator Wilayah Kecamatan SEMENDAWAI SUKU III
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : KATEMAN, S.Pd.SD

Nip : 19630413 198508 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk 1 / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 02 Jaya Mulya
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Diadakan Penyerahan Blanko Ijazah Jenjang SD dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sebanyak
28 lembar. ( No. 104075 s.d No. 104102 )
Jenis dan jumlah yang diserahkan sudah diperiksa oleh kedua belah pihak dan dalam keadaan baik
dan cukup.

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan setelah semuanya ditanda tangani oleh pihak – pihak
yang bersangkutan dan saksi – saksi, kemudian :
- 1 lembar (asli) disampaikan kepada Pihak Pertama;
- 1 lembar (kedua) disampaikan kepada Pihak Kedua;
- 1 lembar (ketiga) disampaikan ke Disdikbud Kab. OKU Timur dibendel satu kecamatan pada map
berlubang.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KATEMAN, S.Pd IMAM MAHSUN,SPd.I

NIP. 19630413 198508 1 001 NIP.19710112 199411 1002

SAKSI – SAKSI NAMA TANDA TANGAN

1. DARI KORWILCAM Yusup. ……………………….

2. DARI SEKOLAH G Maryanto ……………………….