ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.

C G1 P0 A0

DI RUANG BERSALIN DUSTIRA

TANGGAL 11 JUNI 2020

Ditujuakn untuk memenuhi salah satu syarat Praktek Klinik Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing: Hj. Purwanti,AMK., S.Pd., M.KM

Disusun Oleh :

Reginna Firdaus

18.089

II B

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny. C G1 P0 A0 DI

RUANG BERSALIN RS.DUSTIRA TANGGAL 11 JUNI 2020

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien

No. Rekam Medik : 1200989876

Ruang / Kelas : Burangrang/2
Tanggal Masuk RS : 11 juni 2020 Pukul : 10.00
Tanggal Dilakukan : 11 juni 2020 Pukul : 11.15

Pengkajian
Nama : Ny.C
TTL / Usia : Bandung - 17 Juli 1991

/ 29 Tahun 1 Bulan 6 Hari

Pendidikan : ( ) SD ( √ ) PT

( ) SMP ( ) Tidak sekolah

( ) SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : ( √ ) Islam ( ) Hindu

( ) Kristen ( ) Budha

( ) Katolik
Suku / Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : ( √ ) Menikah ( ) Tidak Menikah
Alamat : jl.Pacetan no.29 gang hurip rt03 rw11
No. HP / Telp : 0895361011142
Diagnosa Medis : persalinan normal
Cara Pembayaran : ( √ ) Umum ( ) Asuransi
Usia Kehamilan : 39-40 Minggu

2. Idenititas Penanggung Jawab/Pendampingan Persalinan

Nama : Tn. R
TTL / Usia : Bandung, 20 juli 1990
/ 30 tahun 1 bulan 20 hari
 Hubungan dengan Klien : Suami
Pendidikan : ( ) SD ( ) PT
( ) SMP ( ) Tidak sekolah
( √) SMA
Pekerjaan : TNI-AD
Agama : ( √) Islam ( ) Hindu
( ) Kristen ( ) Budha
( ) Katolik
Suku / Bangsa : Sunda
Alamat : jl.Pacetan no.29 gang hurip rt03 rw11
No. HP / Telp : 081896578079

B. PENGKAJIAN PRENATAL

1. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Riwayat Operasi : (√ ) Tidak Ada ( ) Ada

Waktu :
Tempat :
Jenis Operasi :
Riwayat : (√ ) Tidak Pernah ( ) Pernah
Perawatan Waktu :
Tempat :
Diagnosa Medis :
Riwayat Penyakit : ( - ) Penyakit ( - ) HIV
jantung ( - ) Penyakit kelamin
( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit ginjal
( - ) Diabetes ( - ) Anemia sel sabit
Mellitus
( - ) Asma
( - ) Hepatitis

Riwayat Alergi : ( √ ) Tidak Ada ( ) Ada,

( ) Obat, Jenis / Nama :
( ) Makanan, Jenis :
 ( ) Alergen lain :
Riwayat : Jenis / Nama :-
Penggunaan Obat- Dosis :-
obatan Terakhir minum :-

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit : ( - ) Penyakit jantung ( - ) Asma

Keturunan
( - ) Hipertensi
( - ) Diabetes Mellitus
Penyakit Menular : ( - ) TBC
( - ) Hepatitis
( - ) HIV / AIDS
Genogram 3 generasi : -

3. Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : 14 Tahun
Siklus : (√ ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Lama Haid : 5 Hari
Keluhan Haid : ( -) Nyeri / Dismenore
( -) Pre Mentruasi Syndrom
( -) Keluhan Lain :

4. Riwayat Perkawinan Istri dan Suami

Istri Menikah : 1 Kali
Suami Menikah : 1 Kali

5. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Status Obstetri : G1 P0 A0 HPHT : 30 Agustus 2019
TP : 11 juli 2020
Riwayat ANC : ( ) Posyandu Riwayat Imunisasi
( ) Puskesmas Tanggal TT 1 : 7 november 2019
( ) Bidan Tanggal TT 2 : 8 januari 2020
( ) RSIA
( ) RS
Konsumsi Tab.Fe : ( ) Tidak (√ ) Ya,
 (√ ) Teratur
( ) Tidak Teratur
Keluhan : Trimester I:
pusing, morning
sickness

Trimester II:
perubahan kulit,
kram pada kaki, dan
sakit pada bagian
punggung

Trimester III:
mules - mules

Kehamilan Direncanakan : ( √ ) Ya ( ) Tidak

Kehamilan Diinginkan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Pemeriksaan kehamilan saat ANC Terakhir : ( √ ) Ada ( ) Tidak
Tanggal : 5 februari 2020
Bila Ada :
a. Pemeriksaan Fisik :
1) Tinggi Badan : 159 cm
2) Lingkar Lengan Atas : 25 cm
3) Berat Badan sebelum hamil : 56 kg
4) Berat Badan setelah hamil : 61 kg
5) Kenaikan Berat Badan : Trimester I : 55 kg
Trimester II: 58 kg
Trimester III: 61 kg
6) IMT : 24,1 kg/m2 ,
Kategori : normal
7) Pemeriksaan panggul :
8) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 9) Frekuensi dasar DJJ : 144x/menit
10) Pemeriksaan Leopold :
Leopold I : TFU 33 cm , pada fundus teraba bagian janin
bulat tidak melenting
Leopold II : teraba pada bagian kiri teraba bagian-bagian kecil
dari janin dan pada bagian kiri perut ibu, dan teraba teraba
bagian memanjang pada perut ibu sebelah kanan.
Leopold III : bagian terendah teraba bulat, keras dan melenting
tidak bisa digerakkan 1/5
Leopold IV : divergen
DJJ : 144x/mnt, teratur
b. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium : Tidak dilakukan
Diperiksa tanggal : -
a) Urinalisa :-
b) Haemoglobin :-
c) Hematokrit :-
d) Gula Darah :-
2) USG : Tidak dilakukan
Diperiksa Tanggal :-
Interpretasi :-

6. Riwayat Infertilitas (Jika Ada)

Lama : - Tahun
Pengobatan :-
7. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Jenis KB : ( - ) IUD / Spiral ( - ) Tubektomi/Mastektomi

( - ) Pil ( - ) Suntik
( - ) Implant ( - ) Lainnya :
Lama : -
Keluhan : -
Rencana Penggunaan kontrasepsi : PIL
C. PENGKAJIAN PERSALINAN SAAT INI

1. Kala I Persalinan
a. Anamnesis
1) Keluhan Utama atau Alasan Masuk Rumah Sakit :
pasien mengeluh mules-mules
2) Keluhan Saat Dikaji
Pasien mengeluh mules-mules sejak pukul 02.00 dini hari dan gerakan
bayi masih dirasakan.
3) Pengkajian Psikososial, Spiritual dan Budaya
a) Rencana Melahirkan (mencakup keinginan pasien meliputi hal-hal
berikut : )
(1) Pendamping Persalinan : ( ) Ada ( √ ) Tidak Sebutkan :
(2) Orang lain selain pendamping persalinan : ( ) YA (√ )
Tidak
(3) Pakian yang dikenakan : baju daster
(4) Modifikasi Lingkungan : pasien membawa perlengkapan
seperti bantal dan selimut sendiri dan menggunakan sarung
(5) Aktivitas saat persalinan : posisi pasien litotomi
(6) Management ketidaknyamanan : pasien tidak mengetahui cara
relaksasi yang benar agar nyeri berkurang
(7) Perawatan bayi setelah melahirkan
( ) Pemotongan Tali Pusat
( √ ) Inisisiasi Menyusui Dini
( ) Perawatan Mata Bayi
b) Penampilan dan perilaku pendamping persalinan
(1) Interaksi Verbal :
 Apakah pasien bertanya YA
 Apakah pasien bisa meminta yang dibutuhkan YA
 Apakah pasien berbicara dengan pemberi dukungan YA
  Apakah pasien bisa berkomunikasi dengan perawat atau
hanya menjawab pertanyaan? Pasien dapat berkomunikasi
dengan baik
(2) Bahasa Tubuh :
 Apakai pasien rileks atau tegang? Pasien merasa sedikit
tegang
 Bagimana tingkat kecemasannya? Pasien merasa cemas
 Bagimana reaksi pasien ketika disentuh oleh perawat atau
pemberi dukungan ? pasien merasa lebih tenang
 Apakah pasien menghindari kontak mata? Tidak
 Apakah pasien terlihat sangat lelah? Pasien tampak
kelelahan
(3) Kemampuan Memahami :
 Apakah ada masalah bahasa? Tidak
 Apakah dibutuhkan penjelasan berulang karena tingkat
kecemasannya mempengaruhi kemampuan utuk
memahami? Ya
 Dapatkah ia mengulangi lagi apa yang dijelaskan atau
menunjukkan pemahamannya dengan cara lain? Ya
(4) Tingkat Ketidaknyamanan :
 Seberapa jauh pasien menjelaskan pa yang ia rasakan ?
pasien mampu menjelaskan dengan terperinci
 Bagaimana psien bereaksi terhadap kontraksi? Pasien
tampak mengerang dan menyentuh perutnya
 Apaka ada tanda nonverbal bahwa pasien merasa sakit ?
tidak
 Apakah pasien meminta dilakukan tindakan untuk
mengurangi rasa nyaman ? tidak
c) Pengkajian Budaya dan Agama :
 Saat pasien merasakan mulas dan nyeri saat kontraksi pasien selalu
menyebut nama Allah .

b. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Kebutuhan Dasar

1) Pemeriksaan Fisik
a) Pengkajian Status Umum

Keadaan Umum : ( √ ) Baik ( ) Buruk

TTV : TD 120/80 mmHg ( √ ) Reguler / Irreguler
HR 80 x/menit ( √ ) Kuat / Lemah
RR 20 x/menit ( √ ) Reguler / Irreguler
T 37 0C

b) Pemeriksaan Per Sistem

(1) Sistem Respirasi

Pola Nafas : ( ) Bradipnea ( ) Takipnea ( ) Tezalis ( ) Apnea

( ) Biot ( ) Chynese Stokes ( ) Cusmaul (√ ) normal
Tipe : (√) ( ) Cuping Hidung ( ) Perut ( ) Dada
Pernapasan Diafragma
Retraksi : ( √ ) Tidak ( ) Intercestalis ( ) Suprasternal
Ada
Suara : ( √ ) Vesikuler ( )Bronkoverikuler ( ) Wheezing ( ) Ronchi
( ) Rales
Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ada ( ) Kering ( ) Berdahak
Ada
Warna :
Konsistensi :
Perkusi : (√) ( ) Hipersonor ( ) Kering ( ) Pekak
Sonor/Normal

(2) Sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi : ( ) Chest Pain ( ) Palpitasi (√ ) CRT < 2 detik
( ) Clubbing Finger ( ) JVP ( ) CRT > 2 detik
Edema : (√ ) Tidak Ada ( ) Ada, Lokasi :
Bunyi : (√ ) Tunggal / ( ) Gallop ( ) Murmur
Jantung Murni
 (3) Sistem Gastrointestinal
Mulut : Mukosa (√ ) Lembab ( ) Kering
Abdomen : ( ) Distensi (√ ) Tidak
Frekuensi Bising 10 X/Menit
Usus
Anus dan : ( ) Haemoroid (√ )Tidak
Rektum

(4) Sistem Integumen

Rambut : (√ ) Bersih ( ) Berminyak

Kuku : ( ) Panjang (√ ) Pendek
Turgor : (√ ) Elastis ( )Tidak Elastis
Mukosa : ( ) Kering ( √ ) Lembab
Luka : ( √ ) Tidak Ada ( ) Ada Lokasi Luka :
Kondisi Luka :
Cloasma : ( ) Tidak Ada ( √ ) Ada
Gravidaru
m
Linea : ( ) Alba ( √ ) Nigra

(5) Sistem Reproduksi

(1) Payudara

Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak Simetris ( ) Bengkak ( ) Mastitis

( ) Massa ( ) Kulit seperti kulit
Jeruk
Putting : ( √ ) Menonjol ( ) Masuk ( ) Datar ( ) Bersih
Areola : ( √ ) Hitam ( ) Cokelat
ASI : ( ) Ada (√ ) Tidak Ada

(2) Abdomen
  TFU : 33 CM
Palpasi Fundus : ( ) Lemah ( ) Sedang ( √ )
Kuat
 TBJ : 2,945 gram ( 31-12x155)
 Leopold I : pada fundus teraba bagian janin bulat
tidak melenting

 Leopold II : pada perut ibu sebelah kiri teraba bagian-

bagaian kecil dan pada bagian kanan perut ibu teraba bagian
memanjang

 Leopold III : bagian terendah teraba bagian yang

bulat, keras, dan melenting tidak bisa digerakkan 1/5

 Leopold IV : divergen

 Kontraksi uterus : 3x
Frekuensi : 10 menit
Durasi :40-50 detik
Intensitas : kuat
Tonus :-

 Vesika Urinaria : ( ) Penuh ( √ ) Kososg

(3) Pengkajian Denyut Jatung Janin

( √ ) 110-160 denyut/ menit
( ) Takikardia > 160 denyut/ menit
( ) Bradikardi < 110 denyut/menit

(4) Partograf (Terlampir)

 (obsecrvasi selanjutnya menggunakan partograp apabila
pasien sudah masuk pada Kala I Fase Aktif)

(5) Genetalia
Kebersihan : (√ ) Bersih ( ) Tidak
Perdarahan : (√ ) Tidak Ada ( ) Ada, Volume : cc
Vulva : ( ) Varises ( ) Fistel
( ) Edema (√ ) Luka Perineum
Periksa Dalam : Hasil :
 V/v: tidak ada kelainan
 Portio: tidak teraba
 Pembukaan: lengkap
 Ketuban: tidak teraba
 Penurunan Kepala: Hodge IV/ di dasar panggul
 Station: 0
 Molase: tidak teraba

(6) Sistem Muskuloskeletal

Pergerakan : ( √ ) Bebas ( ) Kaku

Nyeri : ( ) Tidak Ada (√ ) Ada,
Lokasi :
bagian
punggung
Fraktur : ( √) Tidak ( ) Ada,
Ada Lokasi :
Amputasi : (√ ) Tidak ( ) Ada,
Ada Lokasi :
Kaku : ( √ ) Tidak ( ) Ada,
Sendi Ada Lokasi :
Kelainan : ( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis
(√ ) tidak ada
Edema : ( ) Ada (√ ) Tidak Ada
 (7) Sistem Neurologi

Kesadaran : ( √ ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Koma

( ) Somnolen ( ) Sopor
Kejang : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor ( ) Midriasis
( √ ) Miosis
Reflek Trisep : ( 5 ) Kanan ( 5 ) Kiri
Reflek Bisep : ( 5 ) Kanan ( 5 ) Kiri
Reflek Patella : ( 5 ) Kanan ( 5 ) Kiri
Reflek Achiles : ( 5 ) Kanan ( 5 ) Kiri

2) Pengkajian Kebutuhan Dasar

a) Kebersihan Umum
Pasien selalui mengganti pakaian dalam 2 kali sehari, pasien
selalu membersihkan area perineum setelah BAB/BAK
menggunakan air
b) Nutrisi dan Cairan
1. Frekuensi makan 3 kali sehari
Jenis makanan buah dan sayur
2. Frekuensi cairan 1400 cc perhari
Jenis cairan air mineral dan susu
c) Eliminasi

BAK

Frekuensi : 6 kali sehari

Warna : kuning jernih
Bau : bau khas
Volume : 250cc
Nyeri : tidak ada nyeri
Keluhan : tidak ada keluhan
 BAB
Frekuensi : 2 kali sehari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada

d) Pergerakan Dan Posisi

Pasien melakukan jalan-jalan ringan untuk mempercepat
proses persalinan

3) Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

1) Pemeriksaan Penunjang

(1) Laboratorium

NO Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan
A Darah - - -
Golongan Darah - - -
Hematokrit - - -
Haeoglobin - - -
Leukosit - - -
Eritosit - - -
B Urinalisa - - -
Protein - - -
Keton - - -
Berat Jenis Urine - - -
C Pemerikasaan - - -
Cairan Ketuban

(2) USG
Hasil : tidakada

(3) EFM
Hasil : tidak ada

2) Terapi (Bila Ada)

 No Nama Obat Dosis Rute
-
-
-

2. Kala II Persalinan
a. Tanda-Tanda Vital :
NO PEMERIKSAAN HASIL
1 Tekanan Darah 110/70 MmHg
2 Nadi 80x/menit
3 Respirasi 20x/menit
4 Suhu 36ºc
5 Pembukaan Serviks Lengkap Pada Pukul : 12.00
6 DJJ 144x/menit

b. Kemajuan Pada Kala II Persalinan

NO Kriteria Fase Laten Fase Penurunan Fase Transisi
(Durasi rata- (Bervariasi) (Durasi rata-rata
rata 10-30 10-15 Menit)
menit)
1 Kontraksi ( √ ) ( ) Meningkat ( ) Sangat Kuat
Menghilang 2-2,5 menit 1-2 menit

2 Penurunan (√ ) nol ( )+2 sampai +4 ( )Kepala

Stasiun janin terlihat di
vagina
3 Bloody ( ) Tidak ( ) Meningkat ( √ )
Show ada berwana merah bersaamaan
gelap dengan lahirnya
kepala
4 Usaha ( ) Diam ( √ ) ( ) Sangat
Mengejan Peningkatan meningkat
5 Vokalisasi ( ) Diam ( ) Suara ( √ ) Suara
Mengeran mengeram dan
 membuang nafas
serta teriak
6 Perilaku ( ) Meras ( ) Mengubah ( √ )
Maternal lemas dan pola respirasi menunjukkan
ngantuk menahan napas 4-5 penurunan
menit 4-7 kali kemampuan
perkontraksi untuk
mendengarkan
hanya konsentrasi
untuk melahirkan

c. Pimpinan Mengedan : Dimulai pukul 12.00

d. Pemecahan Ketuban : ( √ ) Ya ( ) Tidak
e. Jumlah Air Ketuban : 600 CC
f. Warna Air ketuban : ( √ ) Jernih ( ) Hijau ( )
Mekonium
g. Perineum : ( ) Utuh ( √ ) Episiotomi Jenis Sebutkan :
derajat 2
h. Pemberian Oksitosin : Pukul :10.50 Dosis:1 ml unit/mnt
i. Pengkajian Janin :
1) Lahir Pukul : 13.00
2) Tali pusat : ( ) Lilitan ( √ ) Tidak ada
3) APGAR SCORE : 7-9

3. Pengkajian Kala III Persalinan

Waktu, mulai Pasenta lahir Lama Kala III : 15
jam : 13.00 jam : 13.20 menit
Plasenta tidak lahir > 30 menit

(√) Tidak
 Ya, tindakan : a.
 b.
Cara lahir (√)Spontan  Traksi terkendali  Manual
plasenta tali pusat
Panjang tali 50 cm
pusat :
Kondisi tali  Tidak lengkap /
( √) Lengkap /
pusat tidak utuh
utuh
Tindakan : a.
b.
Penatalaksaan : a. Pemberian Oksitosin 10 U/im
(√) Ya, waktu : 10 menit postpartum
 Tidak, alasan :
b. Pemberian Oksitosin ulang
(√)Ya, alasan :merangsang kontraksi
uterus
 Tidak
c. Masase fundus uterus
(√) Ya
 Tidak, alasan :
d. Laserasi perineum
 Tidak ada
(√) Ada, derajat (2)
Tindakan : ( ) Penjahitan
(√ ) Tidak dijahit,
alasan : -
Jumlah
perdarahan:
Masalah lain, sebutkan : tidak ada
Tindakan : -
Hasil :-
Kondisi psikososial : baik
Bayi Baru Lahir
Waktu kelahiran bayi : Tanggal/Bulan/Tahun : 11 juni 2020 Kondisi :
Jam : 13.00 (√)Lahir hidup
 Lahir
meninggal
 Lahir kembar
Jenis kelamin : ( ) Laki-laki
(√) Perempuan
BB : 3200 gr Lingkar : 34 cm
Kepala
PB : 51 cm Lingkar Dada : 37 cm
TTV Suhu : 36,5 TD : Glukosa darah : 55 mg/dL
0
C 80/50 mmHg
RR : HR :
37x/mnt 135x/mnt

Pemberian (√) Vit. K Oleh :

medikasi perawat
(√) Antibiotik Oleh
profilaksis :perawat

Penatalaksanaan (√)Nor  Mengeringkan  Merangsang taktil

mal  Menghangatkan  Membungkus bayi
 Menempatkan di sisi ibu
 Asfiksi Klasifiksi : Tindakan :
a
 Ringan  Mengeringkan
 Sedang  Menghangatkan
 Berat  Merangsang taktil
 Membungkus bayi
  Menempatkan di sisi ibu
 Membebaskan jalan nafas
 Lain-lain :
 Cacat Bawaan,
sebutkan :
 Hipotermi, a.
tindakan :
b.

c.

(√) Pemberian (√) Ya, Menit setelah bayi lahir

ASI waktu : setelah
bayi lahir
 Tidak, alasan
:
 Masalah lain, Sebutkan :

Tindakan :

Hasil :

4. Pengkajian Kala IV Persalinan

Jam Wakt Kontrans Kandung

TD Nadi TFU Perdarahan
Ke u i Uterus Kemih

1 110/80 84x/meni 1 jari

14.00 kuat penuh 150 ml
MmHg t sepusat

1 jari
110/70 84x/meni
14.15 dibawah Kuat Kosong 100 ml
MmHg t
pusat
 1 jari
110/80 84x/meni
14.30 dibawah Kuat Kosong 50 ml
MmHg t
pusat

1 jari
110/80 80x/meni
14.45 dibawah kuat kosong 50 ml
MmHg t
pusat

2 2 jari
110/80 80x/meni
15.15 dibawah Kuat kosong 50 ml
MmHg t
pusat

2 jari
120/80 80x/meni
15.45 dibawah kuat Kosong 50 ml
MmHg t
pusat
D. Analisa Data

Tabel
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS : pasien mengatakan mules mules Kehamilan 36-40 minggu Nyeri akut b.d kontraksi uterus
↓
DO :
Penurunan h.estrogen &
∙ kontrasi uterus kuat progesteron
↓
∙ pembukaan lengkap
Kontraksi pada uterus
∙TD 120/80 MmHg
↓
RR 20x/menit Kontraksi kuat dan cepat

Nadi 80x/menit ↓
Kepala janin masuk rongga panggul
Suhu 37ºC
↓
Pembukaan lengkap
↓
Tekanan meningkat pada otot dasar
panggul
 ↓
Reflek mengedan
↓
Kontraksi
↓
Merangsang saraf nyeri pudendus
melalui S2-S4
↓
Nyeri akut

DS : ibu mengatakan ada dorongan

Kontraksi pada uterus
untuk meneran/mengedan
↓
DO :
Penekanan pada vena inferior Keletihan b.d reflek mengedan
∙ kontraksi uterus melemah ↓

∙ Td pada kal II : 110/70 MmHg Penurunan aliran balik ke jantung

2 ↓
∙ meneran /mengedan
Curah jantung tekanan darah
∙ kekurangan energi menurun
 ↓
Energi berkurang
↓
Keletihan

DS : Pembukaan lengkap
↓
DO :
Tekanan meningkat pada otot dasar
∙ dilakukan penjaitan pada pereneum panggul Kerusakan integritas kulit b.d
derajat 2 ↓ kerusakan jaringan
Reflek mengedan
∙ terdapat striae gravidarum
↓
∙ hiperpigmentasi pada lines nigra
Kontraksi
3
↓
Pelebaran vulva & perineum
menonjol
↓ ( Nanda,2018 )

Episiotomi para primipara

 ↓
Kerusakan integritas kulit
(mochtar,2017)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tabel 3.5

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Paraf

1 2018-2020
Nyeri akut b.d kontraksi uterus

2 2018-2020
Keletihan b.d reflek mengedan

3 2018-2020
Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan jaringan
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tabel
Intervensi Keperawatan

Nyeri Akut b.d kontraksi uterus

Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang
digambarkan sebagai kerusakan ( International Association for the Study of Pain ) atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat,dengan
berakhirnya dapatdiantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan.
Domain 12 kenyamanan
Kelas 1 kenyamanan fisik

Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi 1. Dengan menganjurkan pada klien

keperawatan selama 1x24 jam 1. Dorong klien untuk mengambil bahwa dengan mengambil posisi yang
Rgn
diharapkan nyeri akut dapat teratasi posisi yang nyaman dengan nyaman dan memakain pakaian longgar
dengan nkriteria hasil : pakaian longgar akan mencegah rasa sakit
2. Tunjukkan dan praktikan 2. Untuk mempermudah klien mencontoh
Tingkat nyeri
teknik relaksasi pada klien teknik relaksasi yang dilakukan
indikator Awal Target 3. Untuk mengurangi rasa nyeri
Nyeri yang 3 4
3. Dorong pengulangan teknik berkepanjangan
dilaporkan
Panjangnya 3 4 relaksasi secara berkala
 episede nyeri Manajemen lingkungan : kenyamanan 4. Menurunkan stimulasi yang berlebihan
Frekuensi 4 5
4. Sediakan lingkungan yang dapat mengurangi kecemasan
nafas
aman dan bersih
5. Membatu klien rileks dan mengurangi
Keterangan :
5. Posisikan pasien untuk nyeri
1 : berat memfasilitasi kenyamanan

2 :cukup berat Perawatan postpartum

6. Pantau tanda-tanda vital
3 :sedang 6. Membantu dalan mengantisipasi dan

4 :ringan merencanakan intervensi selanjutnya

7. Untuk memberikan analgetik yang
5 :tidak ada 7. Berikan analgesik, sesuai
sesuai dengan ibu post partum agar
( moorhead, johnson, maas, kebutuhan
tidak terjadi efek yang tidak diinginkan
swanson,2016 )

( doengoes, 2012 )

( bulechek, buther,
dochterman, wagner, 2016 )

Keletihan b.d reflek mengedan

 Definisi : keletihan terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental pada tingkat yang lazim.

Domiain 4 aktivitas / istirahat

Kelas 3 keseimbangan energi

Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Tingkat kelelahan Manajemen Energi 1. Membantu dalan Rgn

1. Monitor / catat waktu dan merencanakanpemenuhan
Setelah dilakukan tindakan
lama istirahat pasien kebutuhan istirahat pasien
keperawatan selama 1x24 jam
2. Lakukan ROM aktif/pasif 2. Dapat meningkatkan kemampuan
diharapkan keletihan dapat teratasi
untuk menghiloangkan pasien untuk melakukan rentang
dengan nkriteria hasil :
ketegangan otot gerak aktif dan pasif
Indikator Awal Target Peningkatan latihan
Kelelahan 3 4
3. Dukung individu untuk 3. Meningkatkan harga diri dan
Nyeri otot 3 4
kelesuan 3 4 memulai latihan memberi semangat untuk berusaha
4. Libatkan keluarga/orang 4. Peran serta keluarga sangat penting

Keterangan : yang memberi perawatan dan membantu penyembuhan

dalam merencanakan dan
1 : berat meningkatkan latihan

2 :cukup berat 5. Monitor respon individu 5. Membatu dalam mengantisipasi /

terhadap program latihan merencanakan progam latihan
3 : sedang
Perawatan postpartum selanjutnya
4 : ringan 6. Berikan langkah-langkah 6. Untuk mengurangi /
untuk mengurangi menghilangkan thromboflebitis
5 : tidak ada
kemungkinan terjadinya
thrombosis vena dalam
( latihan kaki dan aplikasi
kompresi )
7. Dorong pergerakan 7. Aktifitas fisik membantu
dimulain sejak awal dan memperbaiki tonus otot
( moorhead, johnson, maas,
dilakukan secara rutin,
swanson,2016 )
bantu pasien bila diperlukan

( bulechek, buther, ( doengoes, 2012 )

dochterman, wagner, 2016 )
 Kerusakan intergritas kulit b.d kerusakan jaringan

Definisi : rentan mengalami kerusakan epidermis dan/ dermis, yang dapat mengganggu kesehatan

Domain 11 keamanan/perlindungan

Kelas 2 cedera fisik

Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Intergritas jaringan : kulit & Perawatan perineum Rgn

membran mukosa 1. Inspeksi kondisi insisi atau 1. Mengetahui keadaan dan kemajuan
robekan ( misalnya luka robekan pada pasien
Setelah dilakukan tindakan epiostomy, laserasi,
keperawatan selama 1x24 jam airkumsisi )
diharapkan kerusakan integritas 2. Bersihkan area perineum 2. Mencegah terjadinya infeksi pada
kulit dapat teratasi dengan nkriteria secara teratur perineum
hasil : 3. Berikan pembalut yang sesuai 3. Mempermudah dalam mengganti
Indikator Awal Target untuk menyerap cairan pembalut
Integritas kulit 3 4 4. Berikan obat-obatan yang 4. Dengan memberikan obat
Pigmentasi 3 4 diresepkan (misalnya anti sesuairesep yang di anjurkan akan
abnormal dewebakteri ,anti jamur ) mengurangi resiko efek samping
Lesi pada kulit 3 4 yang serius
5. Dokumentasikan cairan yang 5. Mempermudah mengevaluasi
keluar keadaan pasien
Keterangan :
Perawatan luka
1 : sangat terganggu 6. Anjurkan pasien atau anggota 6. Peran serta keluarga sangat
keluarga pada prosedur membatu untuk proses
perawatan luka penyembuhan secara mandiri
2 : banyak terganggu 7. Anjurkan pasien dan keluarga 7. Klien dan keluarga mengetahui dan
untuk mengenal tanda dan mengenal tanda infeksi
3 : cukup terganggu gejala infeksi
4 : sedikit terganggu

5 : tidak terganggu

( bulechek, buther, ( doengoes, 2012 )

dochterman, wagner, 2016 )

( moorhead, johnson, maas,

swanson,2016 )
 IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tabel
Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal/ja Implementasi Evaluasi Paraf

m
DX

Nyeri akut 11 juni 2020 1.Memberi tahu klien untuk melakukan S : pasien mengatakan mules berkurang, Rgn
b.d pengaturan posisi yang nyaman dan tidak terlalu terasa nyeri, pasien juga
12.00
kontraksi menyarankannya menggunakan pakaian longgar mengatakan dirinya nyaman dengan
uterus R/ pasien terlihat sedang berbaring dengan lingkungan yang bersih
nyaman
O: Rgn
2.Menunjukkan bagaimana teknik relaksasi pada
klien  kontrasi uterus kuat
R/ pasien terlihat paham dan mengikutinya  ∙TD 110/80 MmHg
3.Meminta pasien untuk melakukan kembali  RR 18x/menit
teknik relaksasi secara berkala Rgn
 Nadi 85x/menit
R/ pasien nampak bisa melakukan teknik  Suhu 36ºC
relaksasi dengan baik
4.Merapihkan tempat tidur serta barang barang Tingkat nyeri Rgn
yang ada di samping pasien untuk menjaga
Indikator Target Akhir
lingkungan yang aman dan bersih bagi pasien Nyeri yang 4 4
R/ pasien terlihat senang dengan keadaan dilaporkan
lingkungannya dan pasien mengataka bahwa Panjangnya 4 4
dirinya nyaman di tempat yang bersih episede nyeri
Frekuensi nafas 5 5
5.Membanttu pasien untuk mendapatkan posisi Rgn
A : nyeri akut teratasi
yang nyaman baginya
R/ pasien terlihat lebih rileks setelah P : intervensi dihentikan
posisinya diatur

Rgn
6.Memantau tanda-tanda vital pasien
 R/ kontrasi uterus kuat
 ∙TD 110/80 MmHg
 RR 18x/menit
 Nadi 85x/menit
 Suhu 36ºC

7.Memberikan analgesik tramadol untuk Rgn

mengurangi nyeri sesuai kebutuhan
 R/ Pasien mengatakan rasa nyeri yang
dialaminya mulai berkurang

No Tanggal/ja Implementasi Evaluasi Paraf

m
DX

Keletihan 11 Juni 2020 1. Memonitor /dan mencatat lamanya pasien S : Pasien mengatakan bahwa dirinya Rgn
b.d refleks istirahat sudah mampu melakukan mika miki
12.00
mengedan R/ Termonitor dengan baik dan duduk di tempat tidur
2. Mendukung pasien untuk memulai latihan Rgn
O:
ROM
R/pasien terlihat termotivasi untuk ∙ kontraksi uterus kuat
melakukan ROM
∙ Td 110/80 MmHg
3. Melakukan ROM aktif/pasif untuk
Rgn
menghilangkan ketegangan otot mika/miki ∙ pasien bisa melakukan aktifitas ringan
atau duduk ditempat tidur
Tingkat kelelahan
R/pasien mengatakandapat melakukan Mika
miki dengan baik serta sudah mulai bisa Indikator Target Akhir
Kelelahan 4 4
sedikit-sedikit duduk
Nyeri otot 4 4
Kelesuan 4 4
4. Melibatkan keluarga dan orang terdekat A : keletihan teratasi
untuk merencanakan dan meningkatkan
P : intervensi dihentikan Rgn
latihan ROM
R/ Pasien dan keluarga terlihat antusias
untuk membantu kesembuhan pasien
5. Memonitor respon pasien terhadap program
latihan ROM yang sudah dilakukan Rgn
R/ ROM dilakukan oleh pasien dengan baik
6. Melakukan kompres hangat dan
memposisikan tungkai lebih tinggi untuk Rgn
mengurangi kemungkinan terjadinya
thrombosis vena dalam
R/Tidak nampak adanya thromboflebitis
7. Mendorong pasien untuk melakukan
gerakan-gerakan sederhana seperti berjalan
kekamar mandi atau duduk dengan kaki Rgn

menjuntai di tempat tidur untuk gerakan

awal, bantu pasien bila diperlukan
R/ Tampak ada perubahan dan pasien mulai
bisa beraktifitas secara sederhana
No Tanggal/ja Implementasi Evaluasi Paraf
m
DX

Kerusaka 11 Juni 2020 1. Meninspeksi kondisi insisi atau robekan S : Pasien mengatakan bahwa dirinya Rgn
n padabagian perineum pasien merasa nyaman saat dilakukan
13.20
integritas R/ luka atau robekan terlihat baik tidak ada pembersihan perineum, dirinya juga
kulit b.d tanda gejaladari infeksi paham dan mengerti tentang
kerusakan 2. Membersihkan area perineum secara teratur penjelelasan tanda-tanda infeksi yang
Rgn
jaringan R/ area perineum bersih dan baik dan pasien disampaikan
tampak lebih nyaman
O:
3. Memberikan dan mengganti pembalut yang
Rgn
sesuai untuk menyerap cairan yang keluar  Keadaan luka tampak baik tidak
ada tanda gejala infeksi
dari vagina setiap 4 jam
 Keadaan perineun bersih
R/pasien tampak nyaman dan keadaan vagina
baik Indikator Awal Target
Integritas kulit 4 4
4. memberikan obat-obatan yang diresepkan Pigmentasi abnormal 4 4
Penyembuhan insisi 4 4
(misalnya anti bakteri ,anti jamur ) Lesi pada kulit 4 4 Rgn
R/ Pasien tampak terlihat baik, tidak ada A : kerusakan integritas kulit
reaksi yang membahayakan
P : intervensi dihentikan

5. Mendokumentasikan cairan yang keluar

 R/ Terlihat cairan yang keluar adalah lokhea Rgn
rubra

6. Menganjurkan pasien atau anggota keluarga

untuk mengetahui prosedur perawatan luka
Rgn
R/ keluarga dan pasien antusias agar bisa
melakukan perawatan luka secara mandiri

7. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk

mengenal tanda dan gejala infeksi pada luka
R/ pasien paham dan mengerti bagaimana
Rgn
tanda gejala jika terjadinya infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G., Butcher, H., Docterman, J., & Wagner , C. (2016). Nursing Interventions

Classification (NIC). Oxford:Elsevier.

Moorhead., S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (Eds).(2016). Nursing Outcomes

Classification (NOC). Indonesia: Elseveir

Nanda International. (2018). Diagnosa keperawatan: definisi danklasifikasi 2018-2020.

Jakarta: EGC

Doengoes, M. E.(2000). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Pasien. Alih bahasa: I Made K.,Nimade S.Jakarta:EGC